顱腦損傷患者病情觀察單的設(shè)計與臨床應(yīng)用

周染云 ，孫 靜 ，張 敏 ，范燕娜 ，王國權(quán) ，于 丹 ，趙 巖

（中國人民解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.神經(jīng)外科；c.消毒供應(yīng)中心，北京 100071）

顱腦損傷約占全身損傷15%～20%，僅次于四肢損傷，常與身體其他部位損傷復(fù)合存在，其致殘率及致死率均居首位，具有發(fā)病率高、病情急、變化快、需急癥手術(shù)、多重型者、醫(yī)治和護(hù)理任務(wù)繁重等特點[1-2]。為落實責(zé)任制整體護(hù)理，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，落實等級護(hù)理巡視制度，全面采集和掌握顱腦損傷患者狀況，觀察顱腦損傷患者的各項臨床表現(xiàn)，提高對顱腦損傷患者病情判斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性，達(dá)到及時發(fā)現(xiàn)病情變化、采取相應(yīng)干預(yù)措施，挽救患者生命，提高患者生存質(zhì)量和整體護(hù)理水平的目的，我科從2010年3月開始，采用自行設(shè)計的顱腦損傷病情觀察單（以下簡稱為“病情觀察單”），對顱腦損傷患者進(jìn)行巡視、觀察和記錄，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 顱腦損傷患者病情觀察單設(shè)計

1.1 設(shè)計原則 衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》對護(hù)士巡視病房的要求有明確的規(guī)定，但對于巡視病房之后是否需要記錄、如何進(jìn)行記錄尚無明確規(guī)定[3]。為落實整體責(zé)任制護(hù)理，根據(jù)顱腦損傷患者的特點和科室工作中的實際需要，參考危重護(hù)理記錄單的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容[4]，設(shè)計了顱腦損傷患者病情觀察單。此表突出了顱腦損傷?？频奶攸c，內(nèi)容全面詳細(xì)，書寫簡潔明了，能夠反映治療護(hù)理全過程，符合整體護(hù)理的需求，縮減護(hù)理文書，減少護(hù)士工作量，并起到提供法律證據(jù)和收集護(hù)理科研資料的作用。

1.2 內(nèi)容設(shè)計 病情觀察單包括患者的基本信息、病情觀察時間和內(nèi)容、責(zé)任護(hù)士和責(zé)任組長的簽名、填表說明等內(nèi)容。其中基本信息主要包括患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號。觀察內(nèi)容主要包括生命體征，瞳孔，臨床表現(xiàn)（頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、抽搐、躁動、肢體活動、視物情況、大小便），肌力，皮膚狀況，臥位及壓瘡評分，導(dǎo)管情況（分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類導(dǎo)管），出入量統(tǒng)計，格拉斯哥昏迷評分，心理狀態(tài)等（見文后表 1）。

2 臨床應(yīng)用

2.1 應(yīng)用對象 對我科2010年3月—2013年6月收治的原發(fā)性顱腦損傷患者共139例，使用病情觀察單進(jìn)行病情觀察和巡視。其中女27例（19.4%），男112 例（80.6%），年齡（43.7±19.2）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）3～8 分 23 例（16.5%），9～12 分 18 例 （12.9%），13～14 分 43 例（30.9%）15分55例（39.6%）；開放性顱腦損傷 28例（20.1%），閉合性顱腦損傷 111 例（79.9%）；受傷原因中交通事故傷 41 例（29.5%），摔傷 39 例（28.1%），高空墜落傷29例（20.8%），鈍器擊打傷20例（14.4%），高空墜物砸傷9例（6.5%），刀刺傷1例（0.7%）。經(jīng)過治療，本組患者治愈78例 （56.1%），好轉(zhuǎn)57例（41.0%），死亡 4 例（2.9%）。

2.2 應(yīng)用方法

2.2.1 病情觀察單填寫要求與方法 加強(qiáng)護(hù)理人員法律知識教育,提高自我保護(hù)意識[5]，是應(yīng)用好病情觀察單的保證。護(hù)理觀察要點要記錄全面，客觀準(zhǔn)確，護(hù)理重點要突出，護(hù)理效果動態(tài)評價要及時。病情、治療、護(hù)理措施要及時記錄，護(hù)士簽名要清晰。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)，是應(yīng)用好病情觀察單的基礎(chǔ)。護(hù)理記錄不僅是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，亦是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的主要依據(jù)[6]。護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，不可擅自做主。杜絕由于醫(yī)生和護(hù)士對事物的判斷不一致，相互之間缺少溝通，以致醫(yī)生和護(hù)士對同一問題有不同解釋,記錄出現(xiàn)差異，從而使病歷書寫的法律證據(jù)作用的可信度降低[7]。

病情觀察單要求填寫認(rèn)真、仔細(xì)、客觀、準(zhǔn)確、項目齊全、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，卷面清潔。各班護(hù)士應(yīng)按要求認(rèn)真觀察患者的各項指征，并簽全名。對新入院的患者，責(zé)任護(hù)士在責(zé)任組長指導(dǎo)下進(jìn)行初次評估，然后根據(jù)患者的病情及護(hù)理等級等情況，按照等級護(hù)理相關(guān)制度觀察及巡視患者的病情變化并做好記錄和處置。一般病危和病重患者15～30 min巡視觀察記錄1次、一級護(hù)理患者1 h巡視觀察記錄1次；二級護(hù)理2 h巡視觀察記錄1次；三級護(hù)理患者3 h巡視觀察記錄1次；病情復(fù)雜且變化快的患者應(yīng)隨時觀察、記錄并報告醫(yī)生及時處置。整體護(hù)理要求對住院患者健康教育的覆蓋率要達(dá)到100%[8]。因此巡視時要加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育同時觀察患者的心理狀況，責(zé)任組長定期檢查和匯總，為治療、護(hù)理提供客觀、有效的依據(jù)。

2.2.2 顱腦損傷患者病情觀察單的使用和管理為了方便護(hù)士觀察、記錄和資料的保管，根據(jù)護(hù)理巡視和觀察的時間分別設(shè)立文件夾放置病情觀察單。顱腦損傷患者入院后15 min內(nèi)，責(zé)任護(hù)士會完成患者的初次評估，根據(jù)等級護(hù)理夾入相應(yīng)的文件夾中，如患者改變護(hù)理等級發(fā)生了變化，應(yīng)及時將評估單更換到相應(yīng)文件夾中。責(zé)任護(hù)士根據(jù)要求按時巡視、觀察、處置并詳細(xì)記錄，責(zé)任組長定時檢查、總結(jié)和督導(dǎo)。滿頁后入護(hù)理病歷，患者出院后，按時間順序統(tǒng)一放置，在病區(qū)留存。在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善排班模式,把護(hù)士分成2個責(zé)任組，每組設(shè)責(zé)任組長1名，每名責(zé)任護(hù)士管床不超過8張。同時調(diào)整班次，減少頻繁交接班帶來的弊端，更利于顱腦外傷患者病情觀察、治療和護(hù)理的連續(xù)性[9-10]。

2.2.3 使用顱腦損傷病情觀察單的培訓(xùn)和質(zhì)控 培訓(xùn)護(hù)士按照《醫(yī)療糾紛防范與對策》、《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件的相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范書寫，增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識，提高護(hù)理質(zhì)量。責(zé)任組長按時檢查并簽字，護(hù)士長不定期抽查，并計入當(dāng)月績效考核。在應(yīng)用此表前，護(hù)士長組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)了顱腦損傷患者的病情觀察要點和每項觀察內(nèi)容的臨床意義，培訓(xùn)了書寫規(guī)范和要求，并制定了績效考核標(biāo)準(zhǔn)。新護(hù)士入科后嚴(yán)格培訓(xùn)并考核合格后才能上崗，并把此項培訓(xùn)作為科室每年的護(hù)理文書培訓(xùn)的一項常規(guī)內(nèi)容。

2.3 效果

2.3.1 病情觀察單的應(yīng)用，提高了患者滿意度 與應(yīng)用此表前相比，護(hù)士對顱腦損傷患者的病情患者更加細(xì)致、認(rèn)真，與患者交流溝通的時間明顯增長，護(hù)理計劃的制定更加完善，護(hù)理措施更加符合患者需求，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。同時，此表對巡視的時間做了明確的要求，護(hù)士能夠按照等級護(hù)理的要求對患者巡視，增強(qiáng)了護(hù)士責(zé)任心。通過2010年3月—2013年6月出院患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)顱腦損傷患者和家屬出院護(hù)理工作滿意度明顯高于其他患者（見表2）。責(zé)任護(hù)士對患者的病情掌握程度明顯提高并在患者發(fā)生病情變化時能夠迅速做出反應(yīng)，顱腦損傷患者及家屬對科室護(hù)理工作“零”投訴。

表2 2010年3月—2013年6月顱腦損傷患者與科室其他患者滿意度調(diào)查結(jié)果

2.3.2 病情觀察單的應(yīng)用，提高了護(hù)理質(zhì)量 對應(yīng)用此表的139例顱腦損傷患者進(jìn)行回顧性總結(jié)，發(fā)現(xiàn)13例名患者壓瘡風(fēng)險評估的Braden評分的平均分為12分，皮膚處于中度危險，而本組患者的褥瘡發(fā)生率為0。本組有3例患者因護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，報告醫(yī)生后采取有效的措施，挽救了患者生命。本組患者中，Ⅰ類導(dǎo)管（動靜脈插管、氣管插管、傷口引流管等）的置管率為30.2%，Ⅱ類導(dǎo)管（尿管、胃管、套管等）置管率為47.8%，Ⅲ類導(dǎo)管（輸液管、霧化吸入管、氧氣管等）為100%，所有患者均未發(fā)生導(dǎo)管滑脫、堵管等現(xiàn)象。顱腦損傷患者未發(fā)生護(hù)理不良事件?？剖以谧o(hù)理部質(zhì)量檢查中，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高，2010年平均 99.43分、2011年平均 99.61分、2012年平均99.63分、2013年平均99.79分。

3 體會

3.1 病情觀察單的應(yīng)用，能夠使護(hù)士更熟練的掌握?？浦R 護(hù)士在使用病情觀察單觀察患者的過程中，熟練的掌握了顱腦損傷患者臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)問題能夠認(rèn)真分析，并采取有效措施，減少了工作中的盲目性。護(hù)士根據(jù)表格內(nèi)容逐一填寫和交接，防止因交接不全或漏項、遺忘等造成差錯或事故隱患。1名護(hù)士在巡視過程中發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，經(jīng)過檢查后發(fā)現(xiàn)其腹部膨隆，給予及時導(dǎo)尿，避免了腦疝的發(fā)生

3.2 病情觀察單的應(yīng)用，能夠起到為法律舉證和收集護(hù)理科研資料的作用 2002年以來，我國醫(yī)療侵權(quán)的訴訟實施“舉證責(zé)任倒置”的方式，醫(yī)療糾紛日趨增加[11]。如何保留和提供證據(jù)成為護(hù)理界討論的熱點。我科顱腦損傷病情觀察表記錄的患者資料齊全，記錄的時間和資料客觀準(zhǔn)確，注冊護(hù)士簽名齊全，具有法律效力，這些真實的原始資料同時可做為護(hù)理科研資料。

3.3 按要求巡視、觀察掌握患者病情動態(tài)變化是應(yīng)用好病情觀察單的前提 通過此病情觀察單的使用，可促使每班護(hù)士及時、認(rèn)真觀察病情，特別是對于低年資的護(hù)士，在盡快掌握和提高?？谱o(hù)理水平方面，起到了積極的作用。

病情觀察單的落實，使我科的顱腦損傷患者護(hù)理質(zhì)量得到了保障。每一位顱腦損傷患者經(jīng)過護(hù)士耐心仔細(xì)的觀察，及時有效的處置，確保了護(hù)理質(zhì)量和安全，提高了患者及家屬的滿意度；護(hù)士們的專業(yè)水平不斷提高；病情觀察單實行了多表合一，減少了護(hù)士重復(fù)書寫帶來的工作量同時也節(jié)約了紙張。本研究認(rèn)為，此病情觀察單可與護(hù)理巡視表相統(tǒng)一并不斷改進(jìn)后，可在神經(jīng)外科推廣使用。

表1 顱腦損傷患者病情觀察巡視表

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