改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲的效果

韋善文

廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西河池547000

改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲的效果

韋善文

廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西河池547000

目的探討改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)在治療鼻中隔偏曲的效果。方法回顧分析2011年1月～2013年6月廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科收治的行改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)的中隔偏曲患者63例（改良組）及2009年1月～2011年12月我院行鼻中隔黏膜下切除術(shù)的鼻中隔偏曲患者63例（對照組）的臨床資料。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、鼻中隔黏膜損傷情況及治療效果等。結(jié)果改良組治愈率（74.60%）、有效率（95.24%）均高于對照組（47.62%、84.13%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；改良組患者手術(shù)時間[（58.0±7.8）min]、術(shù)中出血量[（50.0±6.7）mL]、術(shù)后疼痛（7.94%）、鼻中隔黏膜損傷（11.11%）情況明顯優(yōu)于對照組[（70.0±7.7）min、（61.0±8.2）mL、20.63%、26.98%]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。結(jié)論改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)，切口張力低、術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少、治療效果佳，是一種可以選擇的手術(shù)方案。

改良切口；兩線減張；鼻中隔偏曲；鼻中隔成形術(shù)

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-頭頸外科一種常見病，其發(fā)病率為16%～79%[1]，主要癥狀為鼻塞、頭痛、鼻出血等。發(fā)病原因主要有外傷、鼻部發(fā)育異常、骨與軟骨發(fā)育之間發(fā)育不均衡、骨與骨之間的生長不均衡[2]，從而導(dǎo)致鼻中隔畸形或偏曲，引起鼻功能障礙。目前主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方式一般選擇鼻中隔黏膜下切除術(shù)。2011年1月～2013年6月廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)治療鼻中隔偏曲63例，治療效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年6月我院耳鼻喉科收治行改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)鼻中隔偏曲患者63例為改良組，其中男39例，女24例；年齡17～56歲，平均（45.2±1.6）；病程1～8年；“C”型偏曲者20例，“S”型偏曲16例，嵴突或棘突偏曲16例，復(fù)合偏曲11例；按偏曲部位劃分，高位偏曲10例，前位偏曲21例，后位偏曲16例，形態(tài)各異的鼻嵴或棘偏曲16例。選取2009年1月～2011年12月于我院行鼻中隔黏膜下切除手術(shù)的鼻中隔偏曲患者63例為對照組，其中男36例，女27例；年齡16～58歲，平均（44.5±2.1）歲；病程6個月～10年；“C”型偏曲者16例，“S”型偏曲17例，嵴突或棘突偏曲16例，復(fù)合偏曲14例；按偏曲部位劃分，高位偏曲9例，前位偏曲21例，后位偏曲16例，形態(tài)各異的鼻嵴或棘偏曲17例。兩組患者年齡、性別、病程及偏曲的凸面部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)過鼻竇CT、鼻內(nèi)窺鏡檢查確診，并有鼻塞、頭痛、出血等不同程度的癥狀。有手術(shù)指征，無心肺功能不全等手術(shù)禁忌證，將有明顯鼻竇炎及過敏性鼻炎者排除本組研究之外。

1.2 手術(shù)方法

改良組：應(yīng)用德國Wolf鼻內(nèi)窺鏡、鼻中隔手術(shù)器械及攝像系統(tǒng)完成手術(shù)。手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進行，根據(jù)患者病變程度、身體情況及心理狀態(tài)等綜合評定，或隨患者的意愿及要求決定麻醉方式。用1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片作兩側(cè)鼻中隔鼻甲黏膜表面麻醉，1%利多卡因+0.1%腎上腺素行鼻前庭皮膚黏膜交界處浸潤麻醉。單純性鼻中隔偏曲患者采用局麻+強化麻醉；合并有鼻竇炎、鼻息肉者采用插管全身麻醉，所有患者均在鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)。手術(shù)切口選擇在左側(cè)鼻中隔。改良組患者手術(shù)切口按照李杰恩等[3]介紹的改良切口，即在鼻小柱后方鼻中隔軟骨尾端前緣，上自鼻中隔尾端頂部，沿軟骨前緣向下延至鼻底，沿此線切開皮膚黏膜，暴露軟骨，剝離子在緊貼軟骨表面剝離，上至鼻頂，下至弄底，往后剝離至篩骨垂直板，在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下黏膜刀在篩骨垂直板前緣2～3mm自上而下切開軟骨，咬除篩骨垂直板前緣的軟骨使之形成2～3 mm的骨縫，沿骨縫分離對側(cè)篩骨垂直板的黏膜，剝離子斷開鼻中隔軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接處，使鼻中隔軟骨后、下方完全游離，根據(jù)偏曲部位不同，對偏曲的骨質(zhì)、嵴突或棘突進行鑿除或切除。軟骨偏曲的部分在表面作“井”字切開重新塑形，使鼻中隔居中。檢查嗅裂、中鼻道、總鼻道通暢。偏曲部位矯正滿意，復(fù)位黏膜，縫合切口兩針，如切口處皮膚邊緣整齊、對位良好，也可不縫針。選用膨脹海綿進行雙鼻腔填塞。鼻腔填塞不宜過多，以防止因血液循環(huán)障礙引起黏膜瓣的缺血壞死[4-5]。

對照組患者按傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)，采用killian切口，在鼻中隔皮膚與黏膜交界處行“L”切口，切開皮膚黏膜達軟骨表面后往上、下剝離，往后分離到篩骨垂直板后在四方軟骨尾端緣前切開軟骨，分離對側(cè)軟骨黏膜，到篩骨垂直板后，旋轉(zhuǎn)刀切除四方軟骨，咬除偏向的骨質(zhì)及軟骨，黏膜復(fù)位，縫合切口，如切口處皮膚邊緣整齊、對位良好，也可不縫針。雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿固定。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后常規(guī)抗炎治療，預(yù)防感染，必要時給予止血及鎮(zhèn)痛等對癥處理，填塞物抽出前以流質(zhì)或軟食為宜。根據(jù)堵塞物的性質(zhì)和患者病情情況，通常在術(shù)后48～72 h取出鼻腔填塞物，隔日換藥，行鼻腔沖洗，5～7 d拆線，期間可使用含皮質(zhì)類固醇的鼻噴劑，以減輕鼻腔黏膜的腫脹。術(shù)后隨訪半年，比較兩組患者手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間：從切開鼻中隔皮膚黏膜開始至復(fù)位黏膜、縫合切口及雙側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿壓迫的各種操作完成為止。②出血量：手術(shù)過程中的出血量，用吸引器留存，以統(tǒng)計出血量；③術(shù)后疼痛：疼痛評估采用口述疼痛評分法（VRS）：0分（無痛）：無疼痛；1分（輕度疼痛）：疼痛可忍受，正常生活不受影響，睡眠基本不受干擾；2分（中度疼痛）：中度持續(xù)疼痛，睡眠可適當(dāng)受干擾，需要使用鎮(zhèn)痛藥；3分（重度疼痛）：疼痛難以忍受，必須使用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾。④鼻中隔黏膜損傷：包括鼻腔兩側(cè)黏軟骨/骨膜瓣是否有損傷或黏膜撕裂傷或鼻中隔穿孔等。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：鼻中隔居中，頭痛、鼻塞、鼻出血等癥狀消失，無并發(fā)癥。好轉(zhuǎn)：鼻中隔居中，鼻腔通氣不暢，癥狀部分緩解，無并發(fā)癥。無效：鼻中隔矯正不滿意，頭痛、鼻塞、鼻出血依然存在。有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6個月療效評價結(jié)果比較

改良組患者治療效果顯著提高，其治愈率、有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及鼻中隔黏膜損傷情況比較

改良組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、鼻中隔黏膜損傷情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)安全效果好

鼻中隔偏曲是鼻中隔骨和軟骨的發(fā)育不均衡導(dǎo)致鼻中隔偏離中線向一側(cè)或兩側(cè)彎曲或局部形成突起，引起鼻功能障礙，主要表現(xiàn)為鼻塞、頭痛及鼻出血癥狀，部分有嗅覺功能減退，有的并發(fā)鼻竇炎、分泌性中耳炎等[6-7]。治療主要是通過手術(shù)矯正偏曲的骨及軟骨使鼻中隔居中，解決鼻腔通氣引流，消除頭痛、出血等癥狀，恢復(fù)正常鼻腔生理功能。傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)沿用100多年，對鼻中隔偏曲的治療起到重要的作用。近年來，設(shè)備的更新，技術(shù)的進步，使得手術(shù)方式發(fā)生改變，治療過程更加完善、合理、安全，效果更加明顯，特別是鼻內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，在鼻內(nèi)窺鏡下操作，視野清晰，操作方便，準(zhǔn)確、安全，減少不必要的黏膜損傷，可有效預(yù)防手術(shù)中造成的鼻中隔穿孔。另外，術(shù)中使用攝像系統(tǒng)，使視野更加清晰放大。本次研究病例均在鼻內(nèi)窺鏡、攝像系統(tǒng)下進行兩線減張鼻中隔成形術(shù)均取得良好的效果。

3.2 手術(shù)切口比較

傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)切口，即killian切口局限于鼻中隔最小切口，張力過大，不易暴露術(shù)野，鼻中隔嵴突、棘突、高位偏曲及后段偏曲的手術(shù)操作比較困難[8-9]，近年來李杰恩等[3]介紹了改良切口的鼻中隔成形術(shù)，把切口前移，在四方軟骨后端前緣作一從鼻頂部到鼻底的切口，不損傷鼻中隔黏膜，撐開張力好，黏膜不會撕裂，方便縫合和折線，充分剝離后可獲得寬敞的視野，黏膜張力減小，對于鼻中隔棘刺突、嵴突，后段偏曲及高位偏曲能充分暴露，明視下操作，視野清晰寬廣、操作準(zhǔn)確、解剖層次清晰，對偏曲部分能準(zhǔn)確定位，術(shù)中可以很好識別出血部位并妥善處理，防止術(shù)后并發(fā)黏膜下血腫。從兩組患者統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，改良組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、鼻中隔黏膜損傷均少于對照組，說明改良切口具有一定的優(yōu)越性。

3.3 手術(shù)方式的特點

鼻中隔黏膜下切除術(shù)術(shù)中切除了大部分骨和軟骨導(dǎo)致沒有骨性支架，極容易鼻塌陷和鼻中隔膜撲動，手術(shù)范圍大，出血量多。由于切口張力大，視野不清，操作有一定的盲目性，鼻中隔黏膜易撕裂，甚至導(dǎo)致鼻中隔穿孔。近年來張德群等[10]根據(jù)鼻中隔偏曲產(chǎn)生的生物力學(xué)原理，認(rèn)為鼻中隔的張力主要作用于鼻中隔軟骨的前，下和后方的三條線上，即四方軟骨與鼻小柱大翼軟骨尾側(cè)端之間，四方軟骨與篩骨重區(qū)板的結(jié)合處，四方軟骨與犁骨，上頜骨鼻嵴與腭骨鼻突交界處，此三線產(chǎn)生張造成鼻中偏曲關(guān)鍵部位[11]，提出了三張減張法行鼻中隔矯正術(shù)，保留四方軟骨，保留了鼻的基本支架，視野清楚，減少了出血量及鼻黏膜的撕裂傷，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，取得了良好的效果[12-13]。本研究認(rèn)為四方軟骨前端的鼻小柱沒有骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，不存在張力，為此術(shù)中不切開四方軟骨前緣，只斷開后方和下方，除去鼻中隔嵴或棘突，使中隔回復(fù)至正中位[14]。從兩組病例統(tǒng)計結(jié)果來看改良組治療效果比對照組好；在術(shù)中觀察指標(biāo)方面，改良組手術(shù)時間、出血量、黏膜的損傷均少于對照組，說明改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)也可以作為鼻中隔偏曲治療的一種方式，取得良好的療效。

總之，鼻內(nèi)窺鏡下用改良切口兩線減張鼻中隔成形術(shù)簡單易行，安全可靠，保留骨性支架，鼻中隔畸形矯正效果好[15-16]，有利于術(shù)后鼻腔代償性改變向生理狀態(tài)轉(zhuǎn)化，最終恢復(fù)鼻腔、鼻竇生理功能，提高患者生活質(zhì)量[17-18]。同時，手術(shù)過程中視野清晰、手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少，值得在臨床推廣。

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Effect of the two line tension relaxing septop lasty in the treatment of deviation of nasal septum

WEIShanwen
Department of Otolaryngological,the People's Hospital of Hechi City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi 547000,China

Objective To explore the therapeutic effect ofmodified incision septoplasty with two lines decreasing tension for deviation of nasal septum.Methods Clinical data of 63 cases of patientswith nasal septum from January 2011 to June 2013 were treated by two lines decreasing tension in the Department of Otolaryngological,the People's Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region(“our hospital”for short)(improved group)and 63 patientswith deviation of nasal septum from January 2009 to December 2011 were treated by submuscous resection of nasal septum in our hospital(control group)were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative blood loss,postoperative pain,nasal septum mucosa injury and therapeutic effect of two groupswere compared.Results The cure rate and effective rate of the improved group(74.60%,95.24%)were significantly better than those of the control group(47.62%, 84.13%),the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative pain,nasal septum mucosa injury of the improved group[(58.0±7.8)min,(50.0±6.7)mL,7.94%, 11.11%]were better than those of the control group[(70.0±7.7)min,(61.0±8.2)mL,20.63%,26.98%],the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion Modified incision septoplasty with two lines decreasing tension is a kind of operative plan can be choose,it has advantages in low incision tension,clear operative field,short operation time,less bleeding,low complication rate and satisfactory effect.

Modified incision;Two lines decreasing tension;Deviation of nasal septum;Septoplasty

R765.9

A

1673-7210（2014）09（c）-0044-04

2014-06-20本文編輯：任念）

廣西壯族自治區(qū)河池市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（項目編號：河科推1031009）。

韋善文（1968.8-），男，副主任醫(yī)師，廣西壯族自治區(qū)河池市人民醫(yī)院耳鼻喉科主任；研究方向：耳鼻喉微創(chuàng)手術(shù)。