消化道大出血的DSA檢查及介入治療

蘇國強(qiáng)，馬建華，盧立軍

消化道大出血的DSA檢查及介入治療

蘇國強(qiáng)，馬建華，盧立軍

目的：探討消化道大出血經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈造影及介入治療的臨床價(jià)值。方法：對(duì)21例消化道大出血患者采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈進(jìn)行選擇性動(dòng)脈造影，明確出血部位后行動(dòng)脈栓塞治療，栓塞劑為明膠海綿顆粒和彈簧圈，1例患者行腸系膜下動(dòng)脈造影后灌注立止血。結(jié)果：21例患者中，16例造影發(fā)現(xiàn)出血部位，經(jīng)介入治療出血停止，其中2例介入治療后1周內(nèi)發(fā)生再出血。結(jié)論：DSA在消化道出血中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，動(dòng)脈栓塞或立止血灌注治療消化道大出血方法簡單、療效確切。

消化道大出血；血管造影；介入；栓塞

0 引言

急性消化道大出血是常見的急腹癥之一，患者出血量大、病情重，因此，對(duì)于出血原因和出血部位的判斷很困難，緊急手術(shù)的死亡率近10%[1]。對(duì)于不能手術(shù)治療的晚期腫瘤患者或不能耐受手術(shù)的年老體弱者以及臨床不能明確出血部位和出血原因的患者，DSA檢查可正確估計(jì)出血部位及原因，并根據(jù)對(duì)比劑的溢出部位進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療，達(dá)到快速止血的效果，具有創(chuàng)傷小、效果明顯的特點(diǎn)，是危急情況下的有效方法。我院自2006年至今共有21例消化道出血患者因內(nèi)科保守治療無效等各種原因不能進(jìn)行外科手術(shù)，而選擇DSA檢查及介入治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

共21例患者，男17例，女4例，年齡為45～76歲，平均年齡為52.6歲，其中大量血便12例，嘔血5例，嘔血伴便血4例，失血性休克9例，其中3例舒張壓在50 mmHg（1 mmHg=133.322 Pa）以下。所有患者均經(jīng)內(nèi)科非手術(shù)治療不能控制出血，2例胃鏡下止血失敗。

1.2 方法

造影前5 min肌注山瑯莨堿10～20 mg，以減少腸蠕動(dòng)而造成的運(yùn)動(dòng)偽影。采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，根據(jù)病因首先有目的地選擇可能出血的血管造影，造影血管主要為腹腔動(dòng)脈和腸系膜上、下動(dòng)脈造影，然后根據(jù)情況再行超選擇性血管造影檢查，以明確動(dòng)脈出血部位及病灶性質(zhì)。使用的設(shè)備為GE公司的LCV+數(shù)字減影血管造影機(jī)，導(dǎo)管為COOK公司生產(chǎn)的5F導(dǎo)管和微導(dǎo)管，對(duì)比劑采用碘氟醇或碘海醇（碘濃度為370或320 mgI/mL）。采用6幀/s攝像減影，注射流率為3～6 mL/s，總量為9～18 mL/次。明確出血部位后，10例行明膠海綿加彈簧圈栓塞，3例行單純彈簧圈栓塞，2例行單純明膠海綿栓塞，1例行腸系膜下動(dòng)脈造影后灌注立止血并留置導(dǎo)管。

2 結(jié)果

血管造影顯示，21例患者中，胃十二指腸動(dòng)脈出血10例（如圖1所示），胃左動(dòng)脈出血2例，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈出血1例，腸系膜上動(dòng)脈出血2例（如圖2

所示），腸系膜下動(dòng)脈出血1例，5例未發(fā)現(xiàn)出血部位。2例患者在介入治療后2周內(nèi)發(fā)生再出血，其余14例止血效果良好。介入治療病例的出血原因、出血?jiǎng)用}、治療方法及栓塞材料見表1。

圖1 胃十二指腸動(dòng)脈造影

圖2 腸系膜上動(dòng)脈造影

表1 介入治療病例圖表

3 討論

消化道大出血是指成人一次失血1 000 mL以上或占總循環(huán)血量的20%以上[2]?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈、手足發(fā)涼、出冷汗、視力模糊、暈厥等低血壓癥狀和體征，診治不及時(shí)可危及生命。消化道大出血常用的檢查方法為胃鏡、腸鏡檢查。對(duì)于動(dòng)脈性出血，內(nèi)科的止血效果往往不甚滿意，而外科手術(shù)治療由于術(shù)前的出血部位難以確定，手術(shù)創(chuàng)傷大或患者的一般情況差都會(huì)存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。血管造影檢查能夠較好地發(fā)現(xiàn)出血部位，并能迅速進(jìn)行介入治療，達(dá)到快速止血的目的，越來越受臨床科醫(yī)生及患者的歡迎。由于受造影的時(shí)機(jī)、操作技術(shù)和出血速度等多種因素的影響，血管造影發(fā)現(xiàn)消化道出血的陽性率約為60%[3]。消化道血管造影檢查主要用于動(dòng)脈性出血，當(dāng)出血速度超過0.5 mL/min時(shí)可被血管造影發(fā)現(xiàn)[4-5]，如果出血后推遲6 h以上造影，則可導(dǎo)致28%的病例難以找到出血部位[6]。另外，腸道蠕動(dòng)、腸內(nèi)積氣、患者屏氣困難、縮血管藥物的使用等都將影響出血的診斷。本組病例血管造影出血的陽性率為76.2%，較統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)高，主要與下列因素有關(guān)：患者出血量大，且多數(shù)伴有出血性休克；造影時(shí)患者有活動(dòng)性出血；造影前積極進(jìn)行輸血補(bǔ)液等措施補(bǔ)充血容量，并肌注山瑯莨堿10～20 mg，以減少腸蠕動(dòng)造成的運(yùn)動(dòng)偽影；對(duì)可疑血管進(jìn)行超選擇插管造影[7]。有報(bào)道稱，通過藥物激發(fā)試驗(yàn)可提高出血的顯示率[8]。

本組16例患者發(fā)現(xiàn)消化道出血，其中15例進(jìn)行動(dòng)脈栓塞治療。栓塞治療應(yīng)盡可能超選擇插管，避免發(fā)生腸壞死。應(yīng)用明膠海綿加彈簧圈栓塞可減少栓塞后短期內(nèi)因側(cè)支循環(huán)形成造成的再出血，單純明膠海綿栓塞由于栓塞劑的吸收可造成再出血，而單純彈簧圈栓塞由于側(cè)支循環(huán)建立亦可發(fā)生再出血。本組再出血的發(fā)生率為12.5%，較統(tǒng)計(jì)資料低[9]，主要原因是栓塞前出血的血管明確，栓塞時(shí)盡可能超選擇插管，栓塞劑多選用2種聯(lián)合使用，栓塞后應(yīng)用立止血等藥物，有利于血栓形成。

在栓塞材料的選擇方面，應(yīng)選用的原則是：（1）考慮到腫瘤患者最終需要外科切除的因素，用明膠海綿栓塞更安全、經(jīng)濟(jì)。若為給急癥手術(shù)切除定位，可使用帶纖毛彈簧圈[10]。（2）對(duì)血管畸形的患者以PVA顆粒為佳，它可以使較為復(fù)雜的畸形血管網(wǎng)閉塞，是永久栓塞劑，能避免再次手術(shù)。關(guān)于PVA顆粒的大小，盡管Guv等的結(jié)果顯示100～590 μm的PVA顆粒栓塞下消化道栓塞治療是安全的[11]，但也有報(bào)道栓塞劑顆粒的直徑應(yīng)在500 μm以上[12]，但在實(shí)際使用中還是宜大不宜小[13]。（3）對(duì)其他原因或性質(zhì)難以確定的消化道出血主張使用立止血、明膠海綿[14]。

在栓塞操作方面應(yīng)注意：（1）小腸和大腸除脾曲和直腸外，僅有一條供血?jiǎng)用}，側(cè)支吻合不豐富，栓塞后常造成缺血引起疼痛甚至腸壞死。（2）腸系膜動(dòng)脈的栓塞應(yīng)謹(jǐn)慎，以防止弓狀吻合支以下的直動(dòng)脈過度栓塞，并盡量超選擇性插管[3]。

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（????）（????）

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（收稿：2013-02-12 修回：2013-06-12）

DSA Examination and Interventional Treatment of Gastrointestinal Massive Hemorrhage

SU Guo-qiang,MA Jian-hua,LU Li-jun
(Department of Radiology,the 401st Hospital of the PLA,Qingdao 266071,Shangdong Province,China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of DSA for digestive tract massive hemorrhage.MethodsTotally 21 cases of acute gastrointestinal tract massive hemorrhage were included.All the cases adopted selective angiograph with Seldinger technique through femoral artery and then underwent arterial embolization with gelfoam and coils.One patient was treated with infusion of reptilase after superior mesenteric artery angiography.ResultsBleeding sites were found in 16 of the 21 patients，and the bleeding was stopped after interventional therapy.There were 2 cases rebleeding within one week after interventional therapy.ConclusionDSA is of great value for the diagnosis and treatment of the acute massive gastrointestinal hemorrhage.Artery embolization or perfusion of reptilase is simple and effective for the treatment of the acute massive gastrointestinal hemorrhage.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（1）：83-84，97]

gastrointestinal massive hemorrhage;angiography;intervention;embolization

R318；R445

A

1003-8868（2014）01-0083-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.01.083

青島市公共領(lǐng)域科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目

蘇國強(qiáng)（1965—），男，副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷及介入治療方面的研究工作，E-mail：sgq.401@163.com。

266071山東青島，解放軍401醫(yī)院放射科（蘇國強(qiáng)，馬建華，盧立軍）