食管癌的預(yù)防治療與術(shù)后管理

□陳克 能康曉征

食管癌的預(yù)防治療與術(shù)后管理

□陳克 能康曉征

據(jù)我國權(quán)威的統(tǒng)計(jì)，目前我國城市居民主要死因是惡性腫瘤，鄉(xiāng)村主要是心腦血管疾病，惡性腫瘤從2006年開始已經(jīng)成為城市人口中首要的死因。每年新發(fā)腫瘤病例約為312萬，平均每分鐘有6個(gè)人被確診為惡性腫瘤。

我國近二十年來，腫瘤呈年輕化的趨勢(shì)發(fā)展，今天的主要話題是食管癌，它在中國排名第四。腫瘤跟什么因素有關(guān)系呢？首先是生活方式，比如不合理的膳食，高脂肪、高鹽、缺乏維生素，包括工作壓力大造成的心理影響，還有就是缺少運(yùn)動(dòng)，這些都會(huì)影響到我國城市居民的健康，尤其這些都是惡性腫瘤的高危因素。

食管是一個(gè)管狀的器官，位于人體的胸腔，長(zhǎng)度約25cm～35cm。食管主要是以肌肉為主體的一個(gè)器官，它的生理功能是從口腔運(yùn)輸食物進(jìn)入到胃，而且它有容受功能，能夠進(jìn)行擴(kuò)張和收縮，在食管的起始端和末端分別由括約肌對(duì)所傳送的食物進(jìn)行控制，防止食物反向的傳導(dǎo)（反流）。如果偶然發(fā)生胃酸反流到口腔里或者是進(jìn)食有嗆咳的表現(xiàn)，說明隨著年齡的增長(zhǎng)，食管的機(jī)能會(huì)逐漸減弱，造成腐蝕性的胃酸液體反流，燒灼到食管黏膜。

世界范圍的統(tǒng)計(jì)，我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，中國、東亞地區(qū)、西亞地區(qū)形成了一個(gè)醫(yī)療界公認(rèn)的食管帶。我國的高發(fā)地區(qū)主要分布在河北的太行山地區(qū)，河南林縣和安陽地區(qū)，還有蘇北地區(qū)、潮汕地區(qū)等。

一些更全面的信息多來自發(fā)達(dá)國家，據(jù)美國最詳盡的數(shù)據(jù)報(bào)道，從1990—2010年，北美地區(qū)食管癌的發(fā)病率和死亡率逐年在下降。食管癌發(fā)病的中位年齡是67歲，45歲～54歲的發(fā)病率是11.9%，55歲～64歲是26.9%，65歲～75歲是最高的，27.5%，之后的75歲～84歲以及84歲以后隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率會(huì)下降。通過系統(tǒng)地比較，男性是食管癌的高發(fā)人群，男女比例為3∶1至4∶1。

食管癌的病人一旦發(fā)現(xiàn)多屬于中晚期，最典型的臨床表現(xiàn)就是進(jìn)食有哽噎感。因?yàn)槭彻莛つそ?jīng)過不同的致病因素長(zhǎng)期反復(fù)刺激之后，發(fā)生修復(fù)再損傷再修復(fù)，逐漸發(fā)生惡變形成病灶，導(dǎo)致食管運(yùn)動(dòng)機(jī)能的下降以及食管管腔的狹窄，不能夠再容受食物所導(dǎo)致的一種感應(yīng)。其次，食管中下段或者食管胃交界處的腫瘤，病人多半會(huì)有泛酸病史，表現(xiàn)為泛酸燒心，同時(shí)由于腫物的影響或者反流的刺激，會(huì)引發(fā)胸骨后部疼痛。如果出現(xiàn)消瘦，說明病人已經(jīng)有了一段時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)攝入不足。在中末期，腫瘤進(jìn)一步增大，自發(fā)性地破潰或者在治療當(dāng)中破潰，會(huì)出現(xiàn)嘔血嘔吐。如果通過腸道排出的話，會(huì)出現(xiàn)黑便。再更高位的一種，如果要是累及周圍的神經(jīng)，會(huì)引發(fā)喉返神經(jīng)受損，病人會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞和飲水嗆咳。

我們知道食管癌的相關(guān)臨床癥狀，那么怎么進(jìn)行一級(jí)預(yù)防呢？早期防治就在于好的生活習(xí)慣加上定期的體檢，專業(yè)人士建議男性超過55歲，女性超過50歲以后，不僅注重良好的生活習(xí)慣，還要每年進(jìn)行健康體檢。普通的體檢不能等同于癌癥篩查。有惡性腫瘤家族史的人，比如說食管癌、胃癌、腸癌等家族史的患者，應(yīng)定期地到?？漆t(yī)院進(jìn)行腫瘤篩查，尤其是相關(guān)的腫瘤篩查，從而實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

診斷方法，重要的是內(nèi)鏡，就是食管鏡或者胃鏡檢查，直接在鏡下看到黏膜的異常，對(duì)異常的黏膜進(jìn)行活檢，同時(shí)可對(duì)早期的食管癌提供內(nèi)鏡下的治療。此外診斷還包括CT、上消化道造影檢查。

近年來，功能影像技術(shù)在診斷腫瘤的敏感性、科學(xué)性方面優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)，PET/CT對(duì)于腫瘤的診斷，尋找原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，以及健康人群的腫瘤篩查，都提供了很大的幫助。

確診還包括，臨床對(duì)腫瘤進(jìn)行分期，國際上統(tǒng)一用TNM分期。用檢查結(jié)果評(píng)估腫瘤侵犯的深度、廣度及周圍淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，其他的臟器，如肝臟、骨骼、腦有沒有受累。食管癌分期，零期是早期的原位癌，從Ⅰ期到Ⅳ期，病情越來越嚴(yán)重，醫(yī)生根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、不同的分期制訂適合的治療計(jì)劃，治療原則是統(tǒng)一的、規(guī)范的。

對(duì)于早期的原位癌或者癌前病變，現(xiàn)在多采用一種微創(chuàng)的方式——內(nèi)鏡下治療，一旦發(fā)現(xiàn)病灶，在內(nèi)鏡下識(shí)別出病灶位置，在病灶的黏膜下方注射離合劑或者鹽水，把腫物的基層在黏膜下方分開，然后以套圈的方式或進(jìn)行點(diǎn)狀的切除，把這一部分的腫物連同周圍部分黏膜全部切除。

食管癌現(xiàn)在最常用的手術(shù)方法是通過開胸或開腹手術(shù)將受累的食管病灶做自行切除。做腫物切除的時(shí)候，腫物的上緣和下緣的很長(zhǎng)一段正常的食管黏膜或者食管組織都要被切除，以防止腫物殘留或蔓延。比如說有些腫物是多點(diǎn)發(fā)生的就像芝麻燒餅一樣，有一個(gè)很核心的病灶，周圍有很多散的衛(wèi)星灶，這些僅靠沿著腫瘤的邊界切除不能防止術(shù)后復(fù)發(fā)，一定要切除周圍一定范圍內(nèi)的健康食管組織，達(dá)到防止術(shù)后復(fù)發(fā)的目的。

第二步更重要的環(huán)節(jié)就是重建消化道，將囊胃制成管狀提到胸腔，進(jìn)行胸腔內(nèi)的吻合或者是進(jìn)行頸部吻合。具體吻合的位置取決于原先病灶的位置，讓病人有尊嚴(yán)地活著，像正常人一樣進(jìn)食。除了囊胃來替代之外，還有一種替代辦法，就是用結(jié)腸來替代食管。

早在上一世紀(jì)，國內(nèi)外學(xué)術(shù)界比較經(jīng)典的幾個(gè)研究都證實(shí)了中晚期食管癌行新輔助化療和放療，能夠起到提高生存率和延長(zhǎng)病人壽命的效果。多學(xué)科綜合治療的效果要明顯優(yōu)于單純手術(shù)治療。

食管癌肯定給病人帶來營(yíng)養(yǎng)缺失，身體機(jī)能都因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)不良造成損減，所以對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估非常重要。

評(píng)估的簡(jiǎn)單內(nèi)容，就是病人的體重有沒有減輕，病人的血化驗(yàn)中白蛋白水平，自述的進(jìn)食量有沒有減少。用專業(yè)的評(píng)估量表給病人進(jìn)行評(píng)分，把病人的治療分成營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)低危組、中危組和高危組。出現(xiàn)中度危險(xiǎn)以下，或者中危和高危的這種患者，在治療之前，首先強(qiáng)調(diào)的是營(yíng)養(yǎng)支持，先解決營(yíng)養(yǎng)問題，才能夠給病人制訂下一步的治療方案。

營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)先選擇胃腸道，如果病人經(jīng)口進(jìn)食困難，或者是因?yàn)楣Ｗ璨荒苓M(jìn)食，或者因?yàn)榧膊〕圆幌氯?，或者有嗆咳不能?jīng)口進(jìn)食，可采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過鼻管（鼻飼）或是胃造瘺，實(shí)現(xiàn)把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送到腸道內(nèi)，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送到腸道內(nèi)的吸收比例要明顯優(yōu)于靜脈輸液。除非病人只是短期內(nèi)存在進(jìn)食困難，或者是選擇的腸道通路沒辦法進(jìn)行置管，才會(huì)通過中心靜脈或者外周靜脈給病人進(jìn)行腸外的營(yíng)養(yǎng)支持，這是目前營(yíng)養(yǎng)支持的兩大途徑。

手術(shù)前我們會(huì)關(guān)注營(yíng)養(yǎng)支持，手術(shù)后的一段時(shí)間內(nèi)，病人由于開放性手術(shù)，不能經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體的炎性介質(zhì)大量地釋放，這樣會(huì)導(dǎo)致血糖的升高，會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入物的吸收下降，會(huì)導(dǎo)致其他機(jī)體功能像心臟功能或者肺部功能、肝臟的正常生理功能和效應(yīng)降低，這是由于手術(shù)的創(chuàng)傷所引起的，如果控制不當(dāng)，就會(huì)發(fā)生多器官功能衰竭，導(dǎo)致病人出現(xiàn)非常嚴(yán)重的或全身性的爆發(fā)性感染，或者出現(xiàn)更嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。因此，應(yīng)當(dāng)重視患者的全身營(yíng)養(yǎng)狀況。在病人嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)失衡和再次平衡的過渡當(dāng)中，最重要的一個(gè)核心就是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在腸道黏膜屏障能夠利用而且是穩(wěn)態(tài)的情況下，盡可能維持腸道黏膜——人體最大的一個(gè)免疫器官，這個(gè)過程當(dāng)中，早期給予腸道營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。在國外的一些研究當(dāng)中，已經(jīng)證實(shí)了術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染或者是腹腔內(nèi)膿腫，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給病人帶來的都是獲益的，都能夠避免病人發(fā)生這種情況，當(dāng)然不是完全杜絕這種情況，可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

在這個(gè)手術(shù)之后，病人的生活因?yàn)楣芪坏纳咸?，食管的切除，還有消化道的重建，對(duì)于病人的生活方式會(huì)有一些影響。比如病人術(shù)后在短期內(nèi)要高坡臥位，不能躺平，因?yàn)樵谧鐾晔中g(shù)之后，食管的抗反流機(jī)制會(huì)消除，需要靠人體的重力使食物、食糜、水進(jìn)入到胃內(nèi)或者腸道內(nèi)，在未形成新的抗反流機(jī)制前，病人睡覺的時(shí)候不能平臥。此外在提重物的時(shí)候，盡量避免彎腰低頭，因?yàn)檫@個(gè)動(dòng)作可能導(dǎo)致一部分病人會(huì)有反流。術(shù)后的生活方式要逐漸地適應(yīng)，機(jī)體逐漸恢復(fù)，這些生活方式對(duì)生活的影響會(huì)慢慢地減輕。

手術(shù)后的病人能吃什么？谷物類的食物及水果、蔬菜、谷物類的蛋白質(zhì)都可以進(jìn)食。術(shù)后慢慢地恢復(fù)到術(shù)前的正常生活狀態(tài)，需注意術(shù)后病人早期飲食不能喝水，先要喝稠的酸奶和香蕉，這些食物有一個(gè)共同的特點(diǎn)就是經(jīng)過充分咀嚼之后，食物會(huì)變得非常黏稠，食物里的顆粒非常小，它可以很平順地經(jīng)過手術(shù)后的吻合口，它的流速會(huì)很慢，不會(huì)像純的液體一樣，由于吞咽的不協(xié)調(diào)進(jìn)入到呼吸道之內(nèi)。鼓勵(lì)病人在進(jìn)食之前找一個(gè)比較安靜的環(huán)境，專心進(jìn)食，避免出現(xiàn)嗆咳和誤吸，而且在這個(gè)過程當(dāng)中，需要低頭慢咽。

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