滑膜切除對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換治療骨性關(guān)節(jié)炎的影響

，，，，

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，山東 青島 266003)

隨著我國(guó)逐漸步入老齡化時(shí)代，膝骨性關(guān)節(jié)炎(OA)的發(fā)病率逐年增加。研究顯示，多因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨退變, 其中生物力學(xué)機(jī)制被認(rèn)為是最主要原因；OA是一種非炎癥性疾病[1-2]；OA發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)與多種因素有關(guān)，其中滑膜炎引起的關(guān)節(jié)疼痛是病人疼痛的重要原因之一[1-3]。有作者認(rèn)為，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)同時(shí)行滑膜切除術(shù)可有效地改善治療效果[4-5]，但也有人建議全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)同時(shí)不行滑膜切除[6]。TKR同時(shí)進(jìn)行滑膜切除對(duì)原發(fā)性O(shè)A病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響尚無(wú)定論。2010年9月—2012年9月，我院對(duì)192例原發(fā)性O(shè)A病人行單側(cè)TKR同時(shí)行滑膜切除術(shù)，本文對(duì)其術(shù)后失血及遠(yuǎn)期臨床功能恢復(fù)情況進(jìn)行研究，以期為膝OA的臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇膝OA并擬行單側(cè)TKR病人374例，隨機(jī)分為兩組，觀察組192例，男49例，女143例，年齡53～83歲，平均63.5歲，TKR同時(shí)行滑膜切除術(shù)；對(duì)照組182例，男40例，女142例，年齡50～88歲，平均64.9歲，TKR同時(shí)不行滑膜切除術(shù)。所有病人均初次行單側(cè)TKR手術(shù)，排除術(shù)前有凝血障礙或使用抗凝藥物、炎性關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)病人。所有手術(shù)由同一外科醫(yī)生完成。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，術(shù)前所有病人知情同意。

1.2 手術(shù)方法

病人硬膜外麻醉成功后取平臥位，術(shù)中使用氣壓止血帶，止血壓力=病人收縮壓+13.3 kPa。取膝前正中切口長(zhǎng)約12 cm，切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，觀察組切除滑膜，對(duì)照組保留滑膜。TKR按常規(guī)步驟完成。假體安放妥當(dāng)后關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流管1根接引流袋，術(shù)畢放松止血帶。術(shù)中所采用假體均為同一廠家相同類型。術(shù)后兩組病人采用同樣標(biāo)準(zhǔn)的治療方案預(yù)防深靜脈血栓，按相同鍛煉計(jì)劃進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后第3天時(shí)復(fù)查血常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測(cè)病人術(shù)前身高(H,m)、體質(zhì)量(W,kg)、紅細(xì)胞比容(Hct)、凝血酶原時(shí)間、膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)臨床評(píng)分及功能評(píng)分(KSS)、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)中失血量(吸引瓶中液體量-沖洗液的量+稱重法測(cè)定紗布含血量)，術(shù)后24 h引流量及VAS，術(shù)后3 d的Hct、VAS、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)，術(shù)后4周KSS、VAS，術(shù)后12、24個(gè)月隨訪KSS、浮髕試驗(yàn)。

1.4 失血量計(jì)算

根據(jù)GROSS方程[7]計(jì)算兩組病人的理論失血總量，理論失血總量=術(shù)前血容量(PBV)×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)。PBV通過NADLER等[8]提出的方法計(jì)算:PBV=K1×H3+K2×W+K3(其中男性K1=0.366 9，K2=0.032 2，K3=0.604 1；女性K1=0.356 1，K2=0.033 1，K3=0.183 3)。應(yīng)用SEHAT等[9]的方法計(jì)算隱性失血量，隱性失血量=理論失血總量+輸異體血量-顯性失血量。顯性失血=術(shù)中失血量+術(shù)后切口引流量。

1.5 隨訪

按隨訪計(jì)劃對(duì)所有病人進(jìn)行隨訪。術(shù)后12個(gè)月時(shí)共隨訪到病人330例，62例失訪。至2013年9月，術(shù)后時(shí)間達(dá)24個(gè)月病人共197例，隨訪到162例，36例失訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

術(shù)前兩組一般資料比較，差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

觀察組隱性失血量、引流量多于對(duì)照組，差異有顯著性(t=2.137、2.238,P<0.05)。兩組術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)ROM、術(shù)后24 h及術(shù)后3 d的VAS、術(shù)后輸血率差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見表2。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后4周和12個(gè)月兩組KSS臨床及功能評(píng)分差異無(wú)顯著性(P>0.05)，兩組術(shù)后4周時(shí)VAS及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24個(gè)月時(shí)兩組病人KSS臨床及功能評(píng)分和浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表3 兩組病人術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3 討 論

OA是以關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其中膝關(guān)節(jié)為常見受累部位。滑膜增厚是膝骨性關(guān)節(jié)炎及其他炎性關(guān)節(jié)炎共同特點(diǎn)之一[10]。膝關(guān)節(jié)滑膜是人體面積最大的關(guān)節(jié)滑膜，滑膜組織炎癥反應(yīng)在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[10-12]。相關(guān)研究表明，滑膜切除術(shù)對(duì)治療創(chuàng)傷性、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎具有重要的作用[13]。但是進(jìn)行TKR同時(shí)切除滑膜，對(duì)原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎治療效果的影響尚不清楚[6,10]。

TKR已成為治療骨關(guān)節(jié)炎的重要手段，手術(shù)中截骨及軟組織剝離等不可避免地造成大量出血[14]。本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h引流量多于對(duì)照組，差異有顯著性。KILICARSLAN等[6]研究表明，TKR同時(shí)切除滑膜會(huì)使病人術(shù)后失血量增加，與本文結(jié)果一致。但其失血量是通過術(shù)后引流量表征，并未將隱性失血量納入比較。隱性失血主要包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘存血液、滲入到組織間隙的血液等，可占TKR平均失血總量55%[14]，造成病人術(shù)后貧血和加重患肢腫脹。因此，隱性失血量不容忽視。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，兩組的隱性失血量差異有顯著性，觀察組病人的隱性失血量也較對(duì)照組多。準(zhǔn)確評(píng)估病人失血量，對(duì)病人身體恢復(fù)及患肢康復(fù)具有重要意義。本研究中，兩組采用相同的治療方案及康復(fù)計(jì)劃，術(shù)后輸血率、術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、術(shù)后3 d膝關(guān)節(jié)ROM差異無(wú)顯著性。說明在圍術(shù)期切除滑膜對(duì)提高TKR的治療效果無(wú)明顯影響。

本文術(shù)后隨訪至12、24個(gè)月時(shí)，觀察組與對(duì)照組的膝關(guān)節(jié)ROM、VAS及KSS臨床評(píng)分和功能評(píng)分差異無(wú)顯著性，兩組浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性率差異亦無(wú)顯著性，提示兩組遠(yuǎn)期效果差異無(wú)顯著性。目前相關(guān)隨訪研究多限于1年內(nèi)，本研究將隨訪延長(zhǎng)至術(shù)后2年，結(jié)果顯示，兩組病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)顯著性，認(rèn)為TKR同時(shí)切除滑膜對(duì)病人術(shù)后中遠(yuǎn)期功能恢復(fù)并無(wú)明顯影響。更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究，將為滑膜切除對(duì)TKR治療OA的影響研究提供更可靠的證據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 紀(jì)強(qiáng),李穎,崔濤,等. 透明質(zhì)酸治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床效果評(píng)價(jià)[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2008,23(5):416-417,420.

[2] 張德剛,于騰波. 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染的診斷和治療研究進(jìn)展[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010,46(1):92-94.

[3] 王麗華,陳湘云,馮衛(wèi)華. 膝關(guān)節(jié)軟骨退變的高頻超聲診斷價(jià)值[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(2):141-143.

[4] ROCH-BRAS F, DAURES J P, LEGOUFFE M C, et al. Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy: longterm results[J]. J Rheumatol, 2002,29(6):1171-1175.

[5] 姜軍,倪磊. 膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理后即刻與2周后注射玻璃酸鈉的比較[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2013(35):6375-6380.

[6] KILICARSLAN K, YALCIN N, CICEK H, et al. The effect of total synovectomy in total knee arthroplasty: a prospective randomized controlled study[J]. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 2011,19(6):932-935.

[7] GROSS J B. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution[J]. Anesthesiology, 1983,58(3):277-280.

[8] NADLER S B, HIDALGO J U, BLOCH T. Prediction of blood volume in normal human adults[J]. Surgery, 1962,51(2):224-232.

[9] SEHAT K R, EVANS R, NEWMAN J H. How much blood is really lost in total knee arthroplasty? Correct blood loss management should take hidden loss into account[J]. Knee, 2000,7(3):151-155.

[10] 趙旭紅,伍驥,李松林,等. 全膝關(guān)節(jié)置換同時(shí)進(jìn)行滑膜切除術(shù)與否對(duì)初期骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后炎性周期及臨床結(jié)果的影響[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2013,21(3):238-242.

[11] KANBE K, TAKEMURA T, TAKEUCHI K, et al. Synovectomy reduces stromal-cell-derived factor-1 (SDF-1) which is involved in the destruction of cartilage in osteoarthritis and rheumatoid arthritis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2004,86(2):296-300.

[12] 夏玉軍,楊美玲,沈若武. 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎軟骨組織CD11、CD54和TNF-α表達(dá)及意義[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2008,44(5):385-386,389.

[13] TANAKA N, SAKAHASHI H, SATO E, et al. Influence of the infrapatellar fat pad resection in a synovectomy during total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis[J]. J Arthroplasty, 2003,18(7):897-902.

[14] 石士平,李偉,張偉,等. 膝骨性關(guān)節(jié)炎分級(jí)與全膝關(guān)節(jié)置換后隱性失血[J]. 中國(guó)組織工程研究, 2013(35):6234-6239.