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    利用射野照相驗(yàn)證片對(duì)胸部腫瘤放療擺位誤差的分析

    2014-03-21 11:48:06郭小琳王小虎高力英劉志強(qiáng)
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2014年15期
    關(guān)鍵詞:射野體模加速器

    郭小琳,王小虎,高力英,趙 林,劉志強(qiáng)

    (甘肅腫瘤醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

    胸部腫瘤在全身惡性腫瘤中占相當(dāng)?shù)谋壤?,尤其是肺癌和食道癌,確診時(shí)已屬于中、晚期,而放射治療是其主要的治療手段之一。三維適形、調(diào)強(qiáng)放射治療作為現(xiàn)代放射治療技術(shù),進(jìn)入“精確定位、精確計(jì)劃、精確治療”的時(shí)代,對(duì)照射野的準(zhǔn)確性要求更高。而在放射治療執(zhí)行過(guò)程中,每次治療擺位位置都會(huì)有所變化[1,2],擺位所帶來(lái)的誤差不僅會(huì)導(dǎo)致部分靶區(qū)不能得到足夠的劑量,降低腫瘤局部控制率,還可能使高劑量區(qū)移至危及器官的區(qū)域內(nèi),造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[1,3,4]。了解擺位誤差的大小與來(lái)源對(duì)減少擺位誤差和對(duì)確定照射野合適的外放邊界具有非常重要的意義[5]。故應(yīng)用加速器雙曝光驗(yàn)證裝置及Photoshop 軟件測(cè)量本院胸部腫瘤擺位誤差,為做放射治療計(jì)劃時(shí)選擇臨床靶區(qū)(CTV)到計(jì)劃靶區(qū)(PTV)外擴(kuò)邊界的數(shù)值及為進(jìn)一步提高放射治療的準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

    1 材料與方法

    1.1 材料

    選取2010 年10 月至2013 年1 月在我科行三維適形、調(diào)強(qiáng)放射治療的胸部腫瘤患者30 例,年齡在45~81 歲,其中女性7 例,男性23 例,KPS≥70,包括中央型肺癌11 例,食道癌19例,均有上消化道X 線鋇餐片或CT 片及病理細(xì)胞檢查證實(shí)。有良好的自控能力。CT 模擬定位機(jī),Simens-Primus 醫(yī)用直線加速器,并配備40 對(duì)多葉準(zhǔn)直器,放射治療專(zhuān)用拍片車(chē)、體部熱塑料記憶面網(wǎng)和碳纖維底板及B 型號(hào)固定枕(簡(jiǎn)稱“B 枕”),膠片,VIDAR 膠片掃描儀及Photoshop 圖像處理軟件、PLATO 8.0放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。

    1.2 方法

    1.2.1 體位固定、CT 定位參考圖像的獲取 30 例胸部腫瘤患者均采用CT 模擬定位,患者仰臥于全碳纖維體架,雙手交叉抱肘置于顱頂,頭枕B 枕,有利于治療的舒適體位,熱塑體模覆蓋胸廓及肋弓骨凹凸成型固定。根據(jù)CT、X 線上消化道鋇餐片確定參考中心,調(diào)整激光線至腫瘤中心附近,按激光線在體模上

    用紙質(zhì)膠布粘貼3 個(gè)定位十字線,在體表畫(huà)體模位置線,用含有鉛絲的定位板按激光線標(biāo)記身體兩側(cè)(左、右)和胸前3 個(gè)定位十字于體模上,給予CT 增強(qiáng)掃描,范圍為下頜水平至膈肌下2~3 cm,層厚為5 mm。為了減少呼吸運(yùn)動(dòng)的影響,掃描時(shí)囑咐患者平靜呼吸。CT 定位圖像通過(guò)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)街委熡?jì)劃系統(tǒng),勾畫(huà)腫瘤體積(GTV)、CTV,外擴(kuò)邊界暫定10 mm,計(jì)劃系統(tǒng)對(duì)定位CT 進(jìn)行三維重建,通過(guò)計(jì)劃系統(tǒng)默認(rèn)靶區(qū)中心點(diǎn),即等中心點(diǎn),由此為基礎(chǔ)自動(dòng)重建,生成數(shù)字重建射線圖像(DRR)(正、側(cè)位)作為參考圖像,設(shè)計(jì)三維適形、調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃。

    1.2.2 射野驗(yàn)證圖像的采集 利用治療室的激光線、熱塑體模、碳纖維體架固定板等定位裝置,嚴(yán)格按照CT 模擬定位時(shí)相同體位進(jìn)行擺位,每次治療擺位均按適形、調(diào)強(qiáng)治療等中心操作流程規(guī)范進(jìn)行,采用加速器雙曝光照相技術(shù)驗(yàn)證射野的準(zhǔn)確性。將帶有中心坐標(biāo)標(biāo)記,大小8 cm×8 cm 的托板插入加速器托架槽中,驗(yàn)證片采用雙藥膜面的普通X 線片裝入CAWO 型兆伏級(jí)暗盒中置于機(jī)架對(duì)側(cè)垂直于射線束,在機(jī)架0°、準(zhǔn)直器0°,核對(duì)射野源皮距,射野大小40 cm×40 cm、劑量5 MU 完成第一次曝光;機(jī)架90°、準(zhǔn)直器0°時(shí),調(diào)入患者治療計(jì)劃并核對(duì)需驗(yàn)證的射野現(xiàn)狀、大小、核對(duì)射野源皮距,劑量2 MU 完成第二次曝光。獲取圖像清晰、對(duì)比度好、能清楚顯示射野內(nèi)外骨性解剖結(jié)構(gòu)的射野驗(yàn)證片(正、側(cè)位),也就是實(shí)際治療位置的圖像。首次、每周正常治療前拍攝一次。

    1.2.3 測(cè)量擺位誤差 擺位誤差是將加速器拍攝的射野驗(yàn)證圖像與DRR 骨性配準(zhǔn)而獲得的空間位置偏差,實(shí)際治療位置由射野驗(yàn)證片正、側(cè)位提供,治療參考位置是通過(guò)模擬定位CT 定位圖像為基礎(chǔ),治療計(jì)劃系統(tǒng)產(chǎn)生DRR 正、側(cè)位提供。以DRR等中心處圖像大小為基準(zhǔn),必須先配準(zhǔn)射野驗(yàn)證片與DRR 的邊框,利用Photoshop 軟件處理圖像,調(diào)整兩幅圖像的灰度、大小、旋轉(zhuǎn)方向,使椎體、棘突的清晰度與對(duì)比度達(dá)到最佳,選擇在圖像上均能識(shí)別的骨性解剖標(biāo)志作為參考點(diǎn)(氣管、隆突、胸椎、棘突),將射野驗(yàn)證圖像與DRR 配準(zhǔn),分別測(cè)量射野驗(yàn)證片正、側(cè)位片中心點(diǎn)與DRR 中心點(diǎn)3 個(gè)方向的位移值,患者左右方向?yàn)閄 軸,頭腳方向?yàn)閅 軸,前后方向?yàn)閆 軸,通過(guò)正位圖像的配準(zhǔn)獲取患者X 軸、Y 軸擺位誤差,側(cè)位圖像配準(zhǔn)即可獲得患者在Y 軸、Z 軸擺位誤差,由于Y 軸的誤差分別是從正位、側(cè)位圖像配準(zhǔn)而獲取的數(shù)據(jù),故最終取二者的平均數(shù)。

    1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS15.0 對(duì)所測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,根據(jù)同一患者不同次治療間個(gè)體的擺位誤差計(jì)算出該患者擺位誤差平均值和標(biāo)準(zhǔn)差,即個(gè)體的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差,對(duì)個(gè)體系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差進(jìn)行分析,驗(yàn)證是否符合正態(tài)分布,再分別計(jì)算全組患者的個(gè)體系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差的均數(shù),也就是群體的系統(tǒng)誤差(∑)和隨機(jī)誤差(δ)。

    2 結(jié)果

    應(yīng)用Stroom 公式2∑+0.7δ 來(lái)確定CTV 到PTV 外放范圍,分別計(jì)算X 軸、Y 軸、Z 軸的外擴(kuò)數(shù)值。

    30 例患者150 人次的射野位置驗(yàn)證以DRR 為基準(zhǔn)與射野驗(yàn)證片核對(duì)胸椎、棘突,測(cè)定射野中心點(diǎn)的誤差數(shù)據(jù),其結(jié)果如下:

    (1)150 人次在X、Y、Z 軸上的誤差范圍分別為-9.1 mm~8.2 mm、-12.5 mm~13.4 mm、-11.8 mm~11.2 mm。

    (2)150 人次治療的系統(tǒng)誤差、隨機(jī)誤差見(jiàn)表1。

    表1 150 人次患者擺位誤差(mm)

    (3)擺位擴(kuò)邊值。Stroom 等采用DVH 和靶區(qū)覆蓋可能性分析指出:99%的CTV 受到95%的處方劑量,由2∑+0.7δ,計(jì)算CTV 到PTV 的擴(kuò)邊大小,見(jiàn)表2。

    表2 150 人次患者擺位擴(kuò)邊(mm)

    3 討論

    3.1 射野位置驗(yàn)證與擺位誤差的重要性

    在適形、調(diào)強(qiáng)放射治療過(guò)程中,對(duì)靶區(qū)位置的準(zhǔn)確性要求很?chē)?yán),但在每次治療實(shí)施過(guò)程中,仍不可避免地存在擺位重復(fù)性的差異。位置偏差過(guò)大可能會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)漏照和正常組織過(guò)量照射,就會(huì)影響腫瘤的局控率和器官的并發(fā)癥發(fā)生率;因此,能否降低放射治療中的擺位誤差是適形、調(diào)強(qiáng)治療成敗的關(guān)鍵。擺位誤差即實(shí)際治療位置與治療參考位置的差異,擺位誤差來(lái)源于分次治療擺位過(guò)程的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差[6],影響因素包括器官的運(yùn)動(dòng),患者的運(yùn)動(dòng),體形的變異,皮膚標(biāo)記點(diǎn)的不清楚等。從文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果來(lái)看,擺位誤差發(fā)生的概率很高,有50%的射野擺位誤差超過(guò)了5 mm[7],故必須進(jìn)行位置驗(yàn)證。應(yīng)用雙曝光照相技術(shù),可觀察到射野內(nèi)外骨性結(jié)構(gòu),靶區(qū)及重要器官的保護(hù)情況;獲取胸部腫瘤放射治療擺位誤差,確定CTV 到PTV 外擴(kuò)邊界,對(duì)提高擺位精確度有非常重要的意義。

    3.2 擺位誤差及影響擺位誤差的相關(guān)因素

    本文通過(guò)應(yīng)用加速器雙曝光驗(yàn)證技術(shù)對(duì)30 例胸部腫瘤患者共進(jìn)行150 人次位置驗(yàn)證,分析等中心擺位誤差的數(shù)據(jù),分布呈正態(tài)分布,據(jù)誤差數(shù)據(jù)分布范圍及擺位擴(kuò)邊值,結(jié)果顯示,患者CTV 到PTV 外擴(kuò)數(shù)值,在左右為5.99 mm,頭腳為9.11 mm,前后為8.33 mm。由于呼吸運(yùn)動(dòng)的上、下移動(dòng)影響骨性參考點(diǎn)(氣管、隆突)或射野中心點(diǎn)位置變化、女性乳房皮膚松弛易造成體模標(biāo)記線移位的差異是影響Y 方向隨機(jī)誤差數(shù)據(jù)的因素;腹脹狀態(tài)、整個(gè)療程體重的變化引起胸廓的改變而造成體膜緊張或松弛,是影響Z、Y 方向隨機(jī)誤差數(shù)據(jù)的因素,有報(bào)道顯示這一差異可達(dá)10%以上[8]。胸部腫瘤擺位的誤差主要發(fā)生在Y 、Z 方向,當(dāng)系統(tǒng)誤差增大時(shí),隨機(jī)誤差也隨著增大,與Erridge[4]的結(jié)果基本相同,說(shuō)明本結(jié)果的可靠性。放射治療的擺位貫穿患者的整個(gè)治療過(guò)程,是保證照射野位置準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié),但胸部腫瘤患者存在呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)及肺不張、阻塞性肺炎的變化,都可影響靶區(qū)的位置變化,擺位誤差是不可避免的。為了減少擺位誤差我們可考慮采取以下辦法:(1)成型體模固定可以適當(dāng)?shù)叵拗坪粑\(yùn)動(dòng),盡量囑咐患者采取平靜呼吸,減少靶區(qū)的移動(dòng)幅度。(2)使用雙上肢手握桿固定裝置,防止因肢體與肩膀體位不固定引起皮膚的移位,皮膚體表標(biāo)記線與體模的差異。(3)整個(gè)療程患者每周稱體重,體重增加、體模過(guò)緊或肥胖者可調(diào)整治療時(shí)間(控制飲食),或重新定位;若體模過(guò)松造成身體在體模內(nèi)的移動(dòng),影響靶區(qū)的準(zhǔn)確性,需重新設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。(4)嚴(yán)格按適形等中心擺位技術(shù)操作流程擺位。擺位誤差是決定PTV 的重要因素之一,各醫(yī)院設(shè)備條件、人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平的差異,使得擺位誤差也存在著差異。因此各醫(yī)院根據(jù)本單位實(shí)際情況,測(cè)量并計(jì)算出本院的擺位誤差,適當(dāng)放大CTV 到PTV 的邊界數(shù)值,以保證精確放療的實(shí)施。

    3.3 加速器雙曝光驗(yàn)證技術(shù)的推廣及應(yīng)用前景

    本研究利用加速器雙曝光拍攝驗(yàn)證片對(duì)胸部腫瘤擺位誤差數(shù)據(jù)的測(cè)定與國(guó)內(nèi)、外的研究數(shù)據(jù)比較接近[9],它不僅可以提高擺位精確度,減少擺位的不確定性因素,確定合適的計(jì)劃靶區(qū)邊界,對(duì)提高腫瘤的局控率,減少對(duì)周?chē)=M織的照射,減少并發(fā)癥具有非常重要的意義。隨著加速器設(shè)備及適形、調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的普及,對(duì)照射野靶區(qū)的準(zhǔn)確性要求更高,而基層醫(yī)院在尚未配備驗(yàn)證設(shè)備(EPID、IGRT),只能通過(guò)簡(jiǎn)單的模擬定位機(jī)進(jìn)行復(fù)位,難以準(zhǔn)確測(cè)量出擺位誤差。加速器雙曝光拍攝照射野驗(yàn)證技術(shù)具有技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單、結(jié)果可靠、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),為更好地減少與糾正擺位誤差提供了可靠的依據(jù)和有效的方法,尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)具有廣泛的應(yīng)用前景,它的不足之處是在射野驗(yàn)證片與DRR 的對(duì)比過(guò)程中,存在著骨性解剖標(biāo)志勾畫(huà)不清楚,存在肉眼偏差而造成的誤差,影響了擺位誤差精度的測(cè)定。

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