堅守中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵是高等中醫(yī)教育的根本

潘立群

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

·教學(xué)研究·

堅守中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵是高等中醫(yī)教育的根本

潘立群

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京 210046）

中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵是病機(jī)的主體地位及其審證求因、審因論治的構(gòu)建過程，表現(xiàn)為關(guān)系中心論；西醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵是基于解剖學(xué)的靶點金標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為實體中心論。中西醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵是認(rèn)識中西醫(yī)學(xué)差異的出發(fā)點，也是消除當(dāng)代高等中醫(yī)教育所面臨的困惑——公眾不了解中醫(yī)科學(xué)體系的前提。按照中醫(yī)學(xué)的自身規(guī)律對現(xiàn)有的課程體系、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法進(jìn)行改革是解決上述困惑的必由之路，而中醫(yī)學(xué)專業(yè)教師對于中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵的把握是其中的關(guān)鍵。

高等中醫(yī)教育；核心內(nèi)涵；病機(jī)；審證求因

堅守中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵，將其視為當(dāng)代中醫(yī)事業(yè)的生命線，這一理念正日益成為中醫(yī)界，包括高等中醫(yī)教育界的共識。何為中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵？這就是病機(jī)的主體地位及其審證求因、審因論治的構(gòu)建過程，該命題的前半段是核心思想，后半段是方法論。茲就上述問題闡述如下。

1 中西醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵的差異

源于農(nóng)耕文明的中醫(yī)學(xué)與來自商業(yè)文明的西醫(yī)學(xué)在哲學(xué)基礎(chǔ)方面存在著巨大的差異，這種差異規(guī)定了中西醫(yī)學(xué)各自學(xué)術(shù)內(nèi)涵的特殊性，這是認(rèn)識上述問題的出發(fā)點。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是天人相應(yīng)的元整體觀，具有發(fā)生學(xué)的典型品質(zhì)。其運(yùn)用的是“觀物取象”進(jìn)而“象以盡意”的象思維［1］，是一種通過客觀描述臨床表象，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行推理歸納，以獲取病機(jī)進(jìn)而處方用藥為目的的非理性思維，亦可將其稱為“悟性思維”。它注重的是患病的人這一復(fù)雜開放巨系統(tǒng)內(nèi)外信息流的普遍聯(lián)系，以“陰陽”“藏象”“氣血津液”“衛(wèi)氣營血”“正邪”等象思維要素來表征上述信息流的動態(tài)過程及其內(nèi)在關(guān)系；淡化的是對其空間中物的靜態(tài)分析。這些是中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識論方面的基本屬性。

中醫(yī)學(xué)的基本屬性在其肇始之際便從東方哲學(xué)的創(chuàng)世說中獲得了堅實的基礎(chǔ)，至張仲景時代更在辨證論治體系的確立中得到了明確的說明，仲景在桂枝湯證壞病中所闡明的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”［2］的思辯原則即指此而言，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)家將其表述為“審證求因，審因論治”，其模型是從結(jié)果推求病因，具有控制論的“黑箱”特征，這種源自周易、黃老學(xué)說的樸素系統(tǒng)論是構(gòu)建中醫(yī)學(xué)的核心思想，這一思想在中醫(yī)臨證上的表現(xiàn)形式就是以病機(jī)的主體地位及其構(gòu)建過程為主要內(nèi)涵的關(guān)系中心論。這一中醫(yī)學(xué)的原創(chuàng)性核心內(nèi)涵，應(yīng)該成為當(dāng)代高等中醫(yī)教育的指南。

西醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是天人對抗的合整體觀，具有組合學(xué)的典型特征。其運(yùn)用的是邊界清晰而苛刻的概念思維，符合近代科技體系有關(guān)科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，即邏輯推理、數(shù)學(xué)描述、實證驗證的要求，屬于理性思維的范疇。它注重的是病理形態(tài)，借助的是物化手段，強(qiáng)調(diào)的是結(jié)構(gòu)修理，謀求的是消除實體物質(zhì)病因，淡化的是對其時間中物的動態(tài)分析。這些是西醫(yī)學(xué)在認(rèn)識論方面的基本屬性。

西醫(yī)學(xué)的基本屬性在其萌動之時便從西方哲學(xué)有關(guān)世界的本源——原子論中獲得了發(fā)軔的動力，其模型是從病因?qū)С鼋Y(jié)果，具有控制論的“白箱”特征。這種源自古希臘羅馬文明，盛于文藝復(fù)興時代的還原論思維是構(gòu)建西醫(yī)學(xué)的核心思想。這一思想在西醫(yī)臨床上的表現(xiàn)形式就是以基于解剖學(xué)的靶點金標(biāo)準(zhǔn)為主要內(nèi)涵的實體中心論。這種運(yùn)用分析計量和形式邏輯的內(nèi)涵是西醫(yī)學(xué)特色，也是自18世紀(jì)西風(fēng)東漸以來至今公眾的主流思維模式。這是不以人意志為轉(zhuǎn)移的客觀實在，乃由當(dāng)代工業(yè)和后工業(yè)化的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)所決定。

2 高等中醫(yī)教育的困惑、現(xiàn)狀與對策

公眾對中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵的誤解形成了當(dāng)代高等中醫(yī)教育的困惑，使中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識論落在公眾的視野之外，導(dǎo)致人們對中醫(yī)學(xué)本質(zhì)的無知。近代以來，無論是初等教育還是高等教育，從科學(xué)研究到國民經(jīng)濟(jì)，直至人們的日常生活，亞里士多德的哲學(xué)本源和描述低速物理運(yùn)動規(guī)律的牛頓經(jīng)典力學(xué)法則無不滲透其間。還原論的線性思維無不暢行于宏觀管理和各類評審的條件與標(biāo)準(zhǔn)之中。尤其是在生命科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，用西方科技標(biāo)準(zhǔn)評判中醫(yī)藥學(xué)，用實體中心論的靶點金標(biāo)準(zhǔn)取代關(guān)系中心論的病機(jī)活靈魂成為一種時尚，這些構(gòu)成了一種遏制中醫(yī)學(xué)發(fā)展的無形的思維瓶頸機(jī)制。在此情況下，由于自幼學(xué)以來即已牢固確立的還原論思維定式的釋放效應(yīng)，即使是最用功的在校學(xué)生當(dāng)其未掌握中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵時，依然處于對中醫(yī)學(xué)術(shù)的不理解甚或無理解的狀態(tài)之中。眾多的中醫(yī)臨床教材借助的依然是西醫(yī)的原創(chuàng)范本，編寫思路“理所當(dāng)然”地順應(yīng)著還原論這一主流思維模式，按照形式邏輯的“因為……所以”結(jié)構(gòu)式進(jìn)行著描述，即病因病理→臨床表現(xiàn)→辨證分型→分型治療，與西醫(yī)的正向思維無異。自《內(nèi)經(jīng)》以降，中醫(yī)經(jīng)典著作中從無“病理”一說，只有病機(jī)，然而令人匪夷所思的則是迄今所有中醫(yī)教材皆自覺地用“病理”取代“病機(jī)”，這是認(rèn)識論上的背離。因此，如何在課程體系的建設(shè)中把握中醫(yī)學(xué)說的核心內(nèi)涵，認(rèn)清中西醫(yī)在臨床思維方面的差異，按照中醫(yī)學(xué)的自身規(guī)律對現(xiàn)有的課程體系、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法進(jìn)行改革，這是解決上述高等中醫(yī)教育困惑的必由之路，更是在中西醫(yī)學(xué)并存而又以西醫(yī)學(xué)為當(dāng)代社會主流醫(yī)學(xué)的今天，保持中醫(yī)學(xué)核心內(nèi)涵的準(zhǔn)確性，不被異化和邊緣化的具有戰(zhàn)略意義的根本之舉。

3 勢在必行的高等中醫(yī)教學(xué)改革

解決高等中醫(yī)教育困惑的必由之路是實行教學(xué)改革。中醫(yī)學(xué)與當(dāng)今占主流地位的西方科技體系在哲學(xué)基礎(chǔ)方面迥然有別，而學(xué)生從啟蒙到大學(xué)前階段都是全盤接受西方科技的被教育對象，這就是高等中醫(yī)教育面臨困惑的根本原因，應(yīng)針對這一原因，對高等中醫(yī)教育課程體系進(jìn)行重建。

一是中醫(yī)哲學(xué)基礎(chǔ)（重在方法論）的灌輸。經(jīng)過實踐檢驗的正確理論是不可能自發(fā)地產(chǎn)生而是需要灌輸?shù)?，這是辯證唯物主義歷史觀的基本原理之一。這種灌輸應(yīng)該是理論聯(lián)系臨床實際的解析而不是單純的文化清談，即自幼接受近現(xiàn)代自然科學(xué)知識的新生，在學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)之前，進(jìn)行必要的哲學(xué)尤其是方法論的轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)，這將有利于其以后對中醫(yī)學(xué)知識的認(rèn)同、親和與掌握。

二是中西醫(yī)學(xué)的比較研究。作為文化母體的派生物，任何醫(yī)學(xué)有其發(fā)生、發(fā)展、消亡的過程。進(jìn)行東西方文明及其醫(yī)學(xué)的類比研究，以及進(jìn)行中西醫(yī)學(xué)演化過程內(nèi)涵的比較，可使學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)從何而來，現(xiàn)在何處，將向何處，將有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的自覺性，為學(xué)生終生學(xué)習(xí)中醫(yī)和培育創(chuàng)新能力提供強(qiáng)勁的動力。

三是教學(xué)模式和教材建設(shè)改革研究。基于案例的學(xué)習(xí)（case－based learning，CBL）和基于問題的學(xué)習(xí)（problem－based learning，PBL）是當(dāng)今歐美醫(yī)學(xué)教育的主流形式，屬于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的范疇。兩者的共同點都是首先提出一個案例（問題），再圍繞這個案例展開討論。中醫(yī)臨證的核心思想是病機(jī)，實現(xiàn)方法是審證求因；臨證首抓主證，然后圍繞主證展開思維。這種主證與CBL、PBL的案例和問題都是發(fā)生在當(dāng)時的，需要予以解決的一個臨床案例（問題）。在CBL和PBL教學(xué)法方面，中西醫(yī)學(xué)具有相同之處，這說明西醫(yī)教育正在掙脫弗萊克斯納（Flexner）在20世紀(jì)初葉所倡導(dǎo)的“以學(xué)科為基礎(chǔ)”的課程教學(xué)模式的束縛，由還原論向著整體、聯(lián)系、動態(tài)、有序的現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)方向轉(zhuǎn)軌。近30年來，西醫(yī)教育模式的轉(zhuǎn)變隨著循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、患者報告結(jié)局指標(biāo)、系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)生物學(xué)等理論的提出和實踐的貫徹而得到加強(qiáng)。中醫(yī)學(xué)是以構(gòu)建病機(jī)為核心內(nèi)涵的學(xué)術(shù)體系，其本身就具有樸素系統(tǒng)論的基本屬性，其目標(biāo)是進(jìn)一步向著現(xiàn)代系統(tǒng)科學(xué)發(fā)展。一般系統(tǒng)科學(xué)的奠基人貝塔朗菲指出：“生命的形式不是存在著，而是發(fā)生著，它們是通過機(jī)體同時又是組成機(jī)體的物質(zhì)和能量的永恒流動的表現(xiàn)形式?！保?］即將發(fā)生著的永恒流動視為生命存在的表征，中西醫(yī)學(xué)必將在系統(tǒng)科學(xué)的旗幟下走向一體。因此，作為現(xiàn)代西醫(yī)教學(xué)改革成果的CBL可以成為以構(gòu)建病機(jī)為核心內(nèi)涵的中醫(yī)教學(xué)的適宜載體，從而在醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的層面上彰顯繼承與發(fā)展、傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合的創(chuàng)新。

應(yīng)以CBL和PBL教學(xué)方法以及其他與中醫(yī)臨證思維相匹配的教材作為參考，修改目前的教材模式，以還原中醫(yī)臨證的本來面目。在教材編寫體例方面，可以將臨床問題設(shè)計為“虛擬患者”，將學(xué)生設(shè)計為“虛擬醫(yī)生”，將教師設(shè)計為溝通這兩者的思維指導(dǎo)者，使臨床分析成為一個漸進(jìn)的序貫過程，以“演變與對策”的方式實現(xiàn)中醫(yī)教學(xué)。這種與當(dāng)代中醫(yī)臨床直接接軌的模擬教學(xué)方法更能體現(xiàn)現(xiàn)代高等中醫(yī)教育的宗旨。

四是凸顯中醫(yī)的原創(chuàng)性品格。2002年4月國際醫(yī)學(xué)教育組織在《Medical Teacher》上發(fā)布了“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（global minimum essential requirements in medical education，GMER）”，這是針對西醫(yī)學(xué)制定的，主要內(nèi)容被歸納為7個領(lǐng)域，從素質(zhì)要求到專業(yè)知識、臨床技能，基本上覆蓋了醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)目標(biāo)的諸方面。其顯著特點是其標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、線性化的全球統(tǒng)一，具有很強(qiáng)的可操作性［4］。而中醫(yī)的臨床能力表現(xiàn)形式與此是不同的，它不具有線性的特點，沒有西醫(yī)式“標(biāo)準(zhǔn)化”的概念界定，卻以系統(tǒng)的整體聯(lián)系、控制反饋、負(fù)熵漲落、動態(tài)有序凸顯其非線性的本質(zhì)，有著鮮明的個性化、原創(chuàng)性特色。例如，一個具有良好療效的中醫(yī)藥治療過程，除要求有精當(dāng)?shù)谋孀C論治的生物學(xué)處方外，尚應(yīng)對治療期間的行為、情志、飲食、環(huán)境等要素做出規(guī)范甚至處方。首先，這是因為東方哲學(xué)的靈魂是發(fā)生學(xué)，一元論的形神觀決定了中醫(yī)將上述要素都視為與人相應(yīng)的“天”而被納入藏象系統(tǒng)，參與病機(jī)的形成；甚至中藥的煎煮方法、服用方法、注意事項等在一定條件下都是臨證辨治的要素，無法割裂，且因人而異，個性化強(qiáng)烈。而西醫(yī)則是形神二元論，各系統(tǒng)都是相對獨(dú)立的，精神系統(tǒng)也是具有物質(zhì)基礎(chǔ)的獨(dú)立系統(tǒng)，因此可以使用靶點精確的精神系統(tǒng)藥物消除本系統(tǒng)的物質(zhì)病因，這一點中西醫(yī)是截然不同的。其次，中醫(yī)臨證是將醫(yī)患契約關(guān)系從掛號開始直至飲藥結(jié)束，作為一個過程展開的，從某種意義而言，該過程的每一節(jié)段都是原生態(tài)的，都是個性化的再創(chuàng)造，所以才有“同病異治”“異病同治”之說，這不同于西醫(yī)那種基于WHO和FDA的全球性統(tǒng)一。可以認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)的臨證實踐與恩格爾在1960年代提出的“社會－心理－生物醫(yī)學(xué)”模式極為相似，這是中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)品格使然。因此中醫(yī)的“臨床能力”培養(yǎng)在宏觀上可以提供原則性、指導(dǎo)性的共同要求，但不可能在具體的學(xué)術(shù)層面有一個如同西醫(yī)學(xué)GMER那樣規(guī)范的全球標(biāo)準(zhǔn)，這就要求我們必須把握中醫(yī)的核心內(nèi)涵，這是共性、是根本點；只有擁有了這個根本點才能實現(xiàn)“個性、發(fā)散、振蕩”的中醫(yī)臨證特色，才能保持高等中醫(yī)教育的獨(dú)立性和完整性。

韓愈《師說》嘗謂：“師者，所以傳道受業(yè)解惑也。人非生而知之者，孰能無惑？惑而不從師，其為惑也，終不解矣?！敝嗅t(yī)專業(yè)教師首先應(yīng)明確中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)涵，這是為中醫(yī)學(xué)人師者必先的解惑，唯如此才堪擔(dān)傳道受業(yè)解惑之任。

［1］王樹人.中西比較看中國象思維［N］.中國中醫(yī)藥報，2010－10－25（4）.

［2］柯琴.傷寒來蘇集［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1959：21－22.

［3］Bertalanfy LV.Problem of Life［M］.London：Watts，1952：103.

［4］Core Committee，Institute for International Medical Education.Global minimum essential requirements in medical education［J］.Med Teacher，2002，24（2）：130－135.

Adherence to The Core of Traditional Chinese Medicine Is The Essence of Higher Education of Traditional Chinese Medicine

PAN Li－qun
（Nanjiang University of Chinese Medicine，Jiangsu Nanjing 210046，China）

The core of traditional Chinese medicine（TCM）is the dominant role of pathogenesis and the process of cause determination based on syndrome differentiation and treatment aimed at the ascertained cause，which can be expressed as Relationship－Centered Theory；the core of Western medicine is target gold standard that is based on the anatomy，which can be expressed as Solid－Centered Theory.The above is the starting point of recognizing the differences between TCM and Western medicine，as well as the prerequisite for eliminating the public misunderstanding of the scientific system of TCM，namely the confusion that contemporary higher education of TCM is facing.The only way to solve the confusion is reforming the existing curriculum system，course contents，and teaching methods according to the law of TCM，and the key to that goal is the TCM teachers'full understanding of the core of TCM.

higher education of traditional Chinese medicine；core；pathogenesis；cause determination based on syndrome differentiation

R249.2

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.01.030

2013－11－14）

江蘇高校優(yōu)勢學(xué)科建設(shè)工程項目

潘立群（1949－），男，教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師