預(yù)防高危胃管意外脫管的規(guī)范化管理體會(huì)

楊麗明

預(yù)防高危胃管意外脫管的規(guī)范化管理體會(huì)

楊麗明

目的 探討預(yù)防普外科高危胃管意外脫管（拔管）規(guī)范化管理的有效方法,預(yù)防患者意外脫管率，回避脫管帶來的風(fēng)險(xiǎn)。方法 廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院微創(chuàng)外科自2012年9月～2013年9月對(duì)高危胃管的識(shí)別、標(biāo)識(shí)、固定方法、約束方法、健康宣教等規(guī)范化管理進(jìn)行流程改造，采取積極預(yù)防措施。結(jié)果 規(guī)范化管理后普外科住院患者高危胃管的意外脫管發(fā)生率顯著降低。結(jié)論 規(guī)范化管理可有效預(yù)防高危胃管意外脫管的發(fā)生。

高危胃管;意外脫管;規(guī)范化管理

意外拔（脫）管（UE）是指［1］導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。因意外脫管常給患者帶來重置管的痛苦，甚至對(duì)治療的預(yù)后帶來嚴(yán)重的影響，高危胃管為胃部術(shù)后的胃管，一旦發(fā)生UE，不但會(huì)對(duì)患者造成損傷、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加費(fèi)用，甚至導(dǎo)致死亡，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，UE的發(fā)生率在2．8%～20．6%。胃部手術(shù)的胃管所放置的位置常為術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整，放置到十二指腸吻合口下面，位置較深，一旦意外脫出，盲插很難再插到之前的位置。因此，加強(qiáng)UE的規(guī)范化管理是普外科護(hù)理質(zhì)量管理的重要工作，把意外脫管視為護(hù)理不良事件。自2012年9月廣東省中醫(yī)院普外科在護(hù)理部管道小組的指導(dǎo)下進(jìn)行了預(yù)防高危胃管UE的規(guī)范化管理,取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 普外科開放床位30張,2012年9月～2013年9月共收治患者980例,手術(shù)臺(tái)次588人，其中胃部良惡性病的手術(shù)58臺(tái)，術(shù)后留置管道196人次，其中高危胃管58人次，占管道比例的29%，男37例,女21例,年齡25～85歲,平均（64±2）歲，無意外脫管發(fā)生，術(shù)后均康復(fù)出院。

1．2 方法

1.2.1 加強(qiáng)全科護(hù)士的培訓(xùn)，成立管道小組，每月及時(shí)對(duì)管道護(hù)理存在的問題進(jìn)行分析、個(gè)案分享等，制定整改措施，對(duì)管道護(hù)理規(guī)范達(dá)成共識(shí)，提高護(hù)士對(duì)高危管道的綜合管理能力。

1.2.2 全面評(píng)估

1.2.2.1 高危胃管的識(shí)別及標(biāo)識(shí) 根據(jù)管道分類標(biāo)識(shí)與管理辦法,根據(jù)管道拔出或滑脫可能帶來的危害及處理難易程度分為高危、中危、低危3類,一般慢性疾病，只需胃管鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或胃腸減壓的患者，胃管屬于低危管道。但胃部手術(shù)后的胃管如同氣管插管、T管等一旦拔除嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù),均為高危管道。根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的胃管規(guī)定管道的標(biāo)識(shí)，在床頭掛“防拔管”標(biāo)識(shí)牌，提醒患者、患者家屬及醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)工等，在該患者活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助或提示，啟動(dòng)高危胃管置管期間相應(yīng)的巡視、宣教、固定、紅色標(biāo)識(shí)、交接班及記錄等措施。

1.2.2.2 高?；颊叩淖R(shí)別及約束 Ayman等［3］的研究顯示發(fā)生UE的大多是躁動(dòng)患者，朱勝春等[4]的研究除顯示意識(shí)模糊患者易發(fā)生UE，還顯示意識(shí)清醒患者也易發(fā)生UE，尤其是精神狀態(tài)較為焦慮、煩躁的清醒患者和有拔管史且依從性差的清醒患者。因此，對(duì)意識(shí)清醒患者也應(yīng)加強(qiáng)管理，關(guān)注患者對(duì)置管的感受和加強(qiáng)溝通是較好的措施之一［1，5］。運(yùn)用本院管道護(hù)理小組制作的《住院患者管道脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，該表評(píng)估年齡、有無精神異?，F(xiàn)象、視力障礙、躁動(dòng)、神智不清、意識(shí)障礙、判斷力低下、活動(dòng)情況、使用鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥等14個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目、評(píng)估有則為1～3分，評(píng)估無則為0分，評(píng)分結(jié)果1～5分為危險(xiǎn)Ⅰ度，有可能發(fā)生；6～15分為危險(xiǎn)Ⅱ度，容易發(fā)生；16分以上為危險(xiǎn)Ⅲ度，極易發(fā)生。根據(jù)管道的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分值，指引護(hù)士啟動(dòng)預(yù)防拔管的有效措施。對(duì)于胃部術(shù)后當(dāng)天的患者，充分與患者及家屬做好溝通工作，講解約束的重要性及必要性，簽署知情同意書，常規(guī)選擇本院專利手套式約束板來約束雙手指，在取得有效約束的同時(shí)，但不會(huì)影響患者雙手腕部的活動(dòng)功能，不會(huì)因?yàn)榧s束從而增加患者的不適及痛苦。

1.2.3 改進(jìn)高危胃管的固定方法，增加固定的牢固性，提高患者舒適度 胃腸減壓管、鼻飼管拔除的原因主要為不適感、煩躁和固定不妥或松脫［4］。舒適改變是發(fā)生意外脫管的重要原因之一[6],傳統(tǒng)胃管固定方法，置入胃管后分別用膠布將其固定于鼻翼和臉頰處［7］，傳統(tǒng)固定方法使用的3M絲綢膠布固定，膠布容易被出汗或皮膚油脂溶解，膠布的黏膠容易導(dǎo)致局部皮膚過敏、瘙癢等皮膚問題。改進(jìn)高危胃管的固定方法：用油筆做好外露標(biāo)記，采用3M新型加壓膠帶5cm×7cm先固定鼻尖，再用3cm×5cm長(zhǎng)高舉平臺(tái)法固定臉頰處，因該膠帶背襯較硬，有較好的支撐力度，且其粘性好、低敏等特點(diǎn)，不會(huì)導(dǎo)致皮膚過敏瘙癢等。在加壓膠帶固定的基礎(chǔ)上，評(píng)估患者年齡超過65歲，自我控制能力較差者，除了加壓膠帶固定外，再選用寸帶加強(qiáng)固定，材料:寸帶1根(80cm長(zhǎng)，0.8cm寬)，膠管(日常輸液用的止血帶)2根(4cm長(zhǎng)、內(nèi)徑0.5cm)。制作方法:用寸帶1/3處在胃管鼻翼端綁個(gè)結(jié)，兩端寸帶分別套入膠管后從一側(cè)耳廓上緣，另一耳廓下緣系于耳后，松緊以能容納兩指為宜。新的固定方法選擇新型膠帶鼻翼固定，且膠管有一定的寬度，牽拉力量由面頰沿耳上共同承載至枕后［8］，增加胃管固定的牢固性，提高患者的舒適度。

1.2.4 加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段管理 有研究認(rèn)為，夜間患者神經(jīng)興奮，易出現(xiàn)煩躁等，因此容易拔管［9］。加強(qiáng)夜間時(shí)段的巡視次數(shù)。術(shù)后24h內(nèi)常因麻醉藥物影響，尤其是運(yùn)用抗厭氧菌藥物的使用，如甲硝唑、奧硝唑等老年患者，術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)意識(shí)混亂，自言自語，空間定位感差等現(xiàn)象，所以在術(shù)后24h內(nèi)要加強(qiáng)巡視及陪護(hù)，加強(qiáng)約束，防止意外拔管。

1.2.5 加強(qiáng)與患者及家屬的溝通 溝通一直被認(rèn)為是有效防止非計(jì)劃性拔管的對(duì)策之一［10］，本科根據(jù)專科特點(diǎn)，制定了專門的管道護(hù)理健康教育處方,在手術(shù)前預(yù)先告知患者及家屬術(shù)后將會(huì)留置的管道，加強(qiáng)引流管護(hù)理的宣教，針對(duì)性地分別發(fā)放給每位患者及家屬,告知管道的重要性及相關(guān)注意事項(xiàng),并嚴(yán)格監(jiān)督遵守。護(hù)士班班交接時(shí)常規(guī)查看管道的固定情況，規(guī)范詢問患者有無不適，比如瘙癢、疼痛等，強(qiáng)調(diào)患者如有不適要告知醫(yī)護(hù)人員，勿自行處理以免管道松脫或不慎拔除等。

1.2.6 加強(qiáng)高危管道護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)監(jiān)控，提高措施落實(shí)率,鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，善于發(fā)現(xiàn)問題及風(fēng)險(xiǎn)。每天由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行管道的監(jiān)控，每月由管道小組長(zhǎng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查匯總并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于做得好的小組進(jìn)行表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)。

2 結(jié)果

2012年9月起本科逐步實(shí)行預(yù)防管道意外脫管的專項(xiàng)管理，尤其是針對(duì)預(yù)防高危胃管意外脫管的規(guī)范化管理以來，至2013年9月止，護(hù)理高危胃管58人次，沒有意外脫管的發(fā)生，取得了滿意的效果。

3 討論

管道規(guī)范化護(hù)理尤其是高危管道的護(hù)理對(duì)于胃部手術(shù)后的康復(fù)起著關(guān)鍵性的作用，可見高危胃管規(guī)范化管理，防止意外脫管工作的重要性。通過全員高度重視，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)管理，首先要識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，《住院患者管道脫落危險(xiǎn)因素評(píng)估表》為護(hù)士提供高危管道及高?；颊叩淖R(shí)別指引起到了關(guān)鍵性的作用，針對(duì)高?；颊?、高危管道、高危環(huán)節(jié)采取有效的措施，才能更有效地回避風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)防意外脫管方面，有效的固定是首要的，在固定的基礎(chǔ)上要能提高患者的舒適度，降低管道固定給患者所帶來的不適，加強(qiáng)護(hù)患的有效溝通，高度重視患者的主訴，力爭(zhēng)取得患者及家屬的配合，達(dá)到全員參與，全員預(yù)防，才能取得持續(xù)有效地預(yù)防意外脫管。

[1］ 陳愛萍，蔡虻．ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：934-937．

[2］ Moons P，Sels K，De Becker W，et al．Development of a risk tool for deliberate self-extubationinintensivecare patients［J］．Intensive care medicine，2004，30：1348-1353．

[3］ Ayman K，Ron B，Claudio M．Unplanned extubation in the ICU：Impactonoutcome and nursing workload［J］．Annals of Thoracic Medicine，2006，1（2）：71-75．

[4］ 朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44（3）：256．

[5］ 代家枝，田玉珍．氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的原因及預(yù)防［J］．臨床肺科雜志，2006，11（5）：609．

[6］ 沈犁．氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的研究進(jìn)展［J］．中華護(hù)理雜志，2006，41（1）：68-71．

[7］ 李小寒，尚少梅．基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:210.

[8］ 呂娟，祝賀．改良鼻胃管固定方法介紹［J］．護(hù)理研究，2007，21(12): 3107．

[9］ 朱玲鳳，項(xiàng)昌富，徐冰，等．六西格瑪管理降低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管的實(shí)踐［J］．解放軍護(hù)理雜志，2008，25（2A）：71-72．

[10] 莊一渝，袁蓮鳳．醫(yī)護(hù)合作減低ICU氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率[J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22（5）：417－419．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.088

廣東 510370 廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院微創(chuàng)外科（楊麗明）