胰源性消化不良中醫(yī)理論發(fā)微與臨床實(shí)踐

曹志群，宋貴發(fā)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)消化內(nèi)鏡診療科，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

胰源性消化不良中醫(yī)理論發(fā)微與臨床實(shí)踐

曹志群1，宋貴發(fā)2

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)消化內(nèi)鏡診療科，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014）

胰腺屬于中醫(yī)脾的范疇，胰源性消化不良病因可分為飲食損傷、情志失調(diào)、久病體虛。致病臟腑主要與脾肝腎相關(guān)。本病以脾氣不運(yùn)、肝膽失疏為本，氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。綜合運(yùn)用運(yùn)脾疏肝、行氣活血、升清降濁、清熱解毒等方法治療本病可取得較好療效。

胰源性消化不良；病因病機(jī)；辨證論治；脾；胰

胰源性消化不良即胰腺疾病導(dǎo)致的消化不良。胰腺為混合性分泌腺體，由外分泌腺體和內(nèi)分泌腺體兩部分組成。所以胰腺主要有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。胰腺的外分泌液主要成分是胰液，內(nèi)含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)和脂肪。內(nèi)分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長(zhǎng)激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等。胰腺病變可以引起葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)的吸收、代謝障礙。

胰源性消化不良臨床表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、食欲減退、消瘦、乏力、反復(fù)發(fā)作性腹痛等?！秱摗け嫣幉∶}證并治》記載：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛?！薄肚Ы鹨健ば母雇础酚涊d：“治久寒宿疾，胸腹中痛，短氣，時(shí)滯下痢，當(dāng)歸湯方。”兩者記載與胰源性消化不良頗有類(lèi)似之處。盡管古人不知胰腺為何物，但是古人對(duì)于類(lèi)似表現(xiàn)的疾病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，相關(guān)記載多散見(jiàn)于歷代典籍之中。

對(duì)胰源性消化不良，西醫(yī)治療主要采取替代療法，補(bǔ)充各種胰酶如脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶，以及營(yíng)養(yǎng)支持療法，但是療效往往不能讓人滿意。無(wú)論從治療理論、治療方法還是從臨床效果上來(lái)看，中醫(yī)有著明顯優(yōu)勢(shì)。在此試對(duì)胰源性消化不良進(jìn)行初步探討。

1 中醫(yī)理論探究

1.1 胰腺中醫(yī)學(xué)歸屬 胰腺位于膈下，與胃相近，位置屬于中焦。清代著名醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載：“脾中有一管，體象玲瓏，易于出水，故名瓏管。脾之長(zhǎng)短與胃相等”。書(shū)中對(duì)脾的形狀的描述與胰腺極為相似。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖、脂肪和蛋白質(zhì)是人體必需的、最基本的三大營(yíng)養(yǎng)素。胰腺的重要作用是調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化水谷精微。水谷精微是飲食物中最具營(yíng)養(yǎng)的成分，進(jìn)而化生氣、血、津、液、精。由此看出，中醫(yī)學(xué)的脾主運(yùn)化功能和胰腺在食物消化中所起的作用極為相似。

胰腺疾病常見(jiàn)的是急慢性炎癥、腫瘤和囊腫等，主要表現(xiàn)為食少或食多、腹痛、腹脹、腹瀉或便秘、惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸、包塊等癥狀和體征，從中醫(yī)學(xué)角度看，往往與脾、胃、大腸相關(guān)。

鄭真等［1］提出胰脾一體說(shuō)，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺和脾臟歸屬于中醫(yī)學(xué)“脾臟”范疇，并采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)損傷胰腺后動(dòng)物表現(xiàn)出神靡、便溏、體質(zhì)量減輕等中醫(yī)學(xué)脾虛癥狀，損傷脾臟后動(dòng)物出現(xiàn)多部位皮下紫癜，同時(shí)損傷胰腺、脾臟則可復(fù)制成脾不統(tǒng)血模型。從而證明，胰腺與中醫(yī)學(xué)脾臟有重疊之處。

故胰腺當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)脾的范疇。

1.2 胰源性消化不良的病因病機(jī) 胰源性消化不良的病因可分為飲食損傷、情志失調(diào)、久病體虛。長(zhǎng)期酗酒，恣食肥甘，濕熱內(nèi)生，濕熱困脾，引起消化不良。七情失調(diào)，肝氣郁結(jié)，肝郁犯脾，可見(jiàn)腹痛腹脹、脅痛、腹瀉、納差等消化不良表現(xiàn)。胰腺病變?nèi)站茫⑽柑撊?，運(yùn)化不及，日久傷腎，脾腎兩虛，先后天失調(diào)，均可出現(xiàn)消化不良。病理因素主要有濕熱、痰濁、氣滯、瘀血等。平素多食濕熱之品，為外所受；脾胃損傷，內(nèi)生痰濁，運(yùn)化不及，為內(nèi)所生。郁久化熱，進(jìn)一步加重可化火、化毒、傷陰。情志不暢，氣血失調(diào)，反復(fù)發(fā)作，氣血瘀滯。血瘀日久可夾痰、化熱、傷陰。痰瘀互結(jié)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，病久可形成癥瘕積聚。本病往往虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。

胰源性消化不良主要與中醫(yī)脾肝腎相關(guān)。

胰源性消化不良的腹瀉、腹脹、噯氣、納差、消瘦等癥狀歸屬于中醫(yī)脾胃病范疇。《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“胃為水谷之海。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱；水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”脾胃為中焦，主升清降濁，“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”（《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》），導(dǎo)致腹脹腹瀉。脾主運(yùn)化精微，脾氣虛衰，運(yùn)化不及，則納差消瘦乏力。

脾與肝關(guān)系最密切。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之；中工不曉其傳，見(jiàn)肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也?！狈粗?，見(jiàn)脾之病，知受肝傳。臨床上脾胃病最多兼夾肝氣郁滯，即為明證。胰源性消化不良的反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹，多與中醫(yī)的肝膽氣滯血瘀相關(guān)，急性發(fā)作期大柴胡湯加味療效頗佳。病久傷及肝陰，又可見(jiàn)脅肋隱痛、頭暈耳鳴、煩熱目澀等肝陰虛表現(xiàn)?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》說(shuō)：“夫人秉五常，因風(fēng)氣而生長(zhǎng)?！憋L(fēng)氣者，肝膽之氣也。脾胃生發(fā)，需肝膽之氣的配合。胰源性消化不良治脾必須兼顧治肝。肝脾同調(diào)在胰腺疾病中最常用。

此外，五臟之病，久必及腎。脾為后天之本；腎藏精，主命門(mén)真火，為先天之本。先天為后天之根，脾的運(yùn)化，必須得腎陽(yáng)的溫煦蒸化，始能健運(yùn)。所以《張聿青醫(yī)案》說(shuō)：“脾胃之腐化，尤賴腎中這一點(diǎn)真陽(yáng)蒸變，爐薪不熄，釜爨方成?！被颊卟【茫⑻摷澳I，此時(shí)需用脾腎雙補(bǔ)法。

2 臨床藥物發(fā)微

蒼術(shù)、厚樸，運(yùn)脾化濕、行氣開(kāi)胃，取平胃散之意。《脾胃論·脾胃勝衰論》記載：“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝，從平胃散?！睗駶崂⒆C必不可少。

黃芪、葛根等生發(fā)脾胃輕清之氣，適當(dāng)佐以降濁理氣之品，效果極佳。張山雷《本草正義》記載：“凡饑飽勞役，脾陽(yáng)下陷，氣怯神疲者，及瘧久脾虛，清氣不升，寒熱不止者，授以東垣之補(bǔ)中益氣湯，無(wú)不捷效，正以黃芪為參、術(shù)之佐，而又得升、柴以升舉之，則脾陽(yáng)復(fù)辟，而中州之大氣斡旋矣。”黃芪可使人體氣機(jī)先升后降，達(dá)到“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”的效果。葛根入陽(yáng)明經(jīng)，為仲景葛根芩連湯主藥，擅長(zhǎng)升陽(yáng)止瀉、升清降濁。

薏苡仁、芡實(shí)、蓮子肉、炒扁豆類(lèi)藥物健脾利濕，利小便以實(shí)大便，祛邪而扶正，同時(shí)又不壅滯氣機(jī)，收斂邪氣。

黃連、秦皮擅清濕熱，治腹瀉。秦皮，《本草綱目》記載：“色清氣寒，味苦乃是厥陰肝、少陽(yáng)膽經(jīng)藥也。故治目病、驚癇，取其平木也；治下痢、崩帶，取其收澀也；又能治男子少精、益精有子，皆取其澀而有補(bǔ)也?！薄督饏T要略》白頭翁湯以之治療厥陰熱利。筆者認(rèn)為其味苦入肝經(jīng)，可清肝經(jīng)邪熱，性澀，可收澀止瀉。非但治療胰源性消化不良腹瀉，且能去其濕熱邪氣，調(diào)達(dá)肝膽之氣機(jī)。黃連，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其主治腸澼腹痛下利?！睹t(yī)別錄》認(rèn)為黃連可調(diào)胃厚腸。黃連素具有抗菌止瀉作用，臨床上常用于痢疾、消化道潰瘍，具有療效高、作用迅速和不良反應(yīng)少等特點(diǎn)。

紅藤、紫花地丁善清熱解毒、消癰排膿。《傷寒溫疫條辨》記載腸癰秘方：“先用紅藤一兩許，以好酒二碗，煎一碗。午前一服，醉臥之。午后用紫花地丁一兩許，亦如前煎服，服后痛必漸止為效?！贝朔絺涫芎笫泪t(yī)家重視，在臨床上治療闌尾炎屢建奇功。筆者有鑒于此，將紅藤、紫花地丁用治胰腺疾病，也取得良好的療效。

三棱、莪術(shù)、木香、郁金、香附等共同行氣活血、消積止痛。莪術(shù)辛苦而溫，入脾肝經(jīng)，能行氣化癖、消積散結(jié)、開(kāi)胃醒脾。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》在談及三棱、莪術(shù)功用時(shí)說(shuō)：“能治心腹疼痛，脅下脹痛，一切血凝氣滯之癥。若與參術(shù)芪諸藥并用，尤能開(kāi)胃增食，調(diào)氣和血。”木香善于行氣醒脾，香附郁金活氣中血，行血中之氣。氣行則血行，氣血流通，疾病自除。

百合、烏藥善止心腹兩脅疼痛。百合、烏藥合用為百合湯，為陳修園治療胃脘痛證屬氣郁化火，或熱積中脘，服熱藥無(wú)效或增劇者而設(shè)?！稌r(shí)方歌括》中明確指出：“治心口痛，服諸熱藥不效者，亦屬氣痛。”筆者以之治療脅痛、腹痛，療效確切。百合者，甘潤(rùn)微寒，清熱透邪，善治心腹痛，用量30g，烏藥擅長(zhǎng)行氣止痛，用量9～15g。兩藥相配，一涼一溫，一潤(rùn)一燥，一靜一動(dòng)，寒潤(rùn)不滯邪，溫燥不傷陰，剛?cè)峒葷?jì)，理氣止痛而無(wú)傷陰之弊，堪稱妙用。如疼痛劇烈，諸藥難以奏效者，即用焦樹(shù)德家傳三合湯（由良附丸、百合湯、丹參飲組合而成）或四合湯（三合湯加失笑散）。

3 辨證治療

本病脾氣不運(yùn)、肝膽失疏為本，氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。筆者以此為理論基礎(chǔ)創(chuàng)立運(yùn)脾清胰湯。藥物組成：蒼術(shù)、薏苡仁、太子參、炒谷芽、白花蛇舌草各30g，紅藤、紫花地丁各20g，郁金15g，秦皮12g，木香、黃連、厚樸、佛手各10g，炒莪術(shù)6g。主治：胰源性消化不良。疼痛明顯者加百合、烏藥、醋延胡索等；腹脹明顯者加大腹皮、檳榔、香櫞、青皮等，甚者加酒大黃；舌苔厚膩、食欲不振加藿香、佩蘭、白豆蔻、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金等；乏力明顯重用黃芪；舌紅口干脅肋隱痛者，加用沙參、麥冬、玉竹、烏梅等；腰膝酸軟、下肢無(wú)力加用補(bǔ)腎之品，如枸杞子、淫羊藿、鹿銜草等；腎虛腹瀉加用補(bǔ)骨脂、肉豆蔻等。

此外本病尚需注意以下幾點(diǎn)。本病既有脾虛的一面，又有濕邪困脾的一面，而且往往以后者為主，這就提示治療時(shí)不能純用補(bǔ)虛的藥物。補(bǔ)虛需防斂邪，祛邪不忘扶正。用藥以運(yùn)脾化濕、恢復(fù)脾臟功能為主，輔以補(bǔ)脾益氣之品，注重脾胃升降。李東垣在《脾胃論·補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯》中說(shuō)：“濕熱相合，陽(yáng)氣日以虛，陽(yáng)氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無(wú)春夏。”這段文字很好地概括了胰源性腹瀉的病機(jī)，筆者治療此病極其重視脾胃升降。脾升胃降失常，是大多數(shù)消化疾病的病機(jī)關(guān)鍵所在，久病不可過(guò)用苦寒。本病往往病程較長(zhǎng)，久用清熱解毒中藥及抗生素，苦寒傷胃，正氣損傷，必須時(shí)時(shí)注意保護(hù)胃氣。

4 驗(yàn)案舉隅

符某，男，47歲。2012年3月2日初診：發(fā)現(xiàn)胰腺炎1個(gè)月。上腹不適，噯氣，納差，乏力，時(shí)有疼痛，大便稍干，尿黃，舌紅苔白，脈弦。處方：炒蒼術(shù)、百合、郁金各30g，醋延胡索、黃芪各24g，土茯苓、赤芍各20g，丹參、烏藥、紅藤、枸杞子、淫羊藿、茵陳各15g，浙貝母、香櫞各12g，鉤藤、砂仁各9g。30劑。

2012年4月17日復(fù)診：服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，納可，多食后腹脹，入睡困難，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈滑。上方加蓮子肉30g，柏子仁20g，養(yǎng)心安神，兼清濕熱。30劑。

2012年5月22日復(fù)診：大便稀軟，日兩行，納可，無(wú)腹痛及其他不適。舌淡紅苔白，脈滑。黃芪45g，薏苡仁、牡蠣、茵陳各30g，炒白術(shù)、紅藤、蓮子肉各24g，醋延胡索21g，敗醬草18g，黨參、茵陳各15g，青皮、丹參、鉤藤各12g，砂仁9g，白芥子3g。15劑。

2012年6月5日復(fù)診，現(xiàn)夜間偶有腹脹，無(wú)腹痛，納可，二便調(diào)，體力可，舌脈無(wú)異常，加雞內(nèi)金15g，橘絡(luò)9g，調(diào)理而愈。

按 初診濕熱為主，氣血瘀滯、肝脾不和，故以清濕熱為主，疏肝運(yùn)脾，調(diào)氣活血止痛，兼以補(bǔ)虛。二診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，稍加藥物調(diào)整睡眠。三診邪氣漸去，正虛之象已露，故加重補(bǔ)虛力量。末診諸證均消除，調(diào)理脾胃以竟全功。

［1］鄭真，胡劍北.從脾胰一體說(shuō)建立脾不統(tǒng)血證模型的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中醫(yī)藥信息，2005，22（5）：75－78.

Discussion of Traditional Chinese Medicine Theory and Clinical Practice for Pancreatic Dyspepsia

CAO Zhi－qun1，SONG Gui－fa2
（1.Department of Digestive Endoscopy，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Ji'nan 250014，China；2.The First Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Shandong Ji'nan 250014，China）

The pancreas belongs to the scope of spleen in traditional Chinese medicine.The causes of pancreatic dyspepsia can be classified into improper diet，emotional disorders，and weakness due to chronic disease.This disease is primarily associated with the spleen，liver，and kidney.Stagnation of spleen qi and hepatobiliary stagnation are the root causes of pancreatic dyspepsia，while qi stagnation and blood stasis and internal retention of damp－h(huán)eat are the manifestations.Joint use of therapies for activating the spleen and soothing the liver，moving qi and activating blood，ascending lucidity and descending turbidity，and clearing heat and detoxication has good efficacy in the treatment of this disease.

pancreatic dyspepsia；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation－based treatment；spleen；pancreas

R57

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.012

2013－10－16）

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院級(jí)課題（省中科字［2011］2101號(hào)）

曹志群（1962－），男，教授，博士研究生導(dǎo)師