新安醫(yī)家孫一奎傷寒學(xué)術(shù)思想與貢獻

項秀芳，儲全根

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，安徽 合肥 230038）

孫一奎是明代著名新安醫(yī)家，其著作有《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫氏醫(yī)案》等。孫氏對傷寒頗有研究，其論述主要見于《赤水玄珠·傷寒門》，《孫氏醫(yī)案》中也有關(guān)于傷寒的論述。孫一奎研究傷寒立足理論與臨床，援入儒易之理，體現(xiàn)其重視三焦命門元氣之學(xué)術(shù)思想，充實診法、治法及方藥，補《傷寒論》之不足?，F(xiàn)將其傷寒學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗淺析如下。

1 論治傷寒，以“明證”為首務(wù)

孫氏在《赤水玄珠·凡例》中首先表明：“是書專以明證為主”。縱觀《赤水玄珠·傷寒門》，為了達到“明證”的目的，孫氏對正傷寒及各種類傷寒病證都進行詳細(xì)的分析闡述。如中濕類傷寒、痰證類傷寒、內(nèi)傷瘀血證發(fā)熱狀類傷寒、內(nèi)傷似外感溫?zé)岵?、?nèi)傷似傷寒等，從病因、病機、治法和方藥等方面進行了詳細(xì)分析，以便比較鑒別。又如“狂言譫語鄭聲辨”：“狂言者，大開目與人語，語所未嘗見之事，即為狂言也。譫語者合目自言，言所日用常見常行之事，即為譫語也。鄭聲者聲戰(zhàn)無力，不相接續(xù)，造字出于喉中，即鄭聲也?！比C之別，一目了然。因此，孫氏論治傷寒，“明證”之旨，不言自明。

2 闡發(fā)傷寒，援入儒易之理

“理學(xué)”是融儒、釋、道為一體的新儒學(xué)，其精髓就是“易”。該學(xué)說認(rèn)為：“理”是物質(zhì)世界存在的基礎(chǔ)，一直處在動靜無端的循環(huán)運動中；“理氣合一”即“理”自我分化，可以產(chǎn)生“氣”（陰氣和陽氣）；陰陽二氣的感應(yīng)運動變化就會產(chǎn)生萬物，即從無形到有形。孫氏受理學(xué)和易學(xué)的影響頗深，倡“易醫(yī)同源”說。其認(rèn)為“易醫(yī)同源”就是易和醫(yī)都應(yīng)遵循陰陽的對立統(tǒng)一、陽動陰靜、陽主陰從等規(guī)律。如《赤水玄珠·傷寒門》篇末在回答少陰比厥陰死證尤多時，曰：“少陰者腎也。位居子正，而一陽生于其中，是為復(fù)卦，乃天地之根，宰輔之職，周旋運用，承上使下，一動一靜，莫非腎之功也……然子中之陽氣微弱，凡病則易消減，其言死多于厥陰也?！睂O氏運用易學(xué)“復(fù)卦”的涵義和理學(xué)關(guān)于“天地萬物周旋變化規(guī)律”的觀點來闡明“少陰死證尤多”的機制，見解深刻獨到，反映了儒易之學(xué)對其影響之深刻。

3 拾遺補缺，充實四診內(nèi)容

孫氏善于將諸家診病的經(jīng)驗和自己多年的診病經(jīng)驗加以總結(jié)、發(fā)揮，并運用于傷寒病證的診法中。

望診方面，孫一奎在《赤水玄珠·傷寒門》中重點突出了面部及五官的色澤變化及其主病，略去了仲景詳細(xì)介紹的形體變化、動靜姿態(tài)的望診，只補充其缺漏之處。其中對鼻、唇口、目、面等顯露部位的色診作了詳細(xì)重點闡述，例如，“鼻色微黑者，有水氣……鼻孔癖脹者，屬肺熱有風(fēng)”“唇口焦紅者吉，唇口焦黑者兇。唇口俱腫赤者，是熱極……環(huán)口黧黑者，死”“目赤唇焦舌黑者，屬陽毒。目薰黃色暗者，屬濕毒”“面赤脈數(shù)無力，此伏陰病。其證煩躁引飲，虛陽上升，面赤脈沉細(xì)，此少陰病。外熱內(nèi)寒，陰盛格陽，宜溫，誤用寒涼者死”?？梢?，關(guān)于傷寒病證的面部望診，孫氏比仲景闡述得更加具體，并指出傷寒病證之病機和治則治法及禁忌等。

聞診方面，《赤水玄珠·傷寒門》比《傷寒雜病論》更詳細(xì)地介紹了患者口鼻所發(fā)出的各種聲音及聽力方面的表現(xiàn)及主病。例如，關(guān)于聲清聲濁，“病邪在表，其聲清而響亮；邪入里，其聲濁而不亮”；關(guān)于聲輕聲重，“病在陽分，其聲前輕后重；病在陰分，其聲前重后輕”。孫氏對五臟變動之聲及其機制進行了闡述。例如，嘆、噫、笑均是“心變動之聲”，嚏是“腎變動之聲”。此外，其還介紹了唏、太息、呢喃、聲啞、卒然無音、耳聾等的病機及主病。如“耳聾兼耳腫耳痛，是少陽風(fēng)熱”?？梢?，孫氏聞診細(xì)致入微，而且頗多發(fā)明。

關(guān)于問診和切診，孫氏省略了仲景及前賢已作過詳細(xì)論述的部分，但對于前賢忽略的方面及異常病情或危重病證，則予以查漏補遺。如問診方面，關(guān)于喜明喜暗：“喜明屬陽，元氣實。喜暗屬陰，元氣虛”“病起覺不舒快，少情緒否？有此證，是夾氣傷寒?！边@些癥狀容易被醫(yī)者所忽視，而孫氏則詳細(xì)詢問，其診斷之認(rèn)真、臨床經(jīng)驗之豐富，可見一斑。切診部分，《赤水玄珠·傷寒門》描述了生死形狀六經(jīng)六絕脈及夾食傷寒脈、勞力傷寒脈、夾痰傷寒脈、鬼脈、反關(guān)脈等脈象表現(xiàn)及主病，例如，“左右手脈俱急緊盛，是夾食傷寒”，“右手脈來空虛，左手脈來緊盛，是勞力傷寒”，頗具臨床價值。

尤其值得指出的是，孫氏在此首次明確提出了“反關(guān)脈”：“如病人六部無脈，便不可言其無，要在掌后切看，脈來動者是”。后世將“反關(guān)脈”概念的提出歸功于唐代王冰或清代黃宮繡或者清代周學(xué)霆。如趙恩儉主編的《中醫(yī)脈診學(xué)》［1］：“反關(guān)脈最早見于唐·啟玄子王冰所著的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注》……王冰注曰：‘外鼓，謂不當(dāng)尺寸而鼓擊于臂外?！蓖醣m然描述了“不當(dāng)尺寸而鼓擊于臂外”的特殊部位之脈，但并未明確提出“反關(guān)脈”這一名稱。鄧鐵濤主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》［2］在說明“反關(guān)脈”的含義時，以清代黃宮繡《脈理求真》的有關(guān)說法為依據(jù)。《簡明中醫(yī)詞典》［3］在介紹“反關(guān)脈”的概念時，以清代周學(xué)霆《三指禪》的有關(guān)定義為準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，“反關(guān)脈”概念的首次明確提出應(yīng)該歸功于明代新安醫(yī)家孫一奎。

4 擴充治法，重三焦命門元氣

《赤水玄珠·傷寒門》對《傷寒論》中未提到的證型、變證及瘥后遺證等，均附有貼切合適的施治方法，如正傷寒及其變證、各種類傷寒等的治法。孫氏將瘥后諸證細(xì)分為瘥后發(fā)腫、瘥后發(fā)碗頭瘡、瘥后勞復(fù)、瘥后陰陽易、瘥后虛弱等病證，并出具相應(yīng)的方藥和施治方法。如瘥后陰陽易的治療，孫氏云：“若傷腎經(jīng)，虛損真陽，有寒無熱，脈虛足冷者，以人參四逆湯調(diào)下燒褲散……用分寒熱而治，陰易熱氣上沖，……用瓜蔞、竹茹湯……陰陽易不瘥，大便不通，心神昏亂，驚惕不安，用妙香丸?！逼湓谥倬盁T散的基礎(chǔ)上，根據(jù)邪氣所傷經(jīng)絡(luò)及寒熱、陰陽虛實等證型的不同，分選合適的治法和方藥，擴充了治法，開闊了思路。又如“未交接而作易病”的治法：“男子病新瘥，未與婦人交接，而男子感動其情，思其欲事，心切而得病者，治與女勞復(fù)同?！弊阋妼O氏治傷寒頗具圓機活法。

孫氏治傷寒重視三焦之氣和命門元氣的保護，不論是正傷寒、類傷寒，還是“瘥后諸病”的治療，都時時注意保護三焦之氣及命門元氣。對于體虛傷寒者或因傷寒而致虛者，則須視其虛損程度溫補三焦之氣或命門元氣。如“中寒”的治療，孫氏曰：“如中太陰脾經(jīng)，用藿香正氣散合理中湯，寒甚加附子。如寒中少陰腎經(jīng)，用五積散加茱萸。寒熱足冷，加附子四逆湯?！焙刑幤⒔?jīng)，屬中焦受病，病情相對較輕，寒中少陰腎經(jīng)，屬下焦命門受病，因“命門為先天之本”［4］，命門火衰，病情較重。孫氏按寒邪所中陰經(jīng)部位和程度的不同，分別溫補三焦之氣和命門元氣，治法貼切，方藥靈活。這是孫氏“三焦為元氣之別使”“命門動氣為生生不息之根”學(xué)術(shù)思想在治傷寒方面的具體體現(xiàn)。

5 合法不執(zhí)方，慎用寒燥淡滲

孫氏在《醫(yī)旨緒余》中提出了“合法不執(zhí)方”說。其認(rèn)為臨證立法處方、選方用藥，必須以“明證”“明藥”為前提，不能拘泥于方，但要合乎理法?！冻嗨椤T》中，無論是正傷寒、四時傷寒、傷寒合病及兼夾證，還是六經(jīng)證及各種變證或兼證等的治療，處處體現(xiàn)了孫氏“合法不執(zhí)方”的理念。以太陽經(jīng)用藥法為例，“冬月正傷寒，用升陽發(fā)表湯，即加減麻黃湯（由麻黃、桂枝、甘草、杏仁、升麻、川芎、防風(fēng)、白芷、羌活組成）。冬月傷風(fēng)，用疏邪實表湯，即加減桂枝湯（由桂枝、芍藥、甘草、防風(fēng)、川芎、羌活、白術(shù)組成）。”其“法”未變而“方”有變，治法都是發(fā)散風(fēng)寒和疏風(fēng)實表，但方藥根據(jù)具體情況，在仲景麻黃湯和桂枝湯的基礎(chǔ)上加減化裁。此外，《赤水玄珠·傷寒門》還設(shè)有傷寒用藥的專論，如“論傷寒用藥法則”“陰經(jīng)用藥格法”，都從不同側(cè)面反映了孫一奎用藥既守“法”而又靈活“不執(zhí)方”的思想。例如，“陰經(jīng)用藥格法：太陰脾土，性惡寒濕……非芍藥甘草，不能滋養(yǎng)。此經(jīng)常之道?！边@里所體現(xiàn)的“法”，即是太陰寒濕用干姜白術(shù)、少陰寒燥用附子、厥陰肝血虛用芍藥等，這是陰經(jīng)用藥的一般法則。在此法則的基礎(chǔ)上，再根據(jù)具體病證，酌情選方用藥，靈活加減變化。

孫一奎治傷寒除了“合法不執(zhí)方”外，還反對濫用“寒涼”“香燥”“淡滲”之品，其認(rèn)為不惟純陰苦寒之劑可致脾胃虛弱、元氣耗損，淡滲過劑奪傷腎氣，而且“若用辛香散氣、燥熱傷氣，真氣耗散”（《赤水玄珠·氣門》），若病情確有需要，不得已而用之，應(yīng)中病即止。這也體現(xiàn)了孫氏治傷寒注重保護三焦和命門元氣的思想。

6 突破成規(guī)，創(chuàng)“男子熱入血室”

孫一奎突破了仲景女子“熱入血室”的成規(guī)，提出了“男子熱入血室”的觀點。如《赤水玄珠·傷寒門》“再三汗下熱不退”篇曰：“男女下血，發(fā)熱不退，譫語者，此為熱入血室?！庇秩纭秾O氏醫(yī)案三卷·新都治驗》中關(guān)于男子熱入血室的案例記載：“病發(fā)熱，晝夜不止，口渴，齒燥鼻干，舌苔黃厚，不得眠。服藥不效……從乎中治，小柴胡白虎湯，中治劑也……癥乃春溫時疫也……岐原曰：夜重如見鬼者，何以故？予曰：熱入血室故也。岐原曰：男子亦有血室乎？予曰：血室男婦同之，沖任二脈，為血之海，二脈附于陽明，今病乃陽明之熱遺入血海也。故加生地、白芍而效?！?/p>

孫一奎認(rèn)為：男女都有血室，沖任二脈之血海即為血室，因此男子也有“熱入血室”病。該病病因是“春溫時疫”，病機是陽明之熱遺入血海。其治則治法是：“從乎中治”，方藥為小柴胡白虎湯加減。可見，孫氏突破了仲景“女子熱入血室”的成規(guī)，提出了“男子熱入血室”說，補充了仲景“中風(fēng)”或“傷寒”適值女子“經(jīng)期”引起“熱入血室”病之不足。

綜上所述，孫一奎從理、法、方、藥等方面補充了《傷寒論》之不足，推動了仲景學(xué)說的豐富、完善和發(fā)展。

［1］趙恩儉.中醫(yī)脈診學(xué)［M］.2版.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2001：295.

［2］鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：219.

［3］中醫(yī)辭典編委會.簡明中醫(yī)辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：189.

［4］儲全根.論命門為先天之本［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7（4）：6－9.