無創(chuàng)正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征治療中的價值分析

李梅君，張 紅

（大理州婦幼保健院，云南大理 671000）

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是新生兒，尤其是早產(chǎn)兒最常見的危重癥之一，發(fā)病率高，若得不到及時正確的治療，病死率也較高〔1-2〕。近年來因剖宮產(chǎn)，特別是擇期剖宮產(chǎn)的增加，足月NRDS發(fā)病率、死亡率亦有增加〔3〕。在大型綜合醫(yī)院，機械通氣與肺表面活性物質(zhì)（PS）聯(lián)合應用使NRDS病死率明顯降低〔4〕。但因有創(chuàng)通氣機械設備及PS的價格昂貴，對操作的技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院開展。因此尋求一種適合于基層醫(yī)院易普及，且方便、有效、安全、價廉的治療方式顯得尤為重要。

我們在2012年10月至2013年10月期間應用CPAP對84例早產(chǎn)兒NRDS患兒進行治療，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2013年10月期間在我院新生兒科住院的84例NRDS患兒，胎齡為32～36周（33.8±1.7周），體重1500～2920 g（2114±327 g）；胎齡＜32周、出生體重＜1500 g或合并有心腦肝等臟器嚴重疾病，則不列入本研究。本組NRDS早產(chǎn)兒中，男57例，女27例；剖宮產(chǎn)取出者38例，順產(chǎn)46例；63例無圍生期窒息史，21例有輕度窒息；母并發(fā)妊娠高血壓癥者13例，并發(fā)糖尿病者7例，胎膜早破37例，胎盤早剝9例，母妊娠期未發(fā)現(xiàn)異常者18例。

NRDS診斷根據(jù)薛辛東《兒科學》七年制第2版教材中NRDS的診斷標準〔5〕，即新生兒在生后12 h內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸窘迫，表現(xiàn)為鼻扇和吸氣性三凹征、呼吸急促（RR＞60次/min），呼氣呻吟，發(fā)紺等。依胸部X線片可分為4級:I級兩肺呈普遍性透亮度減低，可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀陰影；II級在彌漫性不張肺泡的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管影；III級雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失；IV級為肺容量減少。據(jù)此，本組NRDS患兒中61例為I級，21例為II級，2例為Ⅲ級。

1.2 方法 所有NRDS患兒均使用德國斯蒂芬經(jīng)鼻無創(chuàng)NCPAP呼吸機。將主機與電源連接并開啟，濕化灌注入適量蒸餾水后接上呼吸管路、氧氣，選擇合適的鼻塞和帽子，將鼻塞連接發(fā)生器及呼吸管路后置于患兒鼻腔，發(fā)生器兩側(cè)固定帶固定于帽子兩側(cè)，使鼻塞處于正確位置無漏氣。調(diào)節(jié)合適的參數(shù)，調(diào)節(jié)壓力，視患兒氧合情況調(diào)節(jié)氧濃度，維持血氧飽和度在85%～95%之間。一般初調(diào)參數(shù)：氧濃度（FiO2）45%～75%，氧流量6～7 L/min，呼氣末正壓（PEEP）4～5 cmH2O（1 cmH2O=98.0665 Pa）。通氣中做好呼吸管理記錄，每1小時記錄1次，并保證管路通暢，連接正確，鼻塞無漏氣。待患兒病情改善后，逐漸下調(diào)相關(guān)參數(shù)，每次下調(diào)氧濃度3%～5%；PEEP 1～2 cmH2O，當氧濃度下調(diào)至25%左右、PEEP下調(diào)至2～3 cmH2O，患兒病情穩(wěn)定，血氣分析正常即可撤機并改為普通吸氧。

1.2.1 參數(shù)調(diào)節(jié) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血氧飽和度及血氣分析結(jié)果進行調(diào)節(jié)〔6〕，維持 PaO250～80 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa），PaCO240～50 mmHg，pH 7.35～7.45。

1.2.2 評價標準 呼吸急促、呻吟、三凹征獲得改善，發(fā)紺消失；經(jīng)皮血氧飽和度維持于85%～95%之間，血氣分析結(jié)果明顯改善；胸部X線片好轉(zhuǎn)，符合以上全部條件為治療成功，以上其中一條無改善或加重為治療失敗〔7〕。

2 結(jié)果

84例NRDS患兒在使用NCPAP前均有不同程度的呼吸急促、呻吟、吸氣性三凹征、發(fā)紺、鼻扇等表現(xiàn)，應用NCPAP 0.5～1 h內(nèi)呼吸急促、呻吟、三凹征獲得改善，發(fā)紺消失，1 h后動脈血氣分析結(jié)果獲得改善。實施NCPAP通氣6 h后，吸氣性呼吸困難減輕，呼吸頻率由（67.4±5.3）次/min下降至（58.2±4.7）次/min，心率由（148.3±11.2）次/min 降至（142.8±9.4）次/min。吸入氧濃度為（42±7.3）%，而經(jīng)皮血氧飽和度維持在（94.8±4.5）%，動脈血氧分壓由（42±6）mmHg升至（65±5）mmHg，動脈血二氧化碳分壓由（52±5）mmHg下降至（40±5）mmHg，僅有2例Ⅲ級患兒無效病情加重改用氣管插管機械通氣治療。除部分患兒鼻塞反復脫落，或因鼻塞固定過緊，壓迫鼻黏膜，引起局部皮膚黏膜損傷外，未出現(xiàn)其它副作用。

3 討論

NRDS為PS缺乏所致，以生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征。多見于早產(chǎn)兒，其胎齡越小，發(fā)病率越高〔8〕。NCPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內(nèi)氣道保持正壓的通氣方式〔9〕。通過擴張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量和肺泡面積，減少肺表面活性物質(zhì)的消耗、改善肺的順應性等來改善氧合的；同時通過肺牽張反射（Hering-Breuer反射）和肺牽張感受器，穩(wěn)定胸廓支架，通過膈肌呼吸功效，增加呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸變得更規(guī)律〔10〕。本文所用NCPAP呼吸機，因其壓力和吸入氧濃度可準確調(diào)節(jié)，并具有加溫濕化裝置，可避免干冷的氣流對呼吸道的刺激；呼吸機工作時使氣流在吸氣相保持恒定，呼氣相流速降低，降低的流速引起氣體方向反轉(zhuǎn)，形成呼氣，從而減少了患兒呼吸做功，減少二氧化碳潴留等。有效防止呼吸衰竭的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的存活率。而且因條件限制本文所有病例均未使用PS，也降低了住院費用，其使用方便、費用較低、副作用較少、對患兒基本無損傷的特點容易被家長所接受〔11-12〕。另外其所需設備少、成本低、操作簡單、便于掌握，對基層醫(yī)院的成本投入及人員技術(shù)水平要求相對較低，故值得在基層醫(yī)院推廣使用。

〔1〕邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學〔M〕.4版.北京:人民衛(wèi)生出社，2013:395.

〔2〕黃建平，樊秋明.固爾蘇預防新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究〔J〕.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2008，14（7）：43-45.

〔3〕吳秀靜，張宣東，施麗萍，等.選擇性剖宮產(chǎn)與足月兒呼吸窘迫綜合征回顧性分析〔J〕.中華兒科雜志，2009，47（9）:658-661.

〔4〕張家驤，魏克倫，薛辛東.新生兒急救學〔M〕.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:318-323.

〔5〕薛辛東，杜立中，毛萌，等.兒科學〔M〕.2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:119-122.

〔6〕周曉光，肖昕，農(nóng)紹漢，等.新生兒機械通氣治療學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:336-338.

〔7〕楊建生，吳本清，賀務實，等.經(jīng)鼻間歇正壓通氣治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征療效觀察〔J〕.中國新生兒科雜志，2011，26（5）:315-318.

〔8〕徐發(fā)林，白瓊丹，莊方莉，等.早期晚期早產(chǎn)兒與足月新生兒呼吸窘迫綜合征臨床比較分析〔J〕.中國實用兒科雜志，2012，27（1）:34-38.

〔9〕周偉.實用新生兒治療技術(shù)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:55-56.

〔10〕陳超.持續(xù)呼吸道正壓通氣在新生兒呼吸系統(tǒng)疾病中的應用〔J〕.實用兒科臨床雜志，2007，22（2）:86-88.

〔11〕盧國銹，藍如料，李正國，等.鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究〔J〕.吉林醫(yī)學，2011，32（12）:2334-2335.

〔12〕王瑛，丁雪晶.鼻塞持續(xù)正壓通氣和常頻機械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效比較〔J〕.臨床兒科雜志，2009，27（8）:757.