7 508 份運(yùn)行病歷質(zhì)量缺陷原因分析及改進(jìn)措施探討

王 淼，陳 萍，吳佳璇，張學(xué)霞

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，反映疾病診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程[1]，是醫(yī)療質(zhì)量的充分體現(xiàn)[2]，也是醫(yī)療安全的保證[3]。運(yùn)行病歷是在患者診療期間醫(yī)護(hù)人員書寫尚未歸檔的法律文書[4]。運(yùn)行病歷的質(zhì)量不但反映醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平、學(xué)術(shù)水平及管理水平，也是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)，又是患者健康檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)，更是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要依據(jù)[5，6]。所以，病歷質(zhì)量是規(guī)范臨床診療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。如何強(qiáng)化病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者及社會(huì)滿意度，成為醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取2012 年12 月至2013 年11 月我院28 個(gè)臨床科室在院運(yùn)行病歷7 508 份。

1.2 方法

由質(zhì)控科每月組織人力（主要是科主任/副主任，副高以上院、科兩級(jí)病歷評(píng)審專家）對(duì)全院28 個(gè)臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督察，重點(diǎn)是對(duì)在院運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行全面檢查評(píng)價(jià)、分析反饋并納入績效考核。以衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范（2010版修訂本）》與《電子病歷基本規(guī)范（試行）》《住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》等病歷管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，對(duì)7 508 份運(yùn)行病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控。

按月形成質(zhì)量分析報(bào)告，對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行原因分析并提出整改措施，追蹤評(píng)價(jià)改進(jìn)成效，促使病歷質(zhì)量持續(xù)提升。

2 結(jié)果

表1 全院各臨床科室運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查缺陷內(nèi)容及分布情況（份）

2012 年12 月至2013 年1 月我院共組織醫(yī)療質(zhì)量督察21次，抽查全院各臨床科室運(yùn)行病歷7 508 份，占全部在院病歷的63.26%。其中合格病歷6 692 份，合格率為89.13%；缺陷病歷816 份，缺陷率為10.87%，較2012 年下降6.73%。質(zhì)控成效顯著。全院各臨床科室運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查缺陷內(nèi)容、分布情況及缺陷率統(tǒng)計(jì)見表1、2。

3 主要問題

（1）病歷書寫的及時(shí)性與規(guī)范性落實(shí)不夠；

（2）三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度執(zhí)行不到位。

4 質(zhì)量缺陷原因分析

（1）部分醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，對(duì)病歷的法律證據(jù)作用認(rèn)識(shí)不夠，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致思想及行動(dòng)上的松懈。科主任作為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，對(duì)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)任務(wù)組織落實(shí)不夠。

（2）病歷書寫規(guī)范等相關(guān)質(zhì)量管理制度、規(guī)范執(zhí)行不到位。臨床醫(yī)師對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》（國家衛(wèi)生部醫(yī)政司2010 年版）及醫(yī)院有關(guān)病歷書寫制度的學(xué)習(xí)落實(shí)不夠，科內(nèi)質(zhì)控小組及院、科兩級(jí)病歷評(píng)審專家對(duì)病歷質(zhì)量監(jiān)管不夠。

表2 全院各臨床科室運(yùn)行病歷各項(xiàng)目缺陷率統(tǒng)計(jì)（%）

（3）運(yùn)行病歷書寫的及時(shí)性、完整性、連續(xù)性不夠，特別是入院志，首次病程記錄，日常病程記錄及手術(shù)前后各種記錄，特殊檢查治療、會(huì)診、搶救等重要記錄內(nèi)容未按要求時(shí)限完成。

（4）在診療活動(dòng)中，查對(duì)制度、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度等核心制度的落實(shí)及診療護(hù)理規(guī)范、指南的執(zhí)行不到位、不規(guī)范。病歷中未及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的診斷、治療、處理意見，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師未能認(rèn)真填寫會(huì)診記錄并簽名，危重癥患者救治及報(bào)告書簽發(fā)等尚欠規(guī)范。

（5）各種知情告知制度及醫(yī)患承諾書的執(zhí)行不到位。臨床醫(yī)師對(duì)落實(shí)各種知情同意的重要性認(rèn)識(shí)不足，是導(dǎo)致病歷質(zhì)量缺陷乃至醫(yī)患糾紛的重要原因。

（6）病歷質(zhì)量管理和科室質(zhì)量管理監(jiān)督機(jī)制不健全。各科室對(duì)病歷質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)內(nèi)容的質(zhì)量管理職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)及措施落實(shí)不夠，安全隱患多，各主管、監(jiān)管部門職責(zé)履行不到位，考核力度不夠，持續(xù)改進(jìn)成效差，無法長期保證病歷質(zhì)量。

（7）上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)把關(guān)不嚴(yán)謹(jǐn)。部分病歷完成人員為無證醫(yī)師（包括已通過考試執(zhí)業(yè)證正在辦理人員）、本院轉(zhuǎn)科醫(yī)師、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，但帶教教師對(duì)審核簽名的重要性和必要性認(rèn)識(shí)不足，以致漏簽、忘簽、不簽，為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下隱患。

（8）輔助檢查報(bào)告單質(zhì)量缺陷。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單粘貼不及時(shí)，導(dǎo)致相應(yīng)診斷和治療文件缺失，影響醫(yī)師對(duì)病情的分析，增加診治時(shí)間。

5 改進(jìn)措施

5.1 統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)

病歷的質(zhì)量管理，尤其是運(yùn)行病歷的質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，由病歷質(zhì)量缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢見不鮮[7，8]。因此，及時(shí)、規(guī)范、認(rèn)真、準(zhǔn)確書寫病歷既是每個(gè)臨床醫(yī)師的責(zé)任，也是維護(hù)患者權(quán)益的體現(xiàn)。

（1）提升醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)。加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)及規(guī)章制度培訓(xùn)，加強(qiáng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高臨床醫(yī)師的法律意識(shí)[9]，堅(jiān)持客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確書寫病歷原則。

（2）提升醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)量管理部門、臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員等應(yīng)全員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，掌握并能熟練應(yīng)用質(zhì)量管理工具，樹立牢固的質(zhì)量意識(shí)，推行全員、全程質(zhì)量監(jiān)督。

（3）提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)。結(jié)合黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，正風(fēng)肅紀(jì)、端正態(tài)度，使醫(yī)務(wù)人員牢記“救死扶傷，為人民服務(wù)”的宗旨，全心全意為患者服務(wù)。

5.2 建章立制，注重落實(shí)

（1）建立健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理體系，完善醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門以及科室質(zhì)量與安全管理小組建設(shè)，明確各自管理職責(zé)。建立醫(yī)院質(zhì)量管理架構(gòu)，充分體現(xiàn)院長的第一責(zé)任人作用[10]。

（2）補(bǔ)充完善病歷質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的實(shí)施方案及配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，完善病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系及管理流程，制定具體的病歷質(zhì)量管理制度及核心制度。

5.3 加強(qiáng)培訓(xùn)，注重考核

根據(jù)不同崗位，有計(jì)劃、有組織、分步驟展開對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)考核。

（1）不斷強(qiáng)化病歷書寫基本功，加強(qiáng)內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)，提高醫(yī)師人文素養(yǎng)。認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》等一系列規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行《十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度》，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，鞏固提升醫(yī)師業(yè)務(wù)技能和文字水平。

（2）加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)及“三基”培訓(xùn)的主要內(nèi)容，并將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核。

5.4 加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，前移管理關(guān)口

（1）做好日常醫(yī)療質(zhì)量督察工作，落實(shí)職能部門監(jiān)督職能。質(zhì)控科每月組織科主任、病歷評(píng)審專家對(duì)全院28 個(gè)臨床科室的運(yùn)行病歷完成情況進(jìn)行至少一次檢查，并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，按PDCA 循環(huán)原理進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

（2）加強(qiáng)運(yùn)行病歷網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控。借助電子病歷系統(tǒng)質(zhì)控平臺(tái)對(duì)住院病歷的完成時(shí)限、內(nèi)容完整性及檢驗(yàn)報(bào)告單等的閱讀分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，及時(shí)反饋至科室，授權(quán)整改[11，12]。

（3）落實(shí)好醫(yī)療質(zhì)量和安全月分析評(píng)議制度。每月由院長主持召開一次全院醫(yī)療質(zhì)量和安全分析評(píng)議會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，每季度邀請市衛(wèi)生局分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)業(yè)務(wù)處室參加評(píng)議。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行我院《運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定及評(píng)審獎(jiǎng)懲辦法（試行）》《終末病歷質(zhì)量管理方案（試行）》等相關(guān)質(zhì)控管理規(guī)定，將病例質(zhì)量考核結(jié)果與月績效考核、年終評(píng)優(yōu)選先等掛鉤，獎(jiǎng)懲結(jié)合。年終舉辦優(yōu)秀病歷巡回展評(píng)，明確病歷質(zhì)量改進(jìn)方向。

5.5 健全醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門質(zhì)量管理監(jiān)督機(jī)制

健全重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病例、重點(diǎn)部門等質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)的督察機(jī)制，從環(huán)節(jié)流程上確保病歷質(zhì)控的有效性[5]，保證持續(xù)改進(jìn)成效，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

5.6 加強(qiáng)各種知情管理相關(guān)制度與程序的執(zhí)行落實(shí)

重視檢查、治療前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及告知，管床醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真履行各項(xiàng)知情告知義務(wù)，規(guī)范告知行為。

5.7 加強(qiáng)疑難急危重癥、手術(shù)患者的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、圍手術(shù)期病歷管理

重視科室間協(xié)作，實(shí)現(xiàn)病歷資料無縫對(duì)接，為患者提供不間斷醫(yī)療服務(wù)。

5.8 規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，持證上崗

無證醫(yī)務(wù)人員所寫病歷必須由上級(jí)醫(yī)師修改、審核簽名，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

6 結(jié)論

要實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，就要把好運(yùn)行病歷質(zhì)量關(guān)，即從環(huán)節(jié)質(zhì)控入手，推進(jìn)全員、全面、全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督。建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案、配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量指標(biāo)、考核體系和管理流程等，加強(qiáng)操作規(guī)范與診療指南的執(zhí)行；嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量核心制度，堅(jiān)持“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核，進(jìn)行全員培訓(xùn)教育，樹立牢固的質(zhì)量與安全意識(shí)；建立完善電子病歷質(zhì)量管理監(jiān)控平臺(tái)及整體質(zhì)量管理信息數(shù)據(jù)庫；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量月分析，做好科室自查及質(zhì)量管理部門督察工作，充分發(fā)揮科室負(fù)責(zé)人、院科兩級(jí)病歷評(píng)審專家及科內(nèi)質(zhì)控小組在病歷質(zhì)量管理中的作用，實(shí)施獎(jiǎng)罰結(jié)合，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)；前移病歷管理關(guān)口，不斷減少病歷運(yùn)行環(huán)節(jié)的質(zhì)量缺陷，確保終末質(zhì)量，依PDCA 循環(huán)原理切實(shí)促進(jìn)病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與全面提升。

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