經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)37例臨床分析

孫 虎，孫 穎

（1.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院普外科；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223002）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)37例臨床分析

孫 虎1，孫 穎2

（1.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院分院普外科；2.江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 淮安 223002）

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的可行性、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用價值。方法 回顧性分析該院2012年5月至2013年5月37例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)病人的手術(shù)資料。結(jié)果 37例患者均成功手術(shù)，平均手術(shù)時間58 min，無出血及膽瘺并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)切口美觀、安全、可行，具有臨床推廣價值。

腹腔鏡；單孔；經(jīng)臍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy LC）已成為治療膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變的金標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，有著更為實(shí)際的臨床意義，因此成為目前最為可行的經(jīng)自然腔道手術(shù)［3-4］。我院2012年5月至2013年5月選擇 37例膽囊疾病患者施行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例患者中，男性27例，女性10例；年齡25～68歲，平均45歲；膽囊結(jié)石24例，膽囊息肉 11例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎2例，B超示膽囊輪廓清晰，無萎縮，均無近期急性膽囊炎發(fā)作病史；合并高血壓5例，合并闌尾炎術(shù)后1例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管全麻下行手術(shù)，均選擇臍輪上邊緣弧形切口大約 12 mm，切開皮膚和淺筋膜，氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，維持到 13～15 mmHg，患者取頭高足低左傾位，切口中央插入 10 mmTrocar，放進(jìn)腹腔鏡，檢查膽囊、膽囊三角及腹部的粘連情況。決定行單孔手術(shù)后在原切口延長至2 cm，分別置入2個10 mm戳孔和1個5 mm戳孔，（三個戳孔之間依靠皮下軟組織間隔以放置漏氣），分別置入腹腔鏡、抓鉗、電凝鉤，如肝臟下垂或膽囊游離可在右上腹膽囊底部體表投影處用4號線懸吊膽囊，使其容易暴露。手術(shù)者用右手鉗牽起膽囊壺腹部的上端，左手使用電凝鉤打開膽囊前后的三角漿膜，解剖出來膽囊管，距離膽總管0.5 cm處鉗夾、剪斷膽囊管。電凝鉤鈍性分離膽囊三角內(nèi)組織.細(xì)小條索樣組織直接電凝切斷。解剖出膽囊動脈后并且根據(jù)膽囊動脈的直徑選擇電凝或鉗夾切斷。用電凝鉤完全分離切除膽囊，膽囊床地毯式電凝.以預(yù)防出血和迷走膽管漏。檢查膽囊無誤后利用臍部切口取出膽囊。

2 結(jié)果

本組37例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間40～90 min，平均手術(shù)時間58 min，術(shù)中無出血，未放置引流管，術(shù)后無出血、膽瘺及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)從原來的四孔法，發(fā)展為后來普遍使用的三孔法，單孔腹腔鏡手術(shù)（single incision laparoscopic surgery，SILS）是指經(jīng)一個1.5～4 cm的小切口（通常取臍部小切口），置入多個穿刺器或一個多孔道穿刺器，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作［5］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)（single incision laparoscopic cholecystectomy，SILC）是目前完成病例最多的 SILS，因?yàn)槠渚哂形?chuàng)、瘢痕隱蔽、疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已在世界范圍內(nèi)推廣使用［6］。筆者的經(jīng)驗(yàn)，單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例的選擇很重要，如病例選擇不當(dāng)，將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，降低手術(shù)安全性。適應(yīng)證：（1）單純性膽囊結(jié)石病人。（2）膽囊良性息肉樣病變。（3）膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，B超示膽囊輪廓清晰，無萎縮，均無近期急性膽囊炎發(fā)作病史。禁忌證：（1）右上腹手術(shù)史。（2）肥胖患者，術(shù)中暴露困難者。（3）年老體弱，心肺功能差。（4）合并肝硬化，門脈高壓患者。（5）疑有癌變者。手術(shù)操作的技巧：在操作過程中（1）要做到左右手都能熟練的操作器械。（2）把三個戳空之間互不相通，利用腹直肌和腹直肌鞘防止戳空漏氣。（3）選擇的穿刺操作孔 Trocar人腹時應(yīng)稍微深一些，避免與觀察孔互相影響。操作孔器械快速地進(jìn)出腹腔的著重點(diǎn)就是必須保持與腹腔鏡的長軸平行。也有些患者膽囊三角不能非常好的顯露，這時，要利用縫線牽拉膽囊或肝臟是不錯的選擇。此時使用輔助縫線并沒有違反單孔概念，主要是手術(shù)并沒有增加切口，只有數(shù)個穿刺點(diǎn)而已［7-8］。（4）在膽囊牽引和三角區(qū)暴露不充分的情況下，借助于腹壁膽囊牽引線來幫助完成。黃永剛等［9］報道將一根直徑1 mm的克氏針經(jīng)肋緣下協(xié)助懸吊和牽引膽囊，可以充分暴露膽囊三角。本研究有16例采用此法。用大弧度肝針進(jìn)腹2.0～2.5 cm，于右側(cè)肋緣下及劍突下置入2根縫線，用持針器預(yù)夾膽囊壁，選擇最佳懸吊點(diǎn)，穿刺膽囊預(yù)夾點(diǎn)，然后直接縫出腹壁，懸吊線分別在腹腔內(nèi)固定于膽囊底部及膽囊Hartmann袋以暴露膽囊三角及膽囊床，膽囊張力高，穿刺點(diǎn)處有膽汁外漏則用鈦夾夾閉。顯露膽囊三角。（5）膽囊替代定位點(diǎn)的臨床使用的方法：首先放進(jìn)腹腔鏡，探查腹腔，找到 Rouviere溝，并以 Rouviere溝作為膽囊替代定位點(diǎn)，并且以此溝的延長線和膽系組織相交點(diǎn)作為解剖膽囊三角的安全點(diǎn)，此點(diǎn)以上部分為安全操作區(qū)，以下的膽囊管與肝總管匯合處為操作禁區(qū)。在安全操作區(qū)內(nèi)向后打開膽囊后三角，解剖出的第一個管道樣組織即為膽囊管，看清楚此管與膽囊壺腹相延續(xù)的關(guān)系以后就可以處理膽囊管，從而沒必要游離其他結(jié)構(gòu)尋找所謂的“三管一壺腹”。

與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除相比較，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作還缺乏滿意的立體感、空間感。主要體現(xiàn)在：器械與腹腔鏡在狹窄空間內(nèi)入腹，幾乎平行，難以形成操作三角，相互干擾影響操作，影響手術(shù)視野［10］。由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)所具有的操作難度性，因此必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，此手術(shù)式比較適用于手術(shù)條件比較好，體型比較勻稱，病情相對穩(wěn)定，解剖結(jié)構(gòu)清晰而且對美容效果有較高要求的患者。同時，實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生必須具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn).假如術(shù)中遇到困難時不可以強(qiáng)求一孔法，應(yīng)非常果斷地增加切口行二孔法或三孔法進(jìn)行手術(shù)。目前，隨著單孔雙視腹腔鏡技術(shù)的成熟，指征也在不斷擴(kuò)大。我們有理由相信，隨著腔鏡器械的逐漸改進(jìn)提高，比如可彎曲的腹腔鏡鏡頭與可彎曲的手術(shù)器械的廣泛應(yīng)用。使手術(shù)的所需視野和操作空間變大。單孔雙視腹腔鏡在腹部外科中的應(yīng)用范圍也將得到進(jìn)一步擴(kuò)大和推廣。

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Transumbilical Laparoscopic Cholecystectomy：A Report of 37 Cases

SUN Hu，SUN Ying
（Department of General Surgery，Huai’an First People’s Hospital，Huai’an，Jiangsu 223002，china）

Objective To investigate the feasibility，the operative experience and value of laparoscopic cholecystectomy through a transumbilical single incision.Methods The clinical data of 37 patients receiving single port umbilical laparoscopic cholecystectomy from May 2012 to May 2013 were analyzed retrospectively.Results The operation was successfully completed without conversion to routine laparoscopic surgery or open surgery in all of the cases.The mean operation time was 58 minutes.No complications，such as biliary leakage，hemorrhage，infection of incisional wound happened.Conclusions Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy is feasible，with excellent cosmetic results.This operation can indeed achieve a more minimally invasive and cosmetic results，which is worth being popularized.

laparoscopic；single incision；transumbilical

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.02.031

2013-07-23，

2013-09-21）