鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效觀察

劉全祥

鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效觀察

劉全祥

目的 觀察鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床效果。方法 選取2010年10月～2012年4月河南省唐河縣人民醫(yī)院收治的32例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利完成，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年。30例患者一期骨性愈合，2例患者經(jīng)二期植骨后愈合，未見(jiàn)復(fù)位丟失及神經(jīng)血管損傷病例。Schatzker-Lambert評(píng)分：優(yōu)7例，良18例，中4例，差3例，優(yōu)良率78.1%。結(jié)論 鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折療效確切，有利于患者膝關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。

鎖定鋼板；股骨遠(yuǎn)端；C型骨折；療效

股骨遠(yuǎn)端C型骨折指股骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致病原因多為高能外力作用，關(guān)節(jié)面損傷程度較重，一直以來(lái)都是創(chuàng)傷骨科的難題之一[1]。且患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，極大影響患者生活質(zhì)量。本研究對(duì)河南省唐河縣人民醫(yī)院收治的32例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者實(shí)施了鎖定鋼板治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例（男20例，女12例）患者，年齡25～61 歲，平均（38.5±4.6）歲；發(fā)病原因：18 例為交通意外，14例為高空墜落；AO分型：C1型10例，C2型14例，C3型8例；合并半月板損傷6例，交叉韌帶附著處撕脫骨折8例，開(kāi)放性損傷6例，其他骨折22例，合并腘血管損傷4例，伴影響手術(shù)的內(nèi)科疾病10例；所有患者均行X線、CT及（或）MRI檢查，以明確骨折具體情況。

1.2 手術(shù)方法 全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。繞髕骨外直至脛骨結(jié)節(jié)取大腿外側(cè)切口。切開(kāi)各層次，內(nèi)翻髕骨和髕韌帶，顯露股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)外髁及關(guān)節(jié)面?；贾?0°，探查骨折情況及交叉韌帶損傷情況。直視下將骨折復(fù)位，首先將內(nèi)髁骨折復(fù)位后取克氏針作臨時(shí)固定，再用空心加壓螺釘予以充分固定。然后同樣方法處理外髁骨折，盡可能在矢狀面和冠狀面都取得解剖復(fù)位效果。接著處理髁間骨折，取多枚克氏針經(jīng)外髁入自內(nèi)髁出進(jìn)行固定。屈曲膝關(guān)節(jié)，對(duì)髁上和股骨下段骨折進(jìn)行牽引復(fù)位，恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端正常外翻角度，以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，C臂透視，將肢體短鎖和關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等予以糾正，復(fù)位滿意后取股骨外側(cè)鎖定鋼板固定，近端遠(yuǎn)端至少各有4枚螺釘。若骨質(zhì)缺損較大，常規(guī)取自體髂骨植骨。探查并修復(fù)受損的交叉韌帶和半月板。交叉韌帶損傷多為股骨端撕脫骨折，髁間骨折復(fù)位后均能卡緊，若未卡緊則可取鋼絲經(jīng)股骨髁穿入進(jìn)行固定。處理完畢后常規(guī)沖洗、止血，留置引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48h若無(wú)異常拔除引流管，術(shù)后2d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后3d用CPM機(jī)活動(dòng)關(guān)節(jié)，15°開(kāi)始逐漸增加至90°以上。常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7d。10～14d拆線后開(kāi)始主動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)，拄拐急性無(wú)負(fù)重訓(xùn)練，直到骨質(zhì)愈合。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利完成，術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，30例患者一期骨性愈合，2例患者經(jīng)二期植骨后愈合，未見(jiàn)復(fù)位丟失及神經(jīng)血管損傷病例，4例患者感染（均為開(kāi)放性骨折），皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)后痊愈。參照Schatzker-Lambert評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，即優(yōu)7例，良18例，中4例，差3例，優(yōu)良率78.1%。

3 討論

3.1 骨折特點(diǎn) 股骨遠(yuǎn)端C型骨折主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受損，粉碎程度較重，且大多數(shù)伴有骨質(zhì)缺損或軟骨剝離。骨折形態(tài)多為股骨髁間Y型或T型骨折伴單髁或雙髁切線位骨折，是一種多平面骨折[3]。此外患者常合并有韌帶、半月板和關(guān)節(jié)囊損傷，易造成術(shù)后膝關(guān)節(jié)炎。骨折復(fù)雜，手術(shù)難度較大，故術(shù)前應(yīng)完善檢查、充分評(píng)估。術(shù)中應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，確保內(nèi)固定牢靠，同時(shí)修復(fù)受損韌帶及半月板，保證關(guān)節(jié)完整性及穩(wěn)定性。通過(guò)實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)C1型骨折治療效果最好，C3型骨折效果不甚理想。

3.2 解剖特點(diǎn) (1)外側(cè)明顯比內(nèi)側(cè)嵴粗大，是股骨下段和髁部骨折復(fù)位的標(biāo)志；(2)從外側(cè)髁及股骨干遠(yuǎn)端的外側(cè)面看兩者的前半部幾乎處于同一條直線上；(3)膝關(guān)節(jié)軸通常與地面平行；(4)解剖軸間外翻角約為9°；(5)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭起于內(nèi)外側(cè)髁關(guān)節(jié)緣后方，與關(guān)節(jié)邊緣附著點(diǎn)毗鄰。骨折發(fā)生后近側(cè)斷端在內(nèi)收肌作用下向前內(nèi)方移位，遠(yuǎn)側(cè)骨折斷端則在下部腓腸肌牽拉下向后移位，越短的骨折端其移位越明顯，移位過(guò)程中易造成腘血管損傷。

3.3 鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn)(1)鋼板形狀與股骨遠(yuǎn)端相符，無(wú)需預(yù)彎；(2)獨(dú)特的成角鎖定結(jié)構(gòu)保證了螺釘、鋼板與股骨三者固定牢靠，且不易發(fā)生內(nèi)翻畸形；(3)鋼板遠(yuǎn)端有小孔，便于修復(fù)和固定軟組織；(4)鋼板對(duì)骨皮質(zhì)無(wú)明顯壓迫作用，保證了骨皮質(zhì)良好血供，有利于骨折愈合。

3.4 手術(shù)要點(diǎn) (1)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和固定是手術(shù)的關(guān)鍵，我們強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)面絕對(duì)復(fù)位，復(fù)位順序應(yīng)按照內(nèi)髁骨折→外髁骨折→髁間骨折進(jìn)行。若髁間粉碎程度嚴(yán)重，固定鉗夾持的時(shí)候應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免骨折嵌插；(2)復(fù)位干骺端時(shí)，考慮腓腸肌牽拉因素，我們多在腘窩部墊高40°以協(xié)助復(fù)位，以股骨嵴為復(fù)位標(biāo)志，恢復(fù)正常外翻角，糾正關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，C臂確認(rèn)滿意后再防止鎖定鋼板固定。若患者髁上部粉碎嚴(yán)重，缺乏解剖標(biāo)志，最好先固定髁部鋼板，然后恢復(fù)外翻角，糾正關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，最后以鎖定鋼板為模板復(fù)位近端骨折；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)髁間骨折松質(zhì)骨有骨質(zhì)缺損者，應(yīng)取患者自體髂骨進(jìn)行一期植骨；(4)術(shù)后規(guī)范指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、骨化性肌炎及肌萎縮等并發(fā)癥。

[1] 布朗.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯筱魁，等譯.3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2007：1914-1942.

[2] 田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：466

[3] 王林，陳軍，李浩，等.鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2010，7（6）：336-337.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.057

河南 473400 河南省唐河縣人民醫(yī)院骨科（劉全祥）