金屬自膨式支架治療惡性氣管狹窄的安全性及療效評(píng)價(jià)

曹 明，杜臨安，姜 波，吳昊天，王光輝

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科，安徽 合肥 230601）

金屬自膨式支架治療惡性氣管狹窄的安全性及療效評(píng)價(jià)

曹 明，杜臨安，姜 波，吳昊天，王光輝

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入科，安徽 合肥 230601）

目的 評(píng)價(jià)氣管內(nèi)金屬自膨式支架治療惡性氣管狹窄的安全性和療效。方法 金屬支架治療氣管惡性狹窄患者18例，均在局麻透視定位下釋放氣管支架。結(jié)果 18例患者支架均成功置入。全部患者術(shù)后呼吸困難、氣喘、胸悶等癥狀明顯改善。結(jié)論 氣管支架置入術(shù)是一種安全、有效的治療方法，能迅速緩解惡性氣管狹窄的一系列癥狀，明顯改善患者的生活質(zhì)量。

惡性氣管狹窄；支架；介入放射

氣管支架置入術(shù)現(xiàn)已成為臨床治療氣管良、惡性狹窄性疾病的一種重要手段，尤以腫瘤性氣管狹窄的姑息治療居多［1-2］。我院于 2008年 12月—2013年 3月，應(yīng)用氣管支架治療重度惡性氣管狹窄患者18例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 病例資料 2008年12月—2013年3月，18例重度氣管狹窄患者，其中男 12例，女 6例，年齡 46～85歲，平均63歲。引起氣管狹窄的病因包括食管癌10例，肺癌 7例，縱膈腫瘤1例。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、氣喘及胸悶等癥狀。按照Cotton（1989）氣管狹窄分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，18例患者中5例為1級(jí)，12例2級(jí)，1例3級(jí)。病變累及氣管12例，支氣管4例，氣管隆突2例。

1.1.2 器械 美國GE公司產(chǎn)型號(hào) innova 3100 IQDSA機(jī)，美國Cordis 5F VER導(dǎo)管及日本 Terumo 0.035英寸加硬超滑導(dǎo)絲，南京微創(chuàng)公司產(chǎn)不同規(guī)格自膨式金屬支架及輸送系統(tǒng)，德國 Bard公司產(chǎn)不同規(guī)格自膨式金屬支架及輸送系統(tǒng)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 由術(shù)者執(zhí)行?；颊呷∽?，先行丁卡因咽喉部噴霧麻醉，后經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射1%利多卡因10 mL行氣道麻醉。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行胸部 CT掃描，部分患者加氣管三位重建。高流量吸氧、開放靜脈、搶救車及吸痰機(jī)準(zhǔn)備，連接好心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2.3 置入方法 根據(jù)影像學(xué)資料，透視監(jiān)視下確定病變部位和狹窄范圍，確定骨性標(biāo)記、患者右側(cè)臥于 DSA檢查床，頭部后仰，透視下用 VER導(dǎo)管引導(dǎo)，將加硬導(dǎo)絲送至狹窄部遠(yuǎn)端氣管內(nèi)。固定加硬導(dǎo)絲，撤出導(dǎo)管，將裝有支架的輸送器沿導(dǎo)引導(dǎo)絲送至氣管狹窄部，定位準(zhǔn)確后釋放支架。整個(gè)支架輸送插入氣管內(nèi)到支架的釋放過程要迅速連貫。支架釋放后，在透視下快速撤除輸送系統(tǒng)及導(dǎo)引導(dǎo)絲。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)支架膨脹不理想，可用支架相應(yīng)大小直徑的球囊擴(kuò)張塑形支架。

使用Y型支架治療2例氣管隆突病例時(shí)，需嚴(yán)格控制2根導(dǎo)絲與推送裝置的走向，防止導(dǎo)絲纏繞，導(dǎo)致支架釋放失敗。

支架置入后用抗生素 3～5 d以預(yù)防感染，用鎮(zhèn)咳藥及止血藥等進(jìn)行對(duì)癥處理。定期行 CT掃描了解氣管支架及周圍病變情況。

2 結(jié)果

18例患者共置入 18枚支架，其中主氣管普通支架12枚，支氣管支架4枚，Y型支架2枚。所有支架均成功置入，支架釋放過程均在1 min內(nèi)完成，通氣中斷時(shí)間不超過40 s。術(shù)后 X線胸片顯示所有支架開放良好，無移位。全部患者呼吸困難、氣喘、胸悶等癥狀術(shù)后即刻改善。氣管支架置入后所有患者均有不同程度的刺激性咳嗽、痰多、胸骨后疼痛、少量咯血等癥狀。

18例惡性病變患者隨訪至今，14例已死亡，術(shù)后生存時(shí)間1～10個(gè)月，平均約5個(gè)月。死亡原因以腫瘤及肺部感染為主，1例因腫瘤進(jìn)展壓迫氣道窒息而死。

3 討論

惡性腫瘤引起的氣管狹窄行外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，且確診時(shí)往往已無手術(shù)指征［2］。氣管支架置入術(shù)是以迅速解除呼吸困難，改善臨床癥狀為目的的姑息性治療首選方案［3-4］。

3.1 支架選擇 氣道支架種類很多，現(xiàn)臨床使用居多的是鎳鈦合金支架。鎳鈦合金強(qiáng)度高、耐腐蝕、組織相容性好。一般支架置入4周后，金屬絲就開始陷入氣管支氣管黏膜，上皮細(xì)胞開始被覆到支架上，纖毛排送系統(tǒng)即可恢復(fù)正常。其管壁薄，腔相對(duì)較大，對(duì)氣流影響小，支架可隨氣管擴(kuò)張而擴(kuò)張，因而極少發(fā)生移位。

根據(jù)覆膜情況支架可分為覆膜支架與裸支架。裸支架的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)氣管內(nèi)纖毛的正常功能影響小。與裸支架相比，覆膜支架置入后可取出，但易發(fā)生移位和阻塞小支氣管［5］。而裸支架一旦置入難以再取出；且腫瘤或肉芽組織可通過網(wǎng)孔長入腔內(nèi)而引起氣管再狹窄。相比而言，覆膜支架則具有良好的遠(yuǎn)期通暢率。

此外，推送裝置纖細(xì)的支架在治療氣道狹窄時(shí)具有優(yōu)勢。本組病例中，使用 BARD金屬支架治療4例支氣管病變時(shí)，因其推送裝置纖細(xì)，術(shù)中患者耐受良好，從而提高了支架釋放準(zhǔn)確性。

3.2 氣道支架置入并發(fā)癥 氣道支架置入術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)如刺激性咳嗽、胸痛、少量咯血、痰液增多，與支架對(duì)氣管黏膜的刺激、管腔擴(kuò)張、病變組織損傷以及刺激黏膜分泌有關(guān)。本組18例患者術(shù)后均不同程度的出現(xiàn)上述癥狀，經(jīng)過對(duì)癥處理后咯血及疼痛癥狀均可消失，而刺激性咳嗽及痰多長期存在。

遠(yuǎn)期并發(fā)癥以氣道再狹窄多見，再狹窄原因以腫瘤及肉芽組織增生居多［7］。3～8月內(nèi)再狹窄的發(fā)生率約為23%［8］。本組 18例患者術(shù)后復(fù)查 CT，支架內(nèi)均有不同程度的組織增生，因沒有癥狀均未做處理。已有報(bào)道可采用腔內(nèi)近距離放療、高頻電燒灼或冷凍治療等方法治療［9］。2例患者術(shù)后3月因腫瘤進(jìn)展致氣道再狹窄，1例經(jīng)再次置入支架后癥狀緩解，1例放棄治療后窒息死亡。

此外，極少見的并發(fā)癥還有支架疲勞性折斷以及支架嵌入和穿透氣管壁。本組病例均為惡性氣道狹窄，生存期較短，未發(fā)現(xiàn)支架解體、穿透氣管壁等并發(fā)癥。一旦發(fā)生金屬支架斷裂和解體，易損傷周圍組織，應(yīng)盡可能將支架取出，否則將導(dǎo)致氣管—支氣管瘺、大咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥［10］。

惡性腫瘤中晚期常伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，造成腫瘤組織及腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管或者腫瘤組織浸潤氣管，導(dǎo)致氣管狹窄而出現(xiàn)呼吸困難及氣喘等癥狀。氣管內(nèi)支架置入術(shù)能迅速緩解呼吸困難及氣喘癥狀，改善患者的生存質(zhì)量。但姑息性治療，不能代替對(duì)原發(fā)病的治療，需要結(jié)合化療、放療等治療手段，才能延長生存時(shí)間。

［1］ 何 陽，劉洪強(qiáng)，曹 軍.氣道支架在氣道狹窄中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（21）：47-49，52.

［2］ Shin JH，Kim SW，Shim TS，et al.Maligant tracheobronchial strictures：Palliation with covered retrievable expandable nitinol stent ［J］.JVIR，2003，14（12）：1525-1534.

［3］ Husain SA，F(xiàn)inch D，Ahmed M，et al.Long-term follow-up of ultraflex metallic stents in benign and malignant central airway obstruction［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（4）：1251-1256.

［4］ 林愛軍，郭啟勇，劉兆玉，等.雙支架留置術(shù)治療惡性氣管、食管狹窄［J］.生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2010，14（3）：240-244.

［5］ Nicola C，Alan J，Richard D.Bronchopleural fistula treated with a covered wallstent［J］.Ann Thorac Surg，2006，81（1）：364-366.

［6］ 王維濤，施海彬，楊正強(qiáng)，等.全麻下自膨式金屬支架治療惡性氣管狹窄的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2009，18（6）：457-460.

［7］ Walser EM.Stent placement for traceobronchial disease［J］.Eur J Radiol，2005，55（3）：321-330.

［8］ 張利誠，王 鵬，陳武城，等.鎳鈦記憶合金支架治療惡性中心氣道狹窄21例臨床分析［J］.武警醫(yī)學(xué)，2004，15（12）：922-924.

［9］ 郭啟勇，常 鋼.氣管內(nèi)留置螺旋狀金屬內(nèi)支架的基礎(chǔ)研究［J］.中華放射學(xué)雜志，1995，29（7）：484-487.

［10］Gaissert HA，Grillo HC，Wright CD，et al.Complication of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126（3）：744-747.

Safety and efficacy of self-expandable metallic stents in the treatment of malignant tracheal stenosis

CAO Ming，DU Lin-an，JIANG Bo，et al
（Department of Interventional Radiography，The 2nd Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601，China）

Objective To evaluate the safety and efficacy of self-expandable metallic stent placement in the treatment of malignant tracheal stenosis.Methods Under local anesthesia the placement of self-expandable metallic stent was performed in 18 patients with malignant tracheal stenosis，which was completed under fluoroscopic guidance.Results Tracheal stents were implanted successfully in all 18 patients.The symptoms such as dyspnea，asthma and chest tightness were markedly improved immediately after the implantation of stent in all patients.Conclusions Tracheal implantation of self-expandable metallic stent under local anesthesia and fluoroscopic guidance is a safe and effective treatment for the patients with malignant tracheal stenosis，which can promptly relieve various symptoms caused by malignant tracheal stenosis and obviously improve patients’living quality.

malignant tracheal stenosis；stent；interventional radiography

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.024

2013-09-10，

2013-12-15）