主動脈夾層外科手術(shù)治療的體外循環(huán)管理

周曼玲 汪源 萬麗麗 李軍 魏翔 潘友民

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科 湖北武漢 430030

主動脈夾層外科手術(shù)治療的體外循環(huán)管理

周曼玲 汪源 萬麗麗 李軍 魏翔 潘友民

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心胸外科 湖北武漢 430030

目的:探討主動脈夾層患者的體外循環(huán)管理經(jīng)驗，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。方法:回顧分析我院胸心外科2013年1月至2014年6月收治的113例主動脈夾層患者體外循環(huán)方法，未涉及主動脈弓部的手術(shù)采用中低溫體外循環(huán)方法;涉及弓部的手術(shù)采用深低溫停循環(huán)+右腋動脈插管順行腦灌注方法。結(jié)果:3例死于術(shù)后頑固性出血，2例術(shù)后心跳復(fù)蘇時出現(xiàn)頑固性心律失常，經(jīng)搶救無效后死亡，7例患者術(shù)后有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，2例患者合并急性腎功能衰竭，4例患者因術(shù)后呼吸功能衰竭，其余患者均早期(術(shù)后3～10天內(nèi))拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)良好，順利出院。結(jié)論:主動脈夾層常需要外科手術(shù)治療，術(shù)前明確診斷并選擇適當(dāng)?shù)捏w外循環(huán)方式，體外循環(huán)中維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，重視器官保護(hù)，是手術(shù)成功的重要保證。

主動脈夾層，急診手術(shù)，體外循環(huán)

主動脈夾層是一種極為嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病，起病急、病情兇險、死亡率高［1］，患者常合并高血壓、糖尿病及其它臟器功能的損害，手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。主動脈夾層的體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)管理與常規(guī)CPB相比，要求更高?，F(xiàn)對我院胸心外科2013年1月至2014年6月收治的113例主動脈夾層患者的CPB管理方法進(jìn)行分析，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組113例，其中男性96例，女性17例，年齡30～67歲。均為Stanford A型夾層，手術(shù)在發(fā)病后8h－5天內(nèi)進(jìn)行。6例馬凡氏綜合征，102例有高血壓病史，8例合并糖尿病，4例右下肢缺血，2例合并高脂血癥，1例腎功能不全。術(shù)前均以降血壓，控制心率治療。

1.2 手術(shù)及麻醉方法:采用靜吸復(fù)合全身麻醉，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓和上下肢有創(chuàng)血壓，以利于觀察術(shù)前術(shù)后上下肢壓差。根據(jù)主動脈夾層內(nèi)膜破口的位置、血管的直徑、主動脈瓣的返流情況以及夾層累及的部位，選擇不同的手術(shù)方式。本組患者中單純Bentall術(shù)5例，單純升主動脈人工血管置換術(shù)2例，Bentall+半弓人工血管置換術(shù)2例，升主動脈+半弓人工血管置換術(shù)3例，Bentall+全弓置換+主動脈腔內(nèi)支架象鼻術(shù)45例，升主動脈置換+全弓置換+主動脈腔內(nèi)支架象鼻術(shù)56例。同期進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)7例、二尖瓣置換術(shù)3例。

1.3 體外循環(huán)方法:體外循環(huán)裝置采用Stockert II型人工心肺機(jī)，Medtronic Trillium Affinity NT，Medos Hili TE7000型膜式氧合器，非搏動灌注，流量約2.4～2.8 L/min/m2，灌注壓力維持在65～80mmHg。CPB預(yù)充液常規(guī)采用血定安、白蛋白、碳酸氫鈉、硫酸鎂、肝素等，晶膠比0.6:1。預(yù)充液中加入氨甲環(huán)酸1g(總量3g，麻醉誘導(dǎo)后1g，預(yù)充液中1g，停機(jī)后1g)。

1.3.1 中度低溫體外循環(huán):采用右腋動脈或股動脈插管，右房二級階梯靜脈引流管插管，右上肺靜脈置左心引流管建立CPB。鼻咽溫降至28～30℃，阻斷主動脈，灌注含血心肌停搏液。維持平均動脈壓在65～80mmHg，HCT 25%左右，血?dú)夤芾聿捎忙练€(wěn)態(tài)，維持酸堿平衡，待機(jī)體復(fù)溫至30～31℃，恢復(fù)心肌灌注。

1.3.2 深低溫停循環(huán)+選擇性腦灌注:CPB使用單泵雙管法，以備右腋動脈+帶分支人工血管同時灌注。經(jīng)右腋動脈插入灌注管，右房插二階梯靜脈引流管，右上肺靜脈插左心引流管，建立CPB，鼻咽溫降至28～30℃，阻斷升主動脈，切開升主動脈從左右冠狀動脈開口直接灌注含血心肌停搏液。降溫時宜慢，降溫時間大于40～50min，降溫速率0.5～1℃/ min，取頭低位，頭置冰帽，給予甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg。當(dāng)鼻咽溫降至20～22℃，直腸溫22～25℃時，減低流量至5ml/kg/min，全身停循環(huán)，經(jīng)右腋動脈進(jìn)行單側(cè)順行腦灌注。先吻合4分支人工血管主干遠(yuǎn)端與胸降主動脈，通過灌注分支插入動脈灌注管，恢復(fù)胸降主動脈灌注，提高體外循環(huán)流量至全流量。再依次完成弓部各血管與人工血管各分支的吻合。體外循環(huán)中血?dú)夤芾聿捎忙练€(wěn)態(tài)，深低溫時采用pH穩(wěn)態(tài)，HCT保持在20%左右。復(fù)溫前應(yīng)冷灌注10～20min，待混合靜脈血氧飽和度上升至80%～90%再復(fù)溫，并予甲基強(qiáng)的松龍15mg/kg。在完成左頸總動脈吻合后以23℃水溫復(fù)溫，溫度上升≤0.5℃/min，控制水溫與鼻咽溫差＜3℃，鼻咽溫與直腸溫差＜5℃。復(fù)溫過程給予小劑量的硝酸甘油。鼻咽溫28℃時，恢復(fù)心肌灌注。鼻咽溫35℃后水溫恒定，待鼻咽－直腸溫差＜2℃時再提高水溫至38℃。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)酸堿平衡和電解質(zhì)濃度，進(jìn)行超濾，使HCT≥27%，予甘露醇，速尿減輕腦水腫、利尿。待鼻咽溫36.5℃，直腸溫36.0℃，血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)滿意，血流動力學(xué)穩(wěn)定可逐步脫離CPB。

2 結(jié)果

本組患者中低溫體外循環(huán)12例，平均轉(zhuǎn)機(jī)時間(116.32±27.32) min，主動脈阻斷時間(59.17±15.38)min，深低溫停循環(huán)101例，平均轉(zhuǎn)機(jī)時間(213.23±30.56)min，主動脈阻斷時間(89.15±21.65)min，選擇性腦灌注時間(26.25±12.36)min。3例患者心跳復(fù)蘇時出現(xiàn)頑固性吻合口出血死亡，2例頑固性心律失常(室顫)，經(jīng)搶救無效后死亡，7例患者術(shù)后有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，2例患者合并急性腎功能衰竭，4例患者因術(shù)后呼吸功能衰竭，其余患者均早期(術(shù)后3～10天內(nèi))拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)良好，順利出院。

3 討論

主動脈夾層起病急，發(fā)展迅速，保守治療病死率高，一經(jīng)確診，需盡早手術(shù)治療。StanfordⅠ型的外科手術(shù)治療需在CPB下進(jìn)行，與常規(guī)CPB相比，夾層動脈瘤的CPB要求更高，因每個患者個體情況、病變范圍及受累區(qū)域有很大的不同，因此CPB方法應(yīng)根據(jù)外科入路和方法的不同而選擇，并注意保護(hù)重要臟器的功能。有少數(shù)患者夾層可撕裂至髂動脈甚至股動脈或者撕裂至頭臂干、右鎖骨下動脈，因此插管時有插入假腔可能，開機(jī)前順行灌注少量液體，若動脈壓升高不明顯而泵后壓力迅速升高需警惕插管進(jìn)入假腔可能，應(yīng)及時與主刀醫(yī)生溝通。

病變未侵犯主動脈弓的循環(huán)穩(wěn)定者，在常規(guī)中低溫CPB下的擇期手術(shù)具有良好的手術(shù)安全性，深低溫與中低溫CPB相比，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟方面的并發(fā)癥明顯增多，因此深低溫CPB中器官保護(hù)非常重要［2］。本組有7例患者術(shù)后有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，均行深低溫停循環(huán)CPB。深低溫停循環(huán)時間越長腦損害越大，文獻(xiàn)報道［1，2］停循環(huán)90min以上可引起永久性腦損害，選擇性順行性腦灌注(selective antegrade cerebral perfusion，SACP)是目前公認(rèn)較好的腦保護(hù)方法［3－5］。Salazar等［3］研究發(fā)現(xiàn)SACP 5～10ml/kg/min對于腦的氧供與普通心臟外科手術(shù)的安全性是相同的，甲基強(qiáng)的松龍有很強(qiáng)的抗炎、抗過敏及免疫抑制活性，能維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，減輕炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫。本組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)脊髓缺血性損傷和截癱。

術(shù)前因冠脈缺血及急性瓣膜關(guān)閉不全致左心功能嚴(yán)重受損的病例，低心排和心律失常發(fā)生率高，有3例患者入院時已循環(huán)不穩(wěn)定，急診行Bentall術(shù)，2例術(shù)后心跳復(fù)蘇時出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常并心跳停止，經(jīng)搶救無效后死亡。我們在心臟恢復(fù)血流前使用低鉀溫血心臟停搏液進(jìn)行控制性灌注有助于心臟復(fù)蘇。本組深低溫患者復(fù)灌后出現(xiàn)室顫的，經(jīng)調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境，電除顫和輔助使用利多卡因、胺碘酮、腎上腺素等均恢復(fù)正常心跳。

深低溫停循環(huán)對腎功能的影響較大，本組中低溫患者CPB中尿量為300～900ml，深低溫停循環(huán)患者CPB中尿量100～400ml，在停循環(huán)期間均無尿液引出，直到恢復(fù)全身灌注后60min、體溫升至30℃以上并給予大劑量利尿劑方逐漸引出尿液，腎小球濾過率與有效腎血漿流量隨體溫下降而降低，在降溫期間，心排量下降，全身血管阻力升高，腎血流量減少，這可能是低溫期間腎功能受損的原因之一，所以降溫和復(fù)溫階段必須進(jìn)行高流量灌注，以保持足夠的腎血流量。

出血、凝血機(jī)制異常是主動脈夾層手術(shù)的較常見并發(fā)癥，與長時間的CPB和吻合口組織水腫有關(guān)。我們選擇膜式氧合器和在預(yù)充液中加入氨甲環(huán)酸進(jìn)行血液麻醉可以減輕血液破壞，減少術(shù)后滲血量。

溫度管理在深低溫CPB中非常重要［2－5］。深低溫停循環(huán)中降溫和復(fù)溫不均勻?qū)е碌哪X血流和代謝不匹配，有可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。降溫速率保持在0.5～1.0℃/min，最近研究認(rèn)為當(dāng)鼻咽溫降至(19.8±1.5)℃，直腸溫(23.4±2.5)℃，可以縮短CPB降溫及復(fù)溫時間，大大減少CPB時間，相應(yīng)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［6］。采用冷復(fù)灌技術(shù)有利于償還氧債，減輕缺血再灌注損傷［7］。研究發(fā)現(xiàn)［3－5］，在復(fù)溫期間水溫與鼻咽溫溫差為3℃、5℃、7℃相比較，溫差小的術(shù)后心功能恢復(fù)滿意，血乳酸水平最低，術(shù)后體溫降低最小。復(fù)溫過程給予硝酸甘油可以改善末梢組織灌注，減少鼻咽溫－直腸溫差，利于提高復(fù)溫速度。停機(jī)后要注意保溫，因為低溫影響凝血機(jī)制，導(dǎo)致術(shù)后滲血增多。

體外循環(huán)中不同的血?dú)夤芾矸椒▽δX功能的影響不同，越來越多的研究表明，在淺、中度低溫(＞28℃)CPB中宜采用α穩(wěn)態(tài)，而在深低溫停循環(huán)(＜28℃)期間應(yīng)采用pH穩(wěn)態(tài)法［5－7］，深低溫時采用pH穩(wěn)態(tài)，降溫時可增加腦血流，使腦組織均勻降溫，減少區(qū)域腦組織的代謝和血流不匹配，而復(fù)溫時可使腦內(nèi)高能磷酸鹽和pH值快速恢復(fù)，腦細(xì)胞中水含量減少，同時在深低溫時采用pH穩(wěn)態(tài)可部分克服低溫導(dǎo)致的氧離曲線嚴(yán)重左移，使細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素aa3增加。另外，pH穩(wěn)態(tài)導(dǎo)致的腦細(xì)胞輕度酸中毒可抑制谷氨酸鹽受體的活性，減少腦神興奮毒性。深低溫停循環(huán)時，由于氧離曲線嚴(yán)重左移，頸靜脈竇靜脈血氧飽和度及SVO2升高(15℃時可達(dá)98%)不一定代表足夠的腦組織氧供，可能反映低溫下血紅蛋白對氧的親和力增高，此時組織更難獲得氧。腦組織主要用溶解氧，而非血紅蛋白攜氧，這樣易造成腦灌注不足。本組患者均使用血液超濾器，可有效濾出體內(nèi)多余水分，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，提高血細(xì)胞比容，減輕全身炎癥反應(yīng)。

綜上所述，病變未侵犯主動脈弓的主動脈夾層，循環(huán)穩(wěn)定者，在常規(guī)中低溫CPB下的擇期手術(shù)具有良好的安全性。若患者出現(xiàn)心包積液、心肌缺血或急性左心衰時，行急診手術(shù)則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高。病變侵及弓部時，需采用深低溫停循環(huán)技術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥明顯增多，低溫及長時間CPB是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多的原因。采用選擇性順行腦灌注，平衡復(fù)溫技術(shù)，pH穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾?，血液超濾器，以及合理應(yīng)用保護(hù)性藥物等綜合措施，可以減少重要臟器的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。

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Themanagement of cardiopulmonary bypass process in emergency operation of aortic dissection

Zhou Manling，Wang Yuan，Wan Lili，Li Jun，Wei Xiang，Pan Youmin Department of Cardiothoracic Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective:To summarize the experience of cardiopulmonary bypass(CPB)process in emergency surgery of aortic dissection，for reducing the occurrence of postoperative complications.Methods:A retrospective analysis of113 patients with emergency surgery of aortic dissection between January 2013 and June 2014 was performed.Low－temperature CPBmethodswere used in those not involving the aortic arch while deep hypothermic circulatory arrest(DHCA)and right axillary artery intubation and selective antegrade cerebral perfusion(SACP)used in involving the aortic.Results:3 patients died of postoperative intractable hemorrhage，2 cases occurred and died of postoperative refractory arrhythmias，7 patients occurred postoperative symptoms of nervous system，2 patients had acute renal failure，4 patientswith postoperative respiratory function failure，the other rest patients recovered wellwith early(3～10 days)removalsof the endotracheal tube，and discharged from hospital smoothly.Conclusion:Acute aortic dissection is often needed emergency surgery，preoperative diagnosis and selects the appropriate way of CPB，maintain a stable internal environment in CPB，and caring the importantorgans protection are the guarantee of successful operation.

Aortic dissection;emergency operation;cardiopulmonary bypass

R619

B

1009－6019(2014)10－0025－02