C3腎病的臨床病理特征及預(yù)后分析

張　濤　章海濤　徐　峰　黃　倩　王金泉　曾彩虹　陳慧梅　劉志紅

C3腎病(C3G)是2010由Fakhouri等[1]提出的腎小球疾病新分型，是從膜增生性腎小球腎炎中分離出來(lái)的[2]，經(jīng)Hou等[3]對(duì)8個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的比較驗(yàn)證，2013年英國(guó)Pickering等[4]提出了C3G診斷的專(zhuān)家共識(shí)。C3G依據(jù)免疫病理特征命名，突出表現(xiàn)為腎組織補(bǔ)體C3和電鏡下電子致密物的沉積。目前研究認(rèn)為，這類(lèi)疾病主要由補(bǔ)體旁路途徑激活、沉積及降解異常導(dǎo)致[1]。據(jù)超微結(jié)構(gòu)特征分為致密物沉積病(DDD)和C3腎小球腎炎(C3GN)。目前臨床實(shí)踐中C3G仍有許多問(wèn)題尚未明確，中國(guó)和亞洲地區(qū)也缺乏大樣本的研究，本研究通過(guò)對(duì)G3G患者和亞型的臨床、病理及預(yù)后特征分析，從而加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象1985年9月至2014年2月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科行腎活檢的患者，根據(jù)腎臟病理特征共54例明確診斷C3G[4]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：光鏡下可見(jiàn)腎小球系膜增生、膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)皮增生或新月體；免疫熒光為顯著C3沉積，C3的量至少比其他免疫球蛋白和補(bǔ)體成分高2個(gè)級(jí)別(含量等級(jí)包括0、微量、+、++和+++)，可伴少量免疫球蛋白的沉積；電鏡下多數(shù)病例有電子致密物沉積于腎小球基膜，也可沉積于系膜區(qū)、毛細(xì)血管袢和腎小管基膜等；并排除感染后腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冷球蛋白血癥、淀粉樣變性、慢性乙型或丙型肝炎病毒感染、甲狀腺相關(guān)疾病及惡性腫瘤等。進(jìn)一步依據(jù)電鏡下特征，分為DDD(15例)：腎小球基膜內(nèi)出現(xiàn)均質(zhì)飄帶狀電子致密物沉積[5]；C3GN(39例)：電鏡下電子致密物沉積達(dá)不到DDD標(biāo)準(zhǔn)[6]。

臨床資料與相關(guān)定義一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查：性別、年齡、基線腎臟病病程、首發(fā)癥狀、腎外損害的癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查：活檢時(shí)24 h尿蛋白定量、鏡下血尿、血紅蛋白、血清肌酐(SCr)、血清白蛋白、球蛋白、補(bǔ)體C3/C4。并且記錄患者治療、隨訪時(shí)間和腎臟生存情況等。

兒童定義為年齡<16周歲。腎活檢時(shí)腎臟病病程定義為從發(fā)現(xiàn)腎臟病至行腎活檢的時(shí)間。高血壓定義為成人靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。隨訪時(shí)間定義為從病理診斷至進(jìn)入隨訪終點(diǎn)的時(shí)間，或至最近1次臨床隨訪時(shí)間。鏡下血尿?yàn)槟虺猎t細(xì)胞計(jì)數(shù)>20萬(wàn)/ml。新月體型腎炎定義為包含新月體的腎小球比例大于50％。慢性腎臟病3期定義為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)30～60 ml/(min·1.73m2)。隨訪終點(diǎn)定義為eGFR<15 ml/(min·1.73m2)或持續(xù)腎臟替代治療。

病理資料與相關(guān)定義所有病例均在B 超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)?；顧z組織經(jīng)甲醛固定，行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡染色包括HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色。直接免疫熒光法檢測(cè)腎組織中IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q和Fibrin，觀察免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積的部位和強(qiáng)度。電鏡組織以3.75％冷戊二醛固定，1％四氧化鋨后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸鈾、檸檬酸鉛霜染色，置Hitachi 7500透射電子顯微鏡下觀察。每例患者腎活檢標(biāo)本的病理評(píng)分均在PAS染色上進(jìn)行。按照病理分型標(biāo)準(zhǔn)，腎小管萎縮與間質(zhì)纖維化(IFTA)：1分(IFTA病變范圍<25％)；2分(IFTA病變范圍25％～50％)；3分(IFTA病變范圍>50％)。新月體、袢壞死、血管硬化等，則按照有無(wú)該項(xiàng)病變進(jìn)行區(qū)分。

統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(范圍)表示，組間比較采用Man-Whitney、Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以率表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。利用Kaplan-Meier法和COX回歸模型進(jìn)行患者的腎臟生存分析。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

結(jié)　　果

本研究共納入C3G 54例，其中DDD 15例，C3GN 39例(10例DDD和17例C3GN曾分別獨(dú)立報(bào)道[7，8])。54例患者中無(wú)同一家系的患者，腎活檢時(shí)平均年齡(31.7±16.1)歲，中位腎臟病病程為13月(表1)。DDD與C3GN組年齡上有顯著差異(P=0.011)；本中心1986年開(kāi)始診斷DDD，呈散發(fā)趨勢(shì)，28年的平均年腎活檢檢出率0.04％。本中心2009年起診斷G3GN，年檢出率逐年增加，2013年為0.16％。

臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)C3G患者起病表現(xiàn)為腎病綜合征者24例，肉眼血尿9例，鏡下血尿34例，急性腎損傷13例，SCr升高12例，1例C3GN患者起病時(shí)需透析治療，綜合治療后擺脫。44例(81.5％)血清C3降低，61％患者抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)檢測(cè)高于正常值。

亞組比較，DDD組并發(fā)高血壓明顯低于C3GN組(P=0.031)。兩組的平均蛋白尿水平相似，但DDD組腎病綜合征發(fā)生率達(dá)60％，與C3GN組比較，DDD組血清白蛋白水平明顯偏低(P=0.009，表1)。

表1　C3G患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料

腎臟組織學(xué)特征

本研究中C3G患者腎小球以膜生生樣病變?yōu)橹?34例，63％)，其次為系膜增生病變(15例，27.8％)，11例(20.4％)患者新月體形成。近一半的C3G患者發(fā)生血管病變。免疫熒光染色示C3G患者C3沉積部位主要為毛細(xì)血管袢和系膜區(qū)，32例(59.3％)患者血管袢和系膜區(qū)均有沉積。C3G患者免疫球蛋白染色陰性22例(40.7％)，IgM陽(yáng)性最常見(jiàn)。電鏡觀察電子致密物沉積部位和C3沉積部位符合。

兩個(gè)亞組間比較，DDD和C3GN患者光鏡下腎小球病變無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DDD患者多見(jiàn)新月體病變，特別是新月體比例大于50％的。DDD患者腎小管基膜和間質(zhì)血管C3沉積明顯多于C3GN組(P<0.001和P=0.004)，DDD組免疫球蛋白沉積多于C3GN組。電鏡下除腎小球基膜內(nèi)電子致密物沉積，C3GN組電子致密物常沉積于系膜區(qū)、內(nèi)皮下和上皮側(cè)，而DDD患者常沉積于腎小球包囊壁和腎小管基膜，兩組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2　C3G患者的腎組織病理特點(diǎn)

治療及預(yù)后

C3G患者接受了各種免疫抑制劑的治療，藥物的使用頻率無(wú)明顯差異，DDD和C3GN組間治療也無(wú)明顯差異。C3G患者的中位隨訪時(shí)間為25.9月，隨訪過(guò)程中進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)患者為9.3％(2例DDD，3例C3GN)。運(yùn)用多元Logistic回歸統(tǒng)計(jì)，無(wú)臨床、實(shí)驗(yàn)室及腎臟病理因素與C3G進(jìn)展至ESRD相關(guān)。COX回歸生存分析發(fā)現(xiàn)，腎活檢時(shí)SCr>132.6 μmol/L增加5年后進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)(P=0.005)。Kaplan-Meier法分析DDD和C3GN兩組患者累積腎臟存活率，兩組間無(wú)明顯差異(圖1)。

圖1　DDD與C3GN患者累積腎存活率比較

此外，31例C3G患者曾行C3腎炎因子檢測(cè)，3例(9.7％)陽(yáng)性，5例DDD檢測(cè)者中有1例陽(yáng)性，隨訪7.5年進(jìn)入CKD 3期；檢測(cè)的26例C3GN患者中2例陽(yáng)性，分別隨訪4年和6.5年腎功能無(wú)異常。另有15例患者(1例DDD，14例G3GN)行免疫固定電泳檢查，5例C3GN患者單克隆免疫球蛋白陽(yáng)性，平均隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為骨髓瘤。

討　　論

本研究回顧性分析了單中心54例C3G患者臨床病理及預(yù)后特點(diǎn)，在中國(guó)乃至亞洲是樣本量最大的相關(guān)研究。目前亞洲地區(qū)C3G報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)只有肖慧捷報(bào)道了3例兒童患者[9]，章海濤等[7]和喻小娟等[10]分別報(bào)道了17例和12例C3腎炎患者，其他均為個(gè)案報(bào)道，美國(guó)Jean等報(bào)道了128例C3G患者中亞洲人種僅4例[3]。法國(guó)C3G的隊(duì)列研究和塞浦路斯腎病隊(duì)列研究中，入組患者近100例，男女比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11-13]，本研究中性別分布也無(wú)差異。隨著對(duì)C3G認(rèn)識(shí)的加深，C3G年檢出率有上升趨勢(shì)，特別是C3GN。目前尚無(wú)C3G流行病學(xué)的確切報(bào)道，本中心年腎活檢檢出率為0.03％～0.16％。

進(jìn)一步C3G亞組分析，DDD組活檢時(shí)平均年齡明顯低于C3GN(P=0.011)。DDD患者發(fā)病年齡低，也已被多個(gè)報(bào)道證實(shí)[8，14]，Servais等[11]報(bào)道C3GN與DDD年齡比為(30.3±19.3歲vs18.9±17.7歲)，但也有報(bào)道約20％的DDD患者發(fā)病年齡較晚[8，15]。Servais等[11]報(bào)道的C3G與膜增生性腎小球腎炎Ⅰ型患者比較，除年齡和腎病綜合征外，其余臨床表現(xiàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 Jean等[3]報(bào)道75％的C3G患者存在血清補(bǔ)體C3減低而C4正常。本研究中比例為77.8％，DDD和C3GN間血清C3水平無(wú)明顯差異。既往隊(duì)列研究報(bào)道C3GN患者蛋白尿水平要低于DDD患者(3.6±3.3vs5.6±4.5g)[16]，本研究中兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，只在血清白蛋白水平及高血壓發(fā)生率上有差異，DDD患者血清白蛋白更低。另外，我們發(fā)現(xiàn)61％的C3G患者ASO檢測(cè)陽(yáng)性，尤其C3GN患者，進(jìn)一步提示感染可能是其誘因之一。既往報(bào)道DDD的腎外表現(xiàn)有眼玻璃膜疣、脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙、1型糖尿病和意義未明的單克隆免疫球蛋白病等[2，5]，本研究中未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，但C3GN中意義未明的單克隆免疫球蛋白病檢出率較高，達(dá)35.7％。

近兩年有不同中心的學(xué)者報(bào)道了C3G的病理特征，但是結(jié)論并不一致。Nicolas等[17]報(bào)道C3G腎小球病變55％為膜增生樣病變，DDD與C3GN比較腎臟間質(zhì)纖維化有差異，C3GN腎組織僅有C3沉積的比例也高于DDD(58％vs33％)。本研究發(fā)現(xiàn)C3G腎小球病變也以膜增生樣病變?yōu)橹鳎浯螢橄的ぴ錾圆∽?，少量為?nèi)皮增生及新月體型，這與目前定義及報(bào)道是一致的，而腎小管及間質(zhì)的病變無(wú)明顯差異。雖然DDD患者新月體發(fā)生率高，C3GN動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，但兩組間都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而血管病變可能和患者年齡差異有關(guān)。本研究中C3G患者免疫熒光C3主要沉積于血管袢和系膜區(qū)，這與既往報(bào)道也是一致的[16]。而我們發(fā)現(xiàn)DDD患者C3也大量沉積于腎小管基膜和間質(zhì)血管壁，與C3GN組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這是以前未曾報(bào)道的。電鏡下DDD患者電子致密物除沉積于基膜內(nèi)，還沉積于包囊壁和腎小管基膜，與C3GN組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與既往報(bào)道一致，但本組DDD患者包囊壁及腎小管基膜電子致密物沉積比例明顯高于既往報(bào)道。免疫熒光C3沉積部位和電鏡結(jié)果相一致，這也進(jìn)一步提示DDD和C3GN可能存在不同的病理生理機(jī)制。免疫球蛋白的沉積在既往報(bào)道中也不一致，目前報(bào)道在DDD患者中，僅41％無(wú)免疫球蛋白沉積，約1/3的DDD患者腎小球有IgG沉積，約59％伴IgM沉積[16，18]。Nicolas等[17]報(bào)道C3G IgM沉積率達(dá)49％，也有報(bào)道C3GN以IgG沉積為主[3，19]。本研究中C3G免疫球蛋白沉積以IgM為主，無(wú)免疫球蛋白沉積的患者達(dá)40.7％，C3GN組多見(jiàn)。

既往報(bào)道C3G預(yù)后與年齡、新月體形成有關(guān)，DDD也增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[16]，而Servais等[11]報(bào)道DDD成人患者預(yù)后較C3GN差， DDD兒童患者與C3GN患者隨訪10年預(yù)后無(wú)差異[20]。本研究中C3GN和DDD患者隨訪5年累積腎生存率無(wú)差異，據(jù)COX回歸校正，腎活檢時(shí)SCr增高是患者腎臟預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

目前C3G治療的研究主要局限于個(gè)案研究和回顧性研究，缺少隨機(jī)對(duì)照研究。非特異性的一些治療包括控制血壓、降蛋白尿治療，特別應(yīng)用ACEI/ARB，可延緩腎臟損害。關(guān)于霉酚酸酯和利妥昔單抗等抗細(xì)胞免疫抑制治療的療效目前報(bào)道不一[15，21]。目前尚無(wú)證據(jù)支持C3G可采用血漿治療?？寡a(bǔ)體C5的單克隆抗體(依庫(kù)珠單抗，eculizumab)在大部分國(guó)家尚在臨床試驗(yàn)階段，在國(guó)外3個(gè)病例報(bào)道及一個(gè)小型實(shí)驗(yàn)中證實(shí)其能減輕疾病[21，22]。本研究中主要為免疫抑制治療，COX回歸顯示其對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。Smith等[22]報(bào)道了DDD的治療流程，主要依據(jù)補(bǔ)體替代途徑評(píng)估情況選擇治療方式。本研究中檢測(cè)了部分患者的補(bǔ)體旁路途徑調(diào)節(jié)蛋白水平及基因突變，病例較少，需進(jìn)一步完善補(bǔ)體旁路評(píng)估手段及進(jìn)行基因篩查以指導(dǎo)治療。

小結(jié):本研究回顧性分析了C3G患者的臨床、病理及預(yù)后特征，并對(duì)G3GN和DDD亞組進(jìn)行了比較，有助于促進(jìn)這一疾病臨床診療的提高。本研究的樣本量仍偏小，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的疾病特征還需要更多的臨床研究加以驗(yàn)證，并進(jìn)行機(jī)制的探討以指導(dǎo)治療。

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