肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)28例體會

方許明

(安徽省東至縣人民醫(yī)院，安徽東至 247200)

隨著微創(chuàng)外科的飛躍發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(lapaloscopic cholecystectomy，LC)是已被認(rèn)為是治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)［1］，但在合并肝硬化的膽囊良性疾病手術(shù)方法選擇上卻存有一定的爭議，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和LC技術(shù)的不斷提高，越來越多的資料表明，LC對于合并肝硬化的膽囊疾病患者同樣是可行的。本文收集2008年10月—2012年12月我院收治的28例膽囊良性疾病合并肝硬化患者行LC的臨床資料及治療結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例中男17例，女11例。年齡為27～72歲，平均(47±7.8)歲。慢性結(jié)石性膽囊炎25例，膽囊息肉3例。合并血吸蟲性肝硬化27例、肝炎后肝硬化1例。Child分級:A級23例，B級5例。術(shù)前吞鋇提示靜脈曲張1例，既往有吸血蟲病史27例，有乙型肝炎病史1例。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)檢查血、尿常規(guī)、血液生化 、免疫8項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、彩超、心電圖、X線胸片等，并予以保肝、支持治療。對于Child B級患者，待其肝功能接近正常、腹水消退、全身狀況改善后再手術(shù)。所有手術(shù)均在全麻下采用四孔法完成，氣腹壓力12 mmHg左右，分離黏連，暴露Calot三角，辨清肝外膽管的行徑，游離膽囊管，分離膽囊血管，分別用鈦夾閉合，電灼剝離膽囊。遇粘連致密、分離創(chuàng)面大、滲血較多等情況，放置腹腔引流管引流。術(shù)后予以抗炎、止血、對癥及保肝、支持治療。

2 結(jié)果

28例患者中，24例治療經(jīng)過順利;2例發(fā)生腹腔鏡下難以控制的出血，因而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好;1例術(shù)后5 dB超提示膽囊窩積液，穿刺引流出膽汁，穿刺引流2周治愈;1例因鈦夾夾閉肝總管致梗阻型膽管損傷而二期手術(shù)，獲痊愈。無肝功能衰竭、上消化道出血及黏連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者合并膽道疾病，特別是膽囊結(jié)石的發(fā)生率遠(yuǎn)高于無肝硬化的人群中膽道疾病的發(fā)生率，且由于肝硬化增加了術(shù)中出血、術(shù)后肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率，在很長時間被認(rèn)為是LC的相對禁忌證［2］。有研究發(fā)現(xiàn)合并肝硬化患者的手術(shù)死亡率是無肝硬化患者的4倍，并發(fā)癥發(fā)生率高71%［3］。因此，人們?nèi)匀幻髦捎脛?chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于肝硬化合并膽囊疾病的治療。隨著LC技術(shù)的成熟，大量資料表明LC對于肝硬化患者是可行的，且LC具有創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且術(shù)者不與患者血液、臟器接觸，大大降低了感染的可能性，同時腹腔鏡對于局部微細(xì)組織結(jié)構(gòu)的放大作用，使手術(shù)野更加清晰，因而更能清楚地觀察迂曲的靜脈及淤血的肝床區(qū)域，從而更好的避免術(shù)中出血。雖然早已將肝硬化合并膽囊疾病列入LC的適應(yīng)證之中，但要充分理解和嚴(yán)格掌握手術(shù)該適應(yīng)證的內(nèi)涵，以降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對于肝功能Child B級患者應(yīng)先保肝、利尿、減黃等治療，待腹水消退、肝功能接近正常后方可手術(shù)。至于肝功能Child C級患者，進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險和并發(fā)癥仍然很高，需要謹(jǐn)慎處理該類病人［4］。從我們臨床資料顯示，在肝功能處于Child A、B級的患者，術(shù)后均未發(fā)生上消化道大出血、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明肝硬化合并膽囊良性疾病患者行LC的確是安全可行的。

3.2 手術(shù)中應(yīng)注意的問題 肝硬化患者常伴有局部解剖的變化，如肝葉的萎縮、肝葉的代償性增大等;門靜脈高壓癥時常有膽道周圍側(cè)枝靜脈網(wǎng)的擴(kuò)張迂曲。因此，LC的難度和風(fēng)險大有增加。膽囊的慢性炎癥可導(dǎo)致局部組織致密黏連和膽囊壁纖維化，甚至形成萎縮性膽囊，膽囊床面積的縮小，加上肝葉的腫大，使膽囊深陷于肝臟內(nèi)，甚至形成“病理性肝內(nèi)膽囊”，使LC變得十分空難。膽囊與周圍組織黏連，尤其是膽囊三角的黏連是導(dǎo)致LC并發(fā)癥的主要因素，因而術(shù)者操作技術(shù)的高低是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素。在解剖膽囊三角時應(yīng)以膽囊頸管為中心，在其安全區(qū)內(nèi)進(jìn)行，切忌以三管匯合區(qū)為中心的危險操作［5－6］。我們認(rèn)為，手術(shù)成功的最重要步驟是仔細(xì)地解剖并準(zhǔn)確地辨認(rèn)膽囊管、膽囊動脈和肝總管，尤其要見到膽總管和肝總管的延續(xù)和膽囊管的匯合處。但解剖時也要注意，肝總管周圍不可過份剝離，以防局部管壁血運(yùn)障礙，導(dǎo)致管壁壞死而發(fā)生膽漏。因此術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵守“辨、切、辨”的程序，從容地操作，切忌情緒的急躁，避免肝外膽管的損傷［7］。遇到局部組織粘連致密、纖維化嚴(yán)重，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，甚至呈“冰凍樣”的時候，強(qiáng)行分離將難以避免地造成大出血和負(fù)損傷，此時應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷地中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。我們有1例患者因術(shù)中未能正確辨清肝外“三管”而造成了嚴(yán)重的肝外膽管損傷就是一個深刻的教訓(xùn)。也早有報道行膽囊大部分切除術(shù)，保留膽囊的部分后壁，對其殘留黏膜予以電灼破壞，逆行辨認(rèn)膽囊管及膽囊動脈，并用鈦夾閉合。這樣就可以避免肝外膽管的損傷。肝硬化患者常伴有門脈高壓癥和有凝血障礙，膽道周圍常有擴(kuò)張的側(cè)枝靜脈網(wǎng)，分離解剖Calot三角時可能引起難控制的大出血，必須小心謹(jǐn)慎。我們有2例患者就因鏡下出血不能控制而中轉(zhuǎn)手術(shù)。對于膽囊床滲血的處理，電凝止血效果差的情況下，采用明膠海綿壓迫，止血效果較好。有報道膽囊床放置明膠海綿是引起粘連性腸梗阻的原因之一，我們向腹腔內(nèi)注入適量透明質(zhì)酸鈉，可起到預(yù)防腸黏連的效果;并將大網(wǎng)膜墊于膽囊床，大網(wǎng)膜與膽囊床的黏連，可避免了腸管與膽囊床黏連成角，從而引發(fā)的腸梗阻。必要時放置腹腔引流管，起到及時發(fā)現(xiàn)并妥善處理可能發(fā)生的膽漏和腹腔內(nèi)出血的作用。有人主張常規(guī)放置腹腔引流管并保持引流通暢十分重要［8］。但我們僅在黏連致密、分離創(chuàng)面較大、滲血較多、有可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血或膽汁漏的情況下，才放置腹腔引流管，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理。另外，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)檢查腹壁穿刺孔有無活動性出血，并嚴(yán)密縫合腹壁各穿刺孔，以防止切口疝的發(fā)生。

3.3 圍手術(shù)期處理 肝硬化是膽道疾病最常見的并發(fā)癥之一，圍手術(shù)期的管理必須加強(qiáng)重視。由于肝硬化患者經(jīng)麻醉、CO2氣腹、手術(shù)創(chuàng)傷等一系列不利影響，加重了肝臟的損害，可出現(xiàn)低蛋白血癥、腹水及抗感染能力低下的表現(xiàn)［9］。因此，術(shù)前正確評估肝功能至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)采用周密、仔細(xì)的聯(lián)合檢查方法，并予以保肝、對癥、支持治療，糾正水、電解質(zhì)酸堿失衡及貧血、低蛋白血癥、凝血異常，改善患者的全身狀況。術(shù)后應(yīng)注意觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理所發(fā)生的并發(fā)癥。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%，處理并發(fā)癥時醫(yī)師的態(tài)度具有決定性作用。本組2例腹腔鏡下難以控制的出血，果斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后順利治愈，從而避免了強(qiáng)行完成微創(chuàng)手術(shù)而可能導(dǎo)致的負(fù)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后膽漏需要積極對待，短時間的少量膽漏，在保持引流通暢和控制感染的情況下，如能自行愈合，則不需要手術(shù)。術(shù)后大量膽漏者，須盡早進(jìn)腹探查，尋找漏口并作相應(yīng)的處理。本組1例患者術(shù)后感右上腹隱脹不適，于術(shù)后第5天查彩超示膽囊窩積液，穿刺引流出金黃色膽汁，引流2周后痊愈。考慮系膽囊床的迷走膽管的滲漏所致。醫(yī)源性膽道梗阻時，必須盡早行膽道二期手術(shù)重建，以減輕肝功能的損傷、降低膽道狹窄的發(fā)生率，從而防止肝功能損害的進(jìn)一步加重［10］。本組1例因LC術(shù)中切除肝總管下段和膽總管上段致膽道完全性梗阻，引起重度黃疸，請上級專家行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合，支撐管引流術(shù)，術(shù)后保證引流管通暢有效，并合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，獲痊愈。

回顧本組病例的處理經(jīng)過，我們體會到:膽囊良性疾病合并肝硬化時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度大，風(fēng)險高，應(yīng)有充分的認(rèn)識。術(shù)前充分準(zhǔn)備，特別是肝功能的評估，將肝功能糾正到接近正常水平非常重要。術(shù)中必須耐心細(xì)致地分離粘連，仔細(xì)止血，辨清肝外膽管的行徑，避免負(fù)損傷。如果術(shù)中出血不止或黏連致密無法安全切除膽囊，則當(dāng)機(jī)立斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。最后根據(jù)情況決定是否作腹腔的沖洗和引流。我們認(rèn)為，術(shù)中處理措施方法得當(dāng)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。雖然膽囊疾病合并肝硬化時行腹腔鏡膽囊切除術(shù)存在多種并發(fā)征，但只要高度重視并正確處理，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，掌握腹腔鏡操作要點(diǎn)，強(qiáng)化術(shù)后監(jiān)測、護(hù)理和治療，使膽囊疾病合并肝硬化不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌，而是安全可行的。

［1］ Trastulli S，Cirocchi R，Desiderio J，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials comparing single-incision versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2013，100(2):191 －208.

［2］ 趙超塵.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的安全性分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(10):156 －158.

［3］ 王 峰.肝硬化病人的圍手術(shù)期處理［J］.腹部外科，2009，22(4):204－205.

［4］ 丁 瓊，朱松國.肝功能Child C級肝硬化病人行腹腔鏡膽囊切除術(shù)19 例報告［J］.中國實(shí)用外科雜志，2010，30(10):885.

［5］ 劉培萬，保紅平，姚永良，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎臨床體會［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，13(1):50－52.

［6］ 吳袁生.腹腔鏡膽囊切除術(shù) calot三角解剖技巧［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(4):499 －500.

［7］ 韓文秀，孟翔凌，徐阿曼.腹腔鏡膽囊切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的防治體會［J］.安徽醫(yī)藥，2009，13(7):763 －764.

［8］ 朱維銘.腹部手術(shù)引流的正確放置和引流物判斷［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(1):66 －68.

［9］ 保紅平，姚永良，李 奎.肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析［J］.腹腔鏡外科雜志，2007，12(1):69 －70.

［10］ 黃 強(qiáng)，劉臣海，王 成，等.醫(yī)源性膽管損傷一期修復(fù)31例體會［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(3):228 －230.