一起火災(zāi)事故的原因分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

尹華群

(中國(guó)電力國(guó)際發(fā)展有限公司，北京 100080)

某電力建設(shè)項(xiàng)目的作業(yè)人員在脫硫項(xiàng)目總承包商負(fù)責(zé)施工的脫硫吸收塔作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，沒有辦理安全作業(yè)手續(xù)，擅自校正管道接口，動(dòng)火作業(yè)，引起吸收塔著火，造成吸收塔部分損毀。按照《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》的規(guī)定，此次事故由脫硫項(xiàng)目總承包商負(fù)全部責(zé)任，但是此次事故給整個(gè)建設(shè)項(xiàng)目安全管理工作帶來了嚴(yán)重影響，教訓(xùn)極其深刻。

1 事故經(jīng)過與原因分析

1.1 事故經(jīng)過

事故當(dāng)日08:00，負(fù)責(zé)脫硫項(xiàng)目安裝施工任務(wù)的某項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理安排施工人員到吸收塔外西邊距地面27 m 處的作業(yè)平臺(tái)更換除霧器沖洗水法蘭盤。作業(yè)人員包括電焊工1 人、火焊工2 人。約09:30，當(dāng)電焊作業(yè)到第3 個(gè)法蘭時(shí)，發(fā)現(xiàn)上一個(gè)剛切割完畢的塑料法蘭盤處起火。由于事故現(xiàn)場(chǎng)沒有消防器材和水源，未能及時(shí)滅火，最后消防隊(duì)介入于10:30 將火撲滅。

1.2 原因分析

(1)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，生產(chǎn)部經(jīng)理直接安排施工人員作業(yè)，作業(yè)人員班組長(zhǎng)未參與工作安排流程，不符合風(fēng)險(xiǎn)逐級(jí)控制的原則。

(2)未組織召開班前會(huì)，未對(duì)作業(yè)人員、作業(yè)環(huán)境，以及作業(yè)過程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，未制定風(fēng)險(xiǎn)控制預(yù)案。

(3)風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施未落實(shí)，在更換法蘭盤的切割作業(yè)中，未采取有效的隔離措施、未辦理動(dòng)火工作票、未設(shè)置專人監(jiān)督、未在作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置滅火器材或采取應(yīng)急處理措施。在風(fēng)險(xiǎn)失控的情況下，切割火花引燃了連接法蘭盤鋼管內(nèi)的塑料內(nèi)管，進(jìn)而引燃了吸收塔內(nèi)的防腐易燃材料。

2 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

2.1 應(yīng)認(rèn)真掌握和有效應(yīng)用法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)章制度，正確履行安全職責(zé)

(1)該項(xiàng)目脫硫系統(tǒng)吸收塔在焊接作業(yè)前，由于安全管理落實(shí)不力，導(dǎo)致工作安排不妥、風(fēng)險(xiǎn)控制不當(dāng)、火險(xiǎn)響應(yīng)失控，最終釀成事故。這就要求各級(jí)管理者努力學(xué)習(xí)和掌握國(guó)家、行業(yè)、企業(yè)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)章制度，切實(shí)抓好安全管理工作。各級(jí)管理者若不能正確掌握這些法規(guī)條文，就會(huì)在安全管理方面流于形式，給事故開了綠燈。

(2)各級(jí)安全管理單位應(yīng)深刻反思安全生產(chǎn)責(zé)任的落實(shí)。

① 項(xiàng)目上級(jí)主管部門。是否敢抓敢管，敢于檢查、監(jiān)督項(xiàng)目各級(jí)管理者在安全工作中出現(xiàn)的問題；是否認(rèn)真監(jiān)督整改每次檢查工作中發(fā)現(xiàn)的隱患，做到閉環(huán)管理。這不僅是對(duì)上級(jí)管理者的檢驗(yàn)，也是必須做到的一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。

② 項(xiàng)目建設(shè)單位。是否有效落實(shí)四項(xiàng)安全責(zé)任；是否存在安全管理不扎實(shí)、重視程度不夠，沒有充分調(diào)動(dòng)項(xiàng)目建設(shè)各方工作積極性的現(xiàn)象；是否賦予安監(jiān)人員獨(dú)立監(jiān)督的權(quán)利，并將安全監(jiān)督作為工作評(píng)價(jià)的一票否決指標(biāo)；是否將安全責(zé)任逐級(jí)落實(shí)到每一位員工，并與其績(jī)效掛鉤，使其樹立“我要安全”的意識(shí)；是否有重生產(chǎn)輕工程、重工程輕安全的現(xiàn)象。只要有一個(gè)方面把握不準(zhǔn)，就不能做到有效管理，就會(huì)給整個(gè)項(xiàng)目的安全管理帶來不利影響。

③ 項(xiàng)目受托管理單位。是否正確履行了與建設(shè)單位簽訂的安全生產(chǎn)管理協(xié)議中的相關(guān)安全職責(zé)；是否配置了充足和優(yōu)秀的安監(jiān)人員；是否賦予安監(jiān)人員充分且必要的權(quán)利；是否認(rèn)真扎實(shí)開展安全監(jiān)督管理工作；是否存在管理者深入現(xiàn)場(chǎng)不夠、情況掌握不充分，導(dǎo)致解決實(shí)際問題能力不足的現(xiàn)象。出現(xiàn)以上任何一項(xiàng)，項(xiàng)目委托管理單位將成為空架子，直接影響項(xiàng)目安全管理的有效實(shí)施。

④ 項(xiàng)目監(jiān)理單位。是否認(rèn)真履行監(jiān)理的安全管理職責(zé)；是否由于監(jiān)理退休返聘人員過多，導(dǎo)致安全監(jiān)管作用發(fā)揮不力；是否把沒有工作經(jīng)驗(yàn)的人員安置于安全監(jiān)督隊(duì)伍，造成安全監(jiān)督抓不住要害和重點(diǎn)；是否存在安全監(jiān)督雷聲大雨點(diǎn)小，獎(jiǎng)罰不明的現(xiàn)象；是否存在在工程后期放松安全監(jiān)管，為降低成本而裁減安監(jiān)人員的現(xiàn)象。如果其中任何一項(xiàng)存在，項(xiàng)目安全監(jiān)理人員的作用就無從談起。

⑤ 項(xiàng)目施工單位。是否能不折不扣地執(zhí)行原先簽訂承諾的安全職責(zé)；是否存在過于追求效益，而以減少安全投入來實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)象；是否存在安監(jiān)人員不足，或者安監(jiān)人員專業(yè)水平欠缺，不具備安監(jiān)能力的問題；是否存在安全監(jiān)督走過場(chǎng)，未進(jìn)行必要且完全的安全施工技術(shù)交底就盲目施工的現(xiàn)象；是否存在安全教育流于形式，作業(yè)人員沒有進(jìn)行充分的安全培訓(xùn)，就急于作業(yè)而造成現(xiàn)場(chǎng)違章現(xiàn)象不斷發(fā)生且無人追究違章的現(xiàn)象。此次違章動(dòng)火作業(yè)引發(fā)火災(zāi)，就是在各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)管理脫節(jié)和違章，但卻沒有能夠得到及時(shí)糾正的生動(dòng)案例。

2.2 安全作業(yè)規(guī)程必須不折不扣地執(zhí)行

(1)根據(jù)該項(xiàng)目脫硫系統(tǒng)吸收塔火災(zāi)事故分析報(bào)告，得出該事故是由于作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，有章不循，在危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域作業(yè)未能辦理動(dòng)火工作票而造成的，是典型的違章作業(yè)。同時(shí)也說明，脫硫項(xiàng)目總承包商執(zhí)行安全作業(yè)的規(guī)程不嚴(yán)格，缺乏有效的監(jiān)督手段。

(2)項(xiàng)目安監(jiān)人員和工程技術(shù)管理人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)違章現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不到位，缺乏基本的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。脫硫工程即將結(jié)束，就放松了監(jiān)督，存在著嚴(yán)重的麻痹大意思想。沒有監(jiān)督脫硫區(qū)域動(dòng)火作業(yè)，也沒有按照工程作業(yè)程序作業(yè)，抱有僥幸心理。據(jù)調(diào)查報(bào)告反映，事發(fā)前3 天就已開展焊接作業(yè)，各級(jí)監(jiān)管人員卻未履行責(zé)任，失去了一次預(yù)防機(jī)會(huì)。

(3)針對(duì)違章現(xiàn)象缺乏有效的管理手段，導(dǎo)致違章者無所顧忌。上級(jí)管理部門每次巡查總會(huì)在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)，且重復(fù)性較多，說明對(duì)項(xiàng)目的監(jiān)督檢查沒有得到有效落實(shí)。原因有很多，可能是安監(jiān)人員監(jiān)督水平不夠，企業(yè)用人不當(dāng)；也有可能是安監(jiān)人員不敢嚴(yán)抓，怕引起糾紛后沒有后盾支持；或者是安監(jiān)人員顧及情面，充當(dāng)老好人等等。如果項(xiàng)目管理者處理不當(dāng)，就會(huì)使項(xiàng)目違章管理出現(xiàn)軟肋。因此，作為一個(gè)項(xiàng)目管理者，安全和工程(生產(chǎn))左右手，兩手都要抓，兩手都要硬，任何一手無力都會(huì)影響到企業(yè)的安全生產(chǎn)。即要真正發(fā)揮安全監(jiān)督和安全保證兩體系的作用，做到各司其職，各負(fù)其責(zé)，管理者切不可有任何工作偏見。

2.3 要教育和引導(dǎo)員工不斷增強(qiáng)安全防范意識(shí)

(1)此次火災(zāi)事故反映出項(xiàng)目及承包商在安全培訓(xùn)方面工作開展不扎實(shí)，作業(yè)人員未能得到有效的風(fēng)險(xiǎn)防范知識(shí)教育，這就必然導(dǎo)致作業(yè)人員動(dòng)火作業(yè)不履行手續(xù)、消防知識(shí)缺乏、防范措施不到位等。如作業(yè)人員在發(fā)生緊急情況時(shí)僅知道使用消防器材滅火，現(xiàn)場(chǎng)無消防器材時(shí)則無其他辦法，從而延誤了撲滅火源時(shí)機(jī)。

(2)此次火災(zāi)事故暴露出安全措施交底工作仍須改進(jìn)。不能僅向幾個(gè)主要人員簡(jiǎn)單交底和簽名，安監(jiān)人員和工程技術(shù)人員還應(yīng)經(jīng)常深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)了解和監(jiān)督工作班成員的工作狀況；了解和測(cè)試作業(yè)人員有無風(fēng)險(xiǎn)防范技能。

(3)一些施工單位不重視安監(jiān)人員的培訓(xùn)，也不愿意走出去學(xué)習(xí)其他先進(jìn)項(xiàng)目的安全管理經(jīng)驗(yàn)，不求進(jìn)步，長(zhǎng)期下去必然落伍，此總承包商就是一例。建設(shè)單位應(yīng)該嚴(yán)格審查，記錄在案，要堅(jiān)決辭退沒有安全監(jiān)督資格證書者，對(duì)工作經(jīng)驗(yàn)不足者應(yīng)安排有經(jīng)驗(yàn)者進(jìn)行“傳、幫、帶”和培訓(xùn)。

(4)培訓(xùn)是員工最大的福利。項(xiàng)目要確保每位作業(yè)者都得到一定的教育培訓(xùn)時(shí)間，特別要關(guān)注臨時(shí)工的安全教育。此外，一個(gè)龐大的建設(shè)項(xiàng)目，還必須要注重培養(yǎng)具有應(yīng)急處理和多種傷害急救知識(shí)的人才，這樣才不會(huì)在面對(duì)和處理事故、風(fēng)險(xiǎn)時(shí)心中無數(shù)，手忙腳亂。

2.4 必須注重隱患排查工作并及時(shí)整改，不可存 有僥幸心理

(1)根據(jù)事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目各級(jí)管理者對(duì)整治安全隱患未能有足夠的重視，開展危險(xiǎn)源辨識(shí)工作不扎實(shí)，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，一些易處理的安全隱患也拖數(shù)月。

(2)項(xiàng)目各級(jí)管理者在抓隱患治理方面未能采取有力的管理手段，實(shí)行嚴(yán)格考核。沒有認(rèn)真分析和消除隱患，治標(biāo)不治本，導(dǎo)致舊隱患剛消除，新的同類隱患又產(chǎn)生。如在事故發(fā)生前期發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員在吸收塔內(nèi)吸煙，盡管下達(dá)了嚴(yán)厲的考核措施，但也未能杜絕吸煙現(xiàn)象。

(3)項(xiàng)目工程技術(shù)人員對(duì)存在的安全隱患有認(rèn)識(shí)偏差，經(jīng)常由于整改工作程序較復(fù)雜就放棄發(fā)揚(yáng)“釘子”精神，或因分工不明而推卸責(zé)任，從而使隱患治理工作得不到有效落實(shí)。同時(shí)，項(xiàng)目安監(jiān)人員也沒有對(duì)隱患整改進(jìn)行及時(shí)的跟蹤監(jiān)督，督促責(zé)任方按計(jì)劃進(jìn)行整改。

3 結(jié)束語

安全生產(chǎn)沒有終點(diǎn)，只有起點(diǎn)。在安全管理的未來征程中，必須牢固樹立“任何風(fēng)險(xiǎn)都可以控制，任何違章都可以預(yù)防，任何事故都可以避免”的安全理念，樹立新標(biāo)準(zhǔn)，探索新途徑，夯實(shí)基礎(chǔ)、落實(shí)責(zé)任，強(qiáng)化管理、持續(xù)改進(jìn)，不斷提升安全管理水平，認(rèn)真踐行“靜水深流”企業(yè)文化，努力實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目工程本質(zhì)安全。