121例椎-基底動脈延長擴張癥患者不同臨床特征系統(tǒng)分析

李黎光，張信芳，劉軼丹，鐘凱，劉學文

（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧錦州121001）

121例椎-基底動脈延長擴張癥患者不同臨床特征系統(tǒng)分析

李黎光，張信芳，劉軼丹，鐘凱，劉學文

（遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧錦州121001）

目的分析并探討椎-基底動脈延長擴張癥（VBD）患者的臨床特征表現(xiàn)。方法回顧性系統(tǒng)分析2011年1月至2013年12月在遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院確診的121例VBD患者的臨床資料，并深入比較癥狀性與非癥狀性VBD患者的各項影響因素以及血管性癥狀和無血管性癥狀的VBD患者間的差異。結(jié)果癥狀性VBD與非癥狀性VBD患者的基礎數(shù)據(jù)相比較，癥狀性VBD患者的基底動脈直徑顯著大于非癥狀性VBD患者（P＜0.05），癥狀性VBD患者的高血壓病史、舒張壓、尿酸水平均較非癥狀性VBD患者顯著增高（P＜0.05）；存在血管性癥狀的患者基底動脈直徑顯著大于無血管性癥狀者（P＜0.05），同時血管性癥狀患者的基線收縮壓、舒張壓均顯著高于無血管性癥狀者（P＜0.05），其既往高血壓病史的發(fā)生率也顯著多于無血管性癥狀者（P＜0.05）。結(jié)論對于VBD患者應在早期嚴格控制血壓，可能有利于延緩癥狀（尤其是血管性癥狀）的進展及降低癥狀的發(fā)生率，對尿酸增高的VBD患者可能考慮通過降尿酸達到治療的目的。

椎-基底動脈延長擴張癥；臨床特征；高血壓

椎-基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種特殊的變異性腦血管病變，主要是指椎動脈和（或）基底動脈顯著延長、擴張扭曲并伴有管徑增粗、成角，延長擴張的椎-基底動脈可壓迫顱神經(jīng)、腦干以及腦供血區(qū)域進而引起血流動力學改變及面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、腦積水等一系列癥狀，臨床表現(xiàn)非常復雜，目前國內(nèi)外正處于初步的研究和探索階段。近年來，隨著CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）以及血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等影像學檢查技術(shù)的發(fā)展與進步，大大提高了VBD的確診率［1～3］。雖然VBD的發(fā)生率較低，但卻具有較高的致死率和致殘率，因此，加強對該疾病的早期診斷極其重要。

本文收集了2011年1月至2013年12月遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的121例VBD患者的完整臨床資料，排除其他相關(guān)疾病，對其臨床相關(guān)資料進行多方面的回顧性系統(tǒng)分析，旨在使臨床醫(yī)師對本病有進一步的認識，為VBD臨床診斷及早期防治提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2011年1月至2013年12月在遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院確診的VBD患者，病例總數(shù)為121例，收集其所有基礎數(shù)據(jù)，對癥狀性和非癥狀性VBD患者的影響因素包括性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史、吸煙史、血管平均直徑、血管危險因素、血糖、血脂、血壓、尿酸、腎功能并統(tǒng)計分析各種臨床表現(xiàn)。

1.2 VBD診斷標準

1.2.1 CTA診斷標準：采用Smoker等制定的診斷標準［4］，基底動脈分叉高于鞍上池（高度≥2級）或位置位于旁正中之外（位置偏移度≥2級）且直徑≥4.5 mm，即可確診為VBD。高度與位置分級方法為：（1）高度：以鞍背、鞍上池和第三腦室為界共分為4級：0級為基底動脈分叉低于或平鞍背水平，1級為低于或平鞍上池，2級為位于鞍上池和第三腦室之間，3級為達到或高于第三腦室。（2）位置：從偏移程度上，以鞍背和斜坡正中、旁正中、邊緣和邊緣以外或橋小腦腳為界分為4級，基底動脈位于鞍背和斜坡正中為0級，位于旁正中之間為1級，位于旁正中和邊緣之間為2級，位于邊緣以外或橋小腦腳為3級。

1.2.2 MRA診斷標準：采用按Ubogu等制定的半定量標準［5］，基底動脈長度＞29.5 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線10 mm即為異常；椎動脈顱內(nèi)段長度＞23.5 mm，椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點之間連線10 mm即為異常。符合兩者之一者即可確診為VBD。

1.3 治療

無癥狀者無需治療，有癥狀者除控制血壓等基礎治療外，均給予調(diào)節(jié)血壓及調(diào)節(jié)血脂，并給予健康教育，要求戒煙戒酒。如病情進行性加重則給予溶栓治療，卒中按照卒中類型治療；其他患者均給予積極的抗血小板聚集（每日口服拜阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg）、改善循環(huán)及擴血管治療、控制腦血管病的危險因素等治療；后循環(huán)梗死患者給予抗血小板聚集，降低纖維蛋白酶原（巴曲酶），建立側(cè)枝循環(huán)，促進神經(jīng)修復，清除氧自由基等治療；小腦出血患者給予脫水降顱壓，止血及營養(yǎng)腦細胞治療；發(fā)作性眩暈、三叉神經(jīng)痛者給予卡馬西平治療；面肌痙攣患者給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0 for Windows軟件包對所有數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計學處理，計量資料用來表示，計數(shù)資料以百分比（率）表示。計量資料組間比較采用t檢驗或one-way Anova單因素方差分析，計數(shù)資料組間之間比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的一般資料分析

發(fā)病類型：椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）44例（36.4%），后循環(huán)梗死21例（17.4%），小腦出血8例（6.6%），三叉神經(jīng)痛10例（8.3%），發(fā)作性眩暈9例（7.4%），面肌痙攣5例（4.1%），無癥狀24例（19.8%），所有患者一般臨床資料對比見表1。其中血管性癥狀包括腦梗死、腦出血、TIA等，共73例，占VBD患者總數(shù)的75.3%，其余48例為無血管性癥狀者，血管性癥狀和無血管性癥狀的VBD患者間差異比較見表2。

2.2 入組患者的影像學分級評分比較分析

所有患者均行頭部CTA檢查，其中53例患者進一步經(jīng)頭部MRA確診，2例患者進一步經(jīng)DSA確診，具體分級評分對比見表3；具體高度及位置分級評分示意圖見圖1、圖2；頭部MRA檢查結(jié)果顯示：基底動脈平均長度為35.1 mm，橫向偏離超過基底動脈起始點到分叉之間垂直連線平均長度為11.6 mm。椎動脈顱內(nèi)段平均長度為26.7 mm；其中典型的呈“S”或者反“S”型血管騎跨患者30例，見圖3。

2.3 治療及預后

所有121例患者中，無癥狀性VBD患者24例無需治療；椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作44例患者給予抗血小板聚集（每日口服拜阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg），改善微循環(huán)及擴血管治療；21例后循環(huán)梗死患者給予抗血小板聚集，降低纖維蛋白酶原（巴曲酶），建立側(cè)枝循環(huán)，促進神經(jīng)修復，清除氧自由基等治療；8例小腦出血患者給予脫水降顱壓，止血及營養(yǎng)腦細胞治療；19例發(fā)作性眩暈、三叉神經(jīng)痛者給予卡馬西平治療；5例面肌痙攣患者給予營養(yǎng)神經(jīng)治療。97例癥狀性VBD患者均給予調(diào)節(jié)血壓及調(diào)節(jié)血脂，并給予健康教育，要求戒煙戒酒。

表1 癥狀性VBD患者與無癥狀性VBD患者一般臨床資料對比Tab.1 Comparison of the Fundamental data between symptomatic VBD inpatients and asymptomatic VBD inpatients

表2 血管性癥狀與無血管性癥狀VBD患者比較分析Tab.2 Comparison of the Fundamental data between vascular VBD inpatients and no vascular symptoms VBD inpatients

預后：106例患者癥狀好轉(zhuǎn)出院；13例患者癥狀加重，其中11例患者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療，2例患者放棄治療，放棄治療的原因均為并發(fā)腦卒中后家屬要求；另有2例患者死亡，死亡原因為并發(fā)腦梗死與腦出血。

表3 癥狀性VBD患者與無癥狀性VBD患者CTA分級評分比較Tab.3 The CTA classification between symptomatic VBD inpatients and asymptomatic VBD inpatients

圖1 VBD高度分級評分示意圖Fig.1 The classification of VBD height

圖2 VBD位置分級評分示意圖Fig.2 The classification of VBD position

3 討論

VBD是顱內(nèi)動脈延長擴張癥的一種，不同于動脈粥樣硬化，常首先累及血管內(nèi)皮，動脈延長擴張癥多影響動脈壁中層，致大動脈結(jié)締組織成分和功能的異常；顱內(nèi)動脈中椎動脈和基底動脈則更易出現(xiàn)，是一種少見的椎動脈及基底動脈血管異常性疾病，目前國內(nèi)外正處于研究與探索階段［6，7］。本項研究旨在通過對我院住院VBD患者的臨床信息回顧性研究，使廣大神經(jīng)內(nèi)科臨床醫(yī)師加強對此病的認識，以便做到早期診斷，及時治療，從而改善預后。

VBD臨床表現(xiàn)復雜，多樣，而且多非特異性，常見有腦卒中、壓迫性癥狀和腦神經(jīng)損害等。其臨床癥狀和體征與椎-基底動脈延長擴張的程度以及是否繼發(fā)血栓、小血管牽拉、組織受壓程度等多種因素有關(guān)［8，9］。通過對我院121例VBD住院患者的臨床信息回顧性研究，表1、2顯示，癥狀性VBD患者的動脈直徑更大，舒張壓更高，提示癥狀性VBD患者的血管擴張程度更為明顯，血管的彈性適應能力更差。由此我們推測，腦動脈直徑如擴張明顯，血管性及壓迫性癥狀發(fā)生率就會更高。若顱內(nèi)動脈擴張、迂曲或延長程度不明顯時，血流動力學尚未受累，可不出現(xiàn)臨床相關(guān)癥狀和體征。但當血管異常擴張、延長或迂曲時，原本正向流動的血流會形成另一股逆向的血流，從而削弱了正向血流量，使得供血區(qū)出現(xiàn)低灌注狀況。另外，血流在擴張、迂曲的血管內(nèi)極易形成渦流和瘀滯，造成局部微血栓形成，導致易于發(fā)生栓塞事件。因此我們認為，控制血壓等危險因素對延緩VBD的發(fā)展有一定作用。

圖3 VBD椎動脈騎跨征Fig.3 Vertebral artery straddle sign of VBD

通過進一步研究發(fā)現(xiàn)，具有血管性癥狀的患者動脈直徑明顯大于無血管性癥狀的患者。有研究發(fā)現(xiàn)提示，基底動脈直徑每增加1 mm，發(fā)生卒中致死的危險比則增加1.23，這就意味著隨著動脈直徑的增加，腦血管事件的發(fā)生風險相應的也在增加［10，11］。血管性癥狀組的高血壓病史及基線血壓明顯高于無血管性癥狀組，這提示血壓增高可能加劇腦卒中缺血或出血事件的發(fā)生。因此我們進一步認為，對VBD患者盡早嚴格控制血壓可能有利于減少癥狀，尤其是血管性癥狀的發(fā)生率。

另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀的VBD患者的尿酸水平也顯著高于非癥狀組。由此我們推測，對于癥狀性VBD患者，血尿酸水平的升高可能意味著血管舒縮功能明顯受損，易造成血管擴張迂曲的變化，更易受血流動力學影響。因此在后續(xù)的實驗中我們可以嘗試探討，針對伴血尿酸升高的VBD患者，適當降低尿酸的水平是否可能減少該癥狀的發(fā)生率。

VBD的診斷主要依賴影像學檢查，顱腦CTA、MRA檢查可以發(fā)現(xiàn)一些直接的征象如：椎-基底動脈延長擴張、基底動脈騎跨到一側(cè)頸動脈處。頭部MRA平掃可以發(fā)現(xiàn)一些擴張明顯的間接征象如：腦干受壓，粗大的血管騎跨影血管內(nèi)血栓等。DSA診斷VBD的報道較少，椎-基底動脈改變的具體情況與CTA/MRA所確診的相似，可以顯示出椎-基底動脈明顯延長擴張［12，13］。而頭顱MRA或CTA因其無創(chuàng)或微創(chuàng)得到廣泛應用，本研究所有病例均經(jīng)頭顱MRA或CTA準確診斷及分級。

VBD是一種進展性的疾病，死亡率隨著病情的發(fā)展而增加。因此，早期識別癥狀性的VBD患者有利于盡早開展預防［14］。我們的研究提示，對于VBD患者應在早期嚴格的控制血壓，則可能有利于延緩癥狀（尤其是血管性癥狀）的進展及降低癥狀的發(fā)生率，對尿酸增高的VBD患者可能考慮通過降尿酸達到治療的目的。

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（編輯 裘孝琦）

Systematic Analysisand Investigation of DifferentClinicalFeaturesaboutVertebrobasilar Dolichoectasia：Reportsof121 Cases

LILi-guang，ZHANGXin-fang，LIUYi-dan，ZHONGKai，LIU Xue-wen
（DepartmentofNeurology，The FirstAffiliated HospitalofLiaoning MedicalUniversity，Jinzhou 121001，China）

ObjectiveTo analyze and investigate the clinical features and manifestations of vertebrobasilar dolichoectasia（VBD）patients.Meth?odsThe clinical data of VBD patients who were diagnosed in department of neurology of the first affiliated hospital of Liaoning medical university from 2011 January to 2013 December was analyzed systematically and retrospectively.The thorough comparison of all influencing factors between symptomatic VBD and asymptomatic VBD inpatients was performed.The difference of symptoms of vascular was compared between VBD inpatients and no vascularsymptoms VBDinpatients.ResultsThe basalartery diameterofsymptomatic VBD inpatients was significantly greaterthan the basal artery diameter of asymptomatic VBD inpatients（P＜0.05）.The rate of hypertension and diastolic blood pressure and the level of uric acid were higher compared to asymptomatic VBD inpatients in symptomatic VBD inpatients（P＜0.05）.The basal artery diameter of symptoms of vascular VBD inpatients was significantly greaterthan the no vascularsymptoms VBD inpatients；meanwhile，the baseline systolic blood pressure and the diastolic blood pressure ofsymptoms inpatients was significantly higherthan thatofno vascularsymptoms VBD inpatients（P＜0.05）.The incidence of hypertension about symptoms of vascular VBD inpatients was significantly higher than that of no vascular symptoms VBD inpatients（P＜0.05）.ConclusionIt is possible to delay the progress of symptoms（especially symptoms of vascular VBD inpatients）and decrease the rate of symptoms if blood pressure is controlled strictly at the early stage of VBD and the therapeutic purpose may be reached by reducing uric acid for hypeluricemia VBDinpatients.

vertebrobasilar dolichoectasia；clinical features；hypertension

R743.4

A

0258-4646（2014）11-1003-06

遼寧省自然科學基金（2014022030）

李黎光（1990-），男，碩士研究生.

劉學文，E-mail：liuxuewen2014sn@126.com

2014-08-29

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