腹部閉合性損傷的診斷與治療分析

劉杰凡

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟 215500

腹部閉合性損傷的診斷與治療分析

劉杰凡

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院肝膽外科，江蘇常熟 215500

目的 研究分析腹部閉合性損傷的臨床診斷和治療方法。 方法 回顧性分析該院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部閉合性損傷患者的臨床資料，總結(jié)分析其診斷方法及治療方法。 結(jié)果 74例腹部閉合性損傷患者中，腹部多個臟器損傷16（21.62%），合并有腹部外其他部位損傷12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、顱腦外傷1例；采取保守治療11例（14.86%），手術(shù)治療63例（85.14%）；治愈 72例（97.30%），死亡 2例（2.70%）。 結(jié)論 對于腹部閉合性損傷，準(zhǔn)確的早期診斷具有重要意義，早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能避免延誤病情，挽救患者生命。

腹部閉合性損傷；診斷；治療

腹部閉合性損傷是普外科常見的急腹癥之一，其致傷因素較為復(fù)雜，多伴有腹內(nèi)多臟器損傷，或者合并有腹部以外其他部位損傷，極易掩蓋患者的臨床表現(xiàn)及體征，使得該病的臨床診治更為復(fù)雜，極易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命[1]。該研究對該院于2008年2月—2014年3月收治的74例腹部閉合性損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組74例病例均為該院收治的腹部閉合性損傷患者，男50例，女24例，年齡13歲～73歲，平均年齡（48.2±6.7）歲，受傷至入院時間0.5 h～6 d，平均時間（2.1±1.5）d。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛72例，惡心、嘔吐65例，休克39例，呼吸困難7例。

1.2 輔助檢查

所有患者入院后，均迅速給予常規(guī)檢查。血常規(guī)：紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及紅血球壓積明顯降低46例（62.16%），白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均有不同程度的升高[2]。腹腔穿刺68例次，陽性62例（91.18%）。根據(jù)患者病情行CT或B超檢查60例次，陽性56例（93.33%）。X線檢查56例次，發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體32例（57.14%）。

1.3 診斷方法

外科醫(yī)生接診到外傷患者時，應(yīng)詳細(xì)詢問其病史資料，給予常規(guī)體格檢查，包括血壓、心肺聽診、腹部觸診等項目，以初步掌握患者傷情、癥狀及體征等情況，若存在腹部損傷的癥狀或體征，則應(yīng)懷疑腹部閉合性損傷的存在，根據(jù)臨床經(jīng)驗迅速做出初步判斷，酌情安排有針對性的輔助檢查，以進一步證實猜想[3]。主要輔助檢查：①Cell-DYN3200血細(xì)胞分析儀進行血常規(guī)檢測；②行腹腔穿刺術(shù)，仔細(xì)觀察腹腔積液，并進行培養(yǎng)；③采用SCT-4800TEX線斷層掃描機進行CT檢查；④PL-2018CIV型B超機進行B超檢查；⑤DF-323H高頻X射線診斷儀進行X線檢查。

1.4 治療方法

1.4.1 初步處理 腹部閉合性損傷患者多合并有腹腔外其他部位損傷，應(yīng)視損傷情況決定處理順序的先后，明顯外出血者給予有效止血，簡單包扎傷口，合并有骨折者，給予簡單骨折固定。密切觀察患者生命體征的變化，建立靜脈通道，給予0.9%的氯化鈉注射液以維持機體循環(huán)，糾正水電解質(zhì)紊亂，并酌情給予輸血治療。休克者，盡快進行擴容，給予復(fù)蘇治療，呼吸困難者給予吸氧治療，全部病例均給予抗菌素，以抗感染。

1.4.2 后續(xù)治療 若患者臨床癥狀及體征相對穩(wěn)定，可酌情采取保守治療，其間應(yīng)密切觀察患者病情及體征變化，并反復(fù)給予相關(guān)檢查，避免漏診。一旦確診有內(nèi)臟破裂者，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療。術(shù)中，先全面、仔細(xì)地探查腹腔，以明確損傷部位，胃、腸破裂的患者者，應(yīng)有效控制內(nèi)容物的外溢，再對出血部位進行處理，控制住活動性出血，對于大出血使用常規(guī)止血方法無效時，可采用紗布填塞止血法。探查完畢，明確病灶具體情況后，依據(jù)術(shù)者的技術(shù)水平以及患者臟器的損傷程度明確具體手術(shù)術(shù)式。手術(shù)最后，宜在患者血壓回升的情況下關(guān)閉腹腔，并留置引流管，以便于術(shù)后發(fā)現(xiàn)遺漏傷。

1.4.3 術(shù)后監(jiān)測 術(shù)后，對于有合并傷者，應(yīng)給予有效的對癥治療。常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，尤其應(yīng)重視對患者臟器功能的監(jiān)護，避免出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥而危及患者生命，合理補液維持水電解質(zhì)平衡，給予抗感染治療及適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，注意觀察引流液的量和性狀，以判斷是否有遺漏傷[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)檢查，明確損傷情況：腹部多個臟器損傷16（21.62%），合并有腹部外其他部位損傷12例（16.22%），包括四肢骨折6例、骨盆骨折5例、顱腦外傷1例。74例腹部閉合性損傷病例中，11患者（脾破裂者5例、肝破裂4例、腎損傷2例）入院后病情較為穩(wěn)定，故采取保守治療，余下32例在明確符合手術(shù)指征后，分別對癥行手術(shù)治療。

經(jīng)治療，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者術(shù)后出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能衰竭，致死亡，住院時間為19～73 d，平均住院時間為（34.8±5.6）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者8例，其中切口感染4例，粘連性腸梗阻3例、肺部感染1例，均經(jīng)積極的對癥治療后痊愈出院。見表1。

表1 腹部閉合性損傷受傷臟器和手術(shù)治療情況（n）

3 討論

腹部閉合性損傷是外科常見急癥之一，其發(fā)病率在各種損傷性疾病中所占比例高達15%左右，死亡率高達10%以上，因此快速準(zhǔn)確的早期診斷和及時有效的救治措施對于挽救患者生命具有重要意義[5]。

腹部閉合性損傷的病因較為復(fù)雜，加上普遍存在的腹腔內(nèi)多臟器損傷或腹腔外其他部位的損傷，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，其中部分患者的早期臨床表現(xiàn)及體征不明顯，又大大增加了該病臨床診斷的難度[6]。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，人們對于創(chuàng)傷性疾病的致病因素和病理機制的認(rèn)識不斷深入，腹部閉合性創(chuàng)傷的診斷方法、處理理念及救治方法均得到了長足進步。一般滿足以下情況，即可確診為腹腔內(nèi)臟器損傷[7]：①有外傷史，同時伴有惡心、嘔吐、血尿、持續(xù)性腹痛，甚至休克等癥狀；②有強烈的腹膜刺激征，如腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，此為腹膜炎的表現(xiàn)；③檢查顯示移動性濁音，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱；④在未見明顯外部出血性傷口的情況下，患者出現(xiàn)進行性貧血或腹內(nèi)出血體征，并伴有皮膚蒼白、脈搏加快等體征，則提示存在實質(zhì)性臟器損傷；⑤腹腔穿刺呈陽性，穿刺液可見不凝血、尿糞液等；⑥X線檢查顯示膈下有游離氣體。同時需要注意，一些實質(zhì)性臟器破裂、小腸穿孔以及結(jié)腸損傷的早期癥狀及體征相對不明顯，所以對于未明確診斷的患者，應(yīng)給予嚴(yán)密細(xì)致的動態(tài)監(jiān)測，以免漏診、誤診。

腹部閉合性損傷的治療中，臨床癥狀及體征相對穩(wěn)定者可采用保守治療，但應(yīng)加強臨床觀察，以避免漏診，確診有內(nèi)臟破裂者應(yīng)盡早進行手術(shù)治療。對于常規(guī)行腹腔穿刺、CT、B超、X線以及血尿便等檢查亦診斷不明，但又高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷的患者，可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征，行手術(shù)探查，以免錯過最佳手術(shù)治療的時機，而延誤病情[8]。具體手術(shù)指征如下[9]:①有強烈腹膜刺激征，X線檢查顯示膈下有游離氣體；②腹腔穿刺結(jié)果呈現(xiàn)陽性；③B超、CT檢查顯示腹腔內(nèi)大出血，或伴有不明原因的低血壓，同時紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白及紅血球壓積呈現(xiàn)進行性降低的趨勢。該次探究結(jié)果顯示，74例腹部閉合性損傷患者中，痊愈72例（97.30%），2例（2.70%）患者術(shù)后因多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例，其中切口感染4例，粘連性腸梗阻3例、肺部感染1例，經(jīng)積極對癥治療，均痊愈出院。余雙福[10]等人的研究中提倡采用腹腔鏡進行診斷及治療，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者康復(fù)快等優(yōu)勢，其最短的住院時間僅為10 d，優(yōu)于本文中的19 d，因此我們決定積極提升醫(yī)療技術(shù)水平，考慮在今后的臨床治療中逐步普及腹腔鏡技術(shù)，以縮短患者康復(fù)時間。

由于脾臟質(zhì)脆，易受損傷，故脾破裂在腹部閉合性損傷中最為多見，該組37例患者中脾破裂者，多達11例（29.73%）。若患者的病情較為平穩(wěn)，出血不多，可酌情考慮采用保守治療，若采用手術(shù)治療，雖然近年來有很多保脾成功的案例報道，但脾切除術(shù)的療效已得到廣泛認(rèn)可，我們主張以搶救患者生命為首要治則，不宜盲目追求保器官。

綜上所述，腹部閉合性臟器損傷致病因素復(fù)雜、病情兇險、死亡率高，應(yīng)合理運用輔助檢查手段，確保早期診斷的準(zhǔn)確性，然后根據(jù)患者病情合理制定治療方案，手術(shù)過程中術(shù)者應(yīng)依據(jù)自身水平，合理選擇術(shù)式，認(rèn)真操作，對于確保手術(shù)成功、挽救患者生命具有重要意義。

[1]陳俊.腹部閉合性損傷80例診斷與治療體會[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（10）：44-45.

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[3]劉仕靜，夏濤，毛培明.急診床旁超聲在腹部閉合性損傷診斷中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（4）：154-155.

[4]蔡云生，張綠濤，盧英平.33例腹部閉合性損傷的診斷與治療體會[J].中外健康文摘，2011，8（3）：26-28.

[5]張永萍，李躍.腹部閉合性損傷臨床診斷與治療中超聲的應(yīng)用價值[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2012，36（7）：504-505.

[6]黎才.腹部閉合性損傷的臨床診斷與外科治療分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（32）：97-98.

[7]張志生，葉奎.腹腔鏡在腹部閉合性損傷中的應(yīng)用(附96例報告)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，33（2）：65-66.

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1674-0742（2014）10（a）－0082-02

2014-06-29）

劉杰凡（1978-），男，江蘇常熟人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。