腹腔鏡下不阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)20例

馬文松　江文生　畢學(xué)成

[摘要] 目的 探討在腹腔鏡下不阻斷腎蒂對小體積的腎腫瘤行腎部分切除術(shù)的可行性和臨床效果。 方法 收集2008年9月～2013年9月20例腎占位病例，采用不阻斷腎蒂的小體積腎部分切除術(shù)。腫瘤直徑2.2～3.5cm，平均2.95cm。 結(jié)果 20例患者均成功手術(shù)，手術(shù)時間45～70min，平均時間65min；術(shù)后病理報告提示切緣均為陰性；術(shù)中出血30～100mL，平均75mL；術(shù)后平均住院時間為7.2d；20例患者隨訪至今，無一例出現(xiàn)腫瘤局部轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。結(jié)論 不阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)安全有效，可以減少腎臟熱缺血時間，并有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；腎部分切除；不阻斷腎蒂

[中圖分類號] R737.11 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）06-0132-02

近年來，無癥狀腎臟占位病變的發(fā)病率逐年升高，腎部分切除術(shù)也逐年增多。隨著腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)占極大比例[1]。腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點[2]。但常規(guī)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)需要阻斷腎蒂，造成熱缺血，并且要求在30 min內(nèi)完成腎臟的部分切除并縫合腎臟切口[3]。此操作技術(shù)要求較高，而且會造成腎功能損害；腎臟熱缺血時間要求在30 min內(nèi)，醫(yī)生往往來不及進行腎腫瘤切除、止血、縫合切口等復(fù)雜的手術(shù)操作；由于要求游離腎蒂，鉗夾腎動脈，因此手術(shù)時間較長，對于老年患者，耐受性較差，尤其是有心肺疾病史的患者，容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、空氣栓塞等并發(fā)癥[4]。我們收集2008年9月～2013年9月20例腎占位病例，采用不阻斷腎蒂的小體積腎部分切除術(shù)，以減少上述并發(fā)癥，并且易于掌握。

1 資料與方法

1.1 一般資料

20例患者中男15例，女5例，年齡35～70歲，平均43.2歲；均無癥狀，行常規(guī)體檢時，B超發(fā)現(xiàn)腎臟腫瘤；其中左側(cè)12例，右側(cè)8例；上極3例，中極7例，下極10例。均經(jīng)CT或MRI掃描，提示腫瘤直徑2.2～3.5 cm，平均2.95 cm。無明顯證據(jù)顯示患者有遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)前均未行化療，放療或介入治療。

1.2 方法

患者行氣管插管全麻，麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，經(jīng)腹或者經(jīng)腹膜后建立氣腹術(shù)野；腹腔鏡下沿腰大肌表面分離出腎動脈，但不阻斷腎動脈，以備必要時阻斷。打開腎脂肪囊，分離腎臟表面，找到腫瘤；用超聲刀仔細分離腫瘤表面的脂肪組織。用超聲刀或者電剪沿腫瘤邊緣外側(cè)0.5 cm處切除腫瘤。必要時再多建立一個穿刺點，放入吸引器，行吸引或者生理鹽水沖洗，使術(shù)野清晰。在切除腫瘤的過程中，仔細止血，必要時使用止血夾夾閉出血血管，直至完全切除腫瘤。切除腫瘤后，用電凝鉤電凝止血。如果發(fā)現(xiàn)有集合系統(tǒng)損傷，使用3-0可吸收縫線縫合。使用止血紗塊填充切口，用2-0可吸收線間斷縫合腎實質(zhì)切口。仔細觀察術(shù)野無明顯出血后，用標(biāo)本袋將腫瘤組織取出，送病理活檢。留置引流管并關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

20例病例均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放以及阻斷腎蒂。手術(shù)時間45～70 min，平均65 min。術(shù)中出血30～100 mL，平均75 mL。無一例術(shù)后出血。術(shù)后病理提示，透明細胞癌15例，錯構(gòu)瘤4例，嫌色細胞瘤1例，切緣均為陰性。引流管平均停留時間為3.5 d，平均引流量為55 mL。術(shù)后平均住院時間為7.2 d。術(shù)后1個月復(fù)查CT，均提示腎臟切緣附近無明顯增強，隨訪至今均未發(fā)現(xiàn)有病例復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來，在臨床工作中廣泛使用超聲、CT以及MRI等各項影像學(xué)技術(shù)，偶發(fā)性腎腫瘤檢率在日常臨床工作中的提高，一定程度上推動了保留腎單位手術(shù)（NSS）的發(fā)展[5]。良性的腎腫瘤或者直徑<4 cm的小腎癌，手術(shù)切除仍然是標(biāo)準(zhǔn)處理方法，而且大部分采用保留腎單位的腎部分切除術(shù)[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科中使用越來越廣泛，各種手術(shù)均可在腹腔鏡下完成[7]。現(xiàn)在腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)成為泌尿外科處理腎良性腫瘤或者小腎癌的主流手術(shù)。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，腹腔鏡下保留腎單位的腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、美容效果好、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)時間短、住院時間短、患者容易接受等優(yōu)點[8]。然而，常規(guī)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)需要阻斷腎蒂，造成熱缺血，并且要求在30 min內(nèi)完成腎臟的部分切除并縫合腎臟切口。由于腎臟的血供豐富，手術(shù)要求術(shù)者必須在較短的熱缺血時間內(nèi)完成手術(shù)，并且充分而有效地進行止血、縫合，最大限度地保護腎功能。雖然有研究表明，對患腎進行低溫處理，可以延長腎臟熱缺血時間，但是在實際的臨床操作過程中，該操作過于復(fù)雜，實行起來有較大難度[9]。因此此操作技術(shù)要求較高，很多臨床醫(yī)師不能有充分的時間來完成手術(shù)[10]。由于要實行腎蒂阻斷，容易造成腎功能損害；而且由于要分離、阻斷腎蒂，使得腹腔鏡手術(shù)時間較長，對于老年患者，耐受性較差，尤其是有心肺疾病史的患者，容易出現(xiàn)下肢靜脈血栓、空氣栓塞等并發(fā)癥，而且采用側(cè)臥位，長時間實行這種體位，容易造成患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙[11]。如果能夠找到一種腹腔鏡下既能有效完成腎臟腫瘤的切除，又能有效止血、對術(shù)中操作要求相對不高的方法，就能有效地保護腎功能。

本手術(shù)的特點就是選擇好適應(yīng)證，作者傾向于選擇腫瘤直徑較小，<3 cm為佳；腫瘤單發(fā)；腫瘤位于腎下極為佳；術(shù)前判斷切除腫瘤時不會破入腎臟集合系統(tǒng)。本手術(shù)具有以下優(yōu)點：①避免了熱缺血造成的術(shù)后腎功能損害。②手術(shù)操作時間充裕，對手術(shù)技巧要求相對不高，易于掌握。③避免了術(shù)后漏尿并發(fā)癥。④省略了分離腎蒂，避免了術(shù)后淋巴漏的發(fā)生，增加了手術(shù)的安全性。⑤大大縮短了手術(shù)時間，避免老年患者因為手術(shù)時間過長、腹腔內(nèi)靜脈受壓、下肢靜脈血流減慢所致深靜脈血栓形成，降低了術(shù)后肺梗死和腦梗死發(fā)生的可能性。手術(shù)要點：①術(shù)前篩選腎臟腫瘤直徑較小的病例，腫瘤直徑最好<3 cm，腫瘤呈外生性生長，以位于腎下極及背側(cè)為佳。②剛開展此手術(shù)時，最好先游離腎蒂，分離出腎動脈，以備術(shù)中出現(xiàn)大出血時能夠及時有效地阻斷腎蒂。③行腎部分切除時，應(yīng)一邊切除腫瘤，一邊電凝或超聲刀止血，而不是貪圖節(jié)約時間而切除腎腫瘤后再止血。endprint

總之，腹腔鏡下不阻斷腎蒂的腎部分切除術(shù)，不僅無需腎動靜脈阻斷，而且能有效避免腎臟熱缺血損傷，對手術(shù)操作技術(shù)要求不高，是一種操作更簡單的腎部分切除術(shù)。但是，本組病例數(shù)較少，隨訪時間短，尚需長期的臨床隨訪資料來進一步考察其臨床療效。

[參考文獻]

[1] Eisenberg MS，Brandina R，Gill IS. Current status of laparoscopic partial nephrectomy[J]. Curt Opin Urol，2010， 20（5）：365-370.

[2] Campbell SC，Novick AC，Belldegrun A，et al. Guideline for manegement of the clinical T1 renal mass[J]. J Urol，2009，182（4）：1271-1279.

[3] Thompson RH，F(xiàn)rank I，Lohse CM，et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys：a multi-institutional study[J]. J Urol，2007， 177（2）：471-476.

[4] Shao PF，Qin C，Yin CJ，et al. Laparoseopie partial nephrectomy with segmental renal artery clamping：technique and clinical outcomes[J]. Eur Urol，2011，59（5）：849-855.

[5] 劉國棟，劉曉，馬寶良，等. 腎臟小腫瘤診治進展[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（6）：533-536.

[6] Bert A，Lattouf JB，Deambros O，et al. Partial nephrectomy using renal artery perfusion for cold ischemia：functional and oneologic outcomes[J]. J Endourol，2008，22（6）：1285-1290.

[7] Bermudez H，Guillonneau B，Gupta R，et al. Initial experience in laparoseopic partial nephrectomy for renal tumor with clamping of renal vessels[J]. J Endourol，2003，17（6）：373-378.

[8] Berger AK，Stein RJ，Aron M，et al. Laparoscopic partial nephrectomy ： a decade of evolution[J]. J Endourol，2011， 25（2）：145-150.

[9] Richstone L，Montag S，Ost MC，et al. Predictors of hemorrhage after laparoscopic partial nephrectomy[J]. Urology，2011，77（1）：88-91.

[10] Gill IS，Eisenberg MS，Aron M，et al. Zeruischemia partialnephrectomy novel laparoscopic and robotic technique[J]. Eur Urol，2011，59（1）：128-134.

[11] 李笑弓，張士偉，劉鐵石，等. 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌（附15例報告）[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（4）：303-304.

（收稿日期：2013-11-29）endprint