創(chuàng)新管理 情系民生

宋明晏

“小病不出社區(qū)，大病才上醫(yī)院”，自北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型以來，一定程度地緩解了老百姓“看病難，看病貴”的民生問題，為居民提供了低價、就近、方便、快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因離居民區(qū)距離近，患者主要以老人和兒童為主，便利及人性化服務(wù)就成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要目標(biāo)。全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過開展家庭醫(yī)生式服務(wù)、全電子化管理等方式貼心為居民服務(wù)，給百姓帶來了不少實惠。

便利——家庭醫(yī)生式服務(wù)

家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊通過與居民建立相對穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理模式。市民可根據(jù)健康需求，在居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）選擇自己信任的家庭醫(yī)生團(tuán)隊，簽約市民如感到身體不適，直接電話聯(lián)系簽約醫(yī)生，便可以得到相應(yīng)的健康、飲食、用藥等方面指導(dǎo)，避免了小病扎堆涌向大醫(yī)院的情況。2010年北京在全國率先開展了家庭醫(yī)生式服務(wù)。截至2013年年底，全市累計簽約413.3萬戶、906.3萬人，按照服務(wù)承諾，提供健康評估、發(fā)放健康教育材料、告知健康信息，為有需求的空巢老年人提供上門健康指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。

“以前我們只需在醫(yī)院等病人上門治療，現(xiàn)在不一樣了，我們主動上門提供服務(wù)，這是個轉(zhuǎn)變，過程也是很艱難的?！蔽鞒菂^(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的韓琤琤主任在談到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的時候這樣說道。簽約患者就診時，掛號室系統(tǒng)會自動將患者分診到簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊。在去一對一的醫(yī)生診室找簽約醫(yī)生就診之前，語音叫號系統(tǒng)會先引導(dǎo)患者到健康管理小屋進(jìn)行自我監(jiān)測血壓等九項監(jiān)測內(nèi)容，監(jiān)測數(shù)據(jù)可自動存入健康檔案，以便護(hù)士進(jìn)行危險因素干預(yù)，如戒煙、限酒、合理飲食、科學(xué)運(yùn)動，糖尿病足護(hù)理指導(dǎo)等健康管理。不僅如此，護(hù)士還會通過患者對其家庭成員進(jìn)行上述的健康管理，一人看病，全家受益。豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“片兒醫(yī)”團(tuán)隊原有工作基礎(chǔ)上，以方莊社區(qū)15個居委會為基點建立了15支對應(yīng)的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊，網(wǎng)格化的管理實現(xiàn)了方莊社區(qū)居民健康管理的全面覆蓋。永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一家以中醫(yī)藥服務(wù)為特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。其中心主任在談到家庭醫(yī)生服務(wù)模式時說：“醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療保健人員形成家庭醫(yī)生團(tuán)隊，主動入戶上門服務(wù)，尤其針對在家臥床的病人。我們社區(qū)有一個腦卒中病人偏癱行動不便，我們衛(wèi)生服務(wù)中心的中醫(yī)大夫每周入戶去扎針灸三次，連續(xù)兩三年了，目前這個病人已經(jīng)可以在老伴的攙扶下到我們社區(qū)醫(yī)院來治療了?！?/p>

快捷——人性化設(shè)計

除了家庭式服務(wù)團(tuán)隊主動服務(wù)以外，社區(qū)醫(yī)院還做了多種人性化的設(shè)計，讓居民們可以享受到快捷溫馨的醫(yī)療服務(wù)。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的登記叫號、分診、接診全部電子化，如同銀行取號機(jī)一樣，電子系統(tǒng)拿號、電子語音叫號，患者看病無需提前排隊。記者跟隨西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的韓主任嘗試掛了個號，僅僅聊天兩三分鐘的時間就過號了，可見有多快捷。方莊衛(wèi)生服務(wù)中心每天接診量高于一般三甲醫(yī)院，卻意外得有秩序，沒有人排隊。方莊服務(wù)中心的主任說：“病人來復(fù)查，醫(yī)生會提前跟患者聯(lián)系回診時間，將病人分段錯開，這樣就不會擁擠了。”這樣人性化的服務(wù)屢見不鮮。為了防止小孩注射疫苗時緊張哭鬧，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的大夫不僅穿像幼兒園老師似的粉色大褂，還把注射器放在診臺桌子抽屜里，避免兒童的視覺刺激。

價格便宜也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一大優(yōu)勢。在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，記者了解到，專家掛號費(fèi)要比大醫(yī)院便宜1/3，診療費(fèi)也僅用2.5元，在零差率范圍內(nèi)的519種藥比大醫(yī)院便宜30%，住院費(fèi)一天也只要18元。這樣的價格給老百姓提供了實惠，更為許多需要長期服藥的慢性病患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

溫馨——社區(qū)醫(yī)院里的“人情味兒”

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的患者多為附近居民，慢性病患者較多，來醫(yī)院看病取藥的頻率高，加之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益屬性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不僅服務(wù)更加人性，醫(yī)護(hù)人員也更加熱情，特別有“人情味兒”，在社區(qū)，醫(yī)生護(hù)士與居民就像親切的好鄰居一般。醫(yī)患關(guān)系好了，不僅讓患者覺得看病就如同“串鄰居”一樣溫馨舒適，更給工作量大、待遇不高的社區(qū)衛(wèi)生工作者以動力，為了自己“身邊”的這些人，他們通過自己的努力工作給患者以笑容和健康。

記者在德外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號處看到，一個老年病人并不是直接掛號而是跟掛號的護(hù)士聊起了天，那熱絡(luò)的程度與大醫(yī)院的掛完號就走的狀態(tài)大相徑庭。在方莊衛(wèi)生服務(wù)中心，記者正在與醫(yī)生了解情況時，一名患者來到診室，醫(yī)生笑著說：“來了？”“來了！”“記著下禮拜來復(fù)查，到時候我給您打電話?！贬t(yī)生跟記者解釋說這名患者是早上來醫(yī)院做了化驗，下午來補(bǔ)錢。這樣如家人般的交談已經(jīng)讓記者感到驚訝，上午檢查、下午再來送錢，醫(yī)患之間竟可以如此信任！聊起與周邊居民的關(guān)系，永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主任笑著說：“周邊的居民跟我們可親了，誰家做了什么好吃的，包了餃子什么的都給我們大夫送過來嘗嘗。”記者了解到，康復(fù)科醫(yī)生張宗莉除去繁忙的日常工作，還抽時間每周教社區(qū)居民做五禽戲、八段錦等健身操，有大批忠實的“粉絲”追隨。張大夫去年做過乳腺癌手術(shù)，做完手術(shù)沒多久就回歸工作，還堅持入戶指導(dǎo)患者居家康復(fù)?！霸谒≡旱臅r候，這些居民排著隊到醫(yī)院，今天是你、明天是我，輪流照顧她?！笨祻?fù)科的另一名醫(yī)生跟記者這樣說道。

普惠——公共衛(wèi)生與健康管理

門診醫(yī)療只是社區(qū)衛(wèi)生工作者工作的一部分，健康管理保健工作等公共衛(wèi)生工作也是非常重要的工作內(nèi)容。2013年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共管理以高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中患者為主的慢病患者305.02萬人。此外，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成大量的免疫接種、傳染病家庭訪視、精神病訪視、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健，以及健康檔案的建立與維護(hù)工作。

德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是北京市首個服務(wù)晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷科室。如今，這里已經(jīng)接診了113名癌癥晚期患者，其中86人已經(jīng)平靜地離開了人世。在辭世之前，患者的痛苦減少了，家人的花費(fèi)減少了，更重要的是，離開的人是有尊嚴(yán)的。目前中心提供的臨終關(guān)懷服務(wù)包括居家和住院兩種形式。服務(wù)內(nèi)容包括入戶評估，為患者和家屬提供心理咨詢和心理疏導(dǎo)；合理使用止痛藥及其他癥狀的家庭護(hù)理指導(dǎo)；為有需求的患者提供住院轉(zhuǎn)介等服務(wù)；開展臨終關(guān)懷的宣傳教育工作，幫助居民樹立正確的死亡觀等。同時，記者了解到。在中心臨終關(guān)懷病房可以實現(xiàn)德勝中心病房醫(yī)生與人民醫(yī)院專家之間的視頻會診，還可以實現(xiàn)人民醫(yī)院專家通過患者床邊視頻，對德勝中心病房住院患者進(jìn)行面對面會診。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還承擔(dān)了患者康復(fù)工作，開展醫(yī)療康復(fù)、康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)宣教、康復(fù)轉(zhuǎn)介以及新生兒出生缺陷篩查，高致殘疾病、高危險因素干預(yù)等殘疾預(yù)防工作，這樣的服務(wù)也是大醫(yī)院不做的。永定門外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將中醫(yī)藥特色服務(wù)融入到日常的慢性病管理中，運(yùn)用中醫(yī)中草藥服務(wù)，拔罐、理療，針灸等中醫(yī)技術(shù)幫助患者康復(fù)?；颊哂捎谛袆硬槐愣喟橛幸钟舻刃睦砑膊?，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員還經(jīng)常同他們聊天，為他們做心理疏導(dǎo)，許多患者通過社區(qū)醫(yī)院的康復(fù)科不僅極大地恢復(fù)了行動能力，心情也變得好多了。

問題與思考

社區(qū)醫(yī)院確實讓周邊百姓享受到了實惠、便利和溫馨的服務(wù)，取得了一定的成績，但進(jìn)一步深化發(fā)展仍舊面臨著諸多“瓶頸”。

第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量仍需進(jìn)一步改善。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還達(dá)不到全市平均服務(wù)水平，在就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療人員人性化服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)種類和水平上還存在問題，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)只扮演“藥房”的角色，由于醫(yī)療服務(wù)種類較少、醫(yī)療水平相對較差、服務(wù)態(tài)度不好等原因，患者大多選擇在大醫(yī)院就診，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開藥取藥?！霸S多慢性病藥品社區(qū)沒有、要到大醫(yī)院去開”是許多老年人遇到的撓頭問題。今年，北京社區(qū)醫(yī)院報銷藥品已增至1435種，但用藥范圍與老百姓需求仍有一定差距。

第二，設(shè)施配置低、人力資源短缺是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要問題。自2006年北京實施醫(yī)療改革以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室進(jìn)行了一輪改造，基本上對硬件條件都進(jìn)行了提高和改善。但隨著社區(qū)居民對醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)施、醫(yī)療設(shè)施配備等方面不能滿足需求。人才資源短缺也是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面臨的重要問題。盡管北京市在社區(qū)醫(yī)院人員引進(jìn)上有一定的支持政策，比如外地人員的優(yōu)惠政策、老大夫返聘待遇優(yōu)越、偏遠(yuǎn)地區(qū)工作人員補(bǔ)貼以及大醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)院人員上的支持等，一定程度地保障了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)者的數(shù)量?！?010年時我們社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的人均年收入為3萬多元，現(xiàn)在我們?nèi)司晔杖胍呀?jīng)達(dá)到7萬多了?！笔行l(wèi)生局副局長郭積勇這樣介紹說。盡管收入在一定程度上有所改善，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的工作量大，待遇與大醫(yī)院相比仍有很大差距。除此以外，大多社區(qū)衛(wèi)生工作者仍面臨著評職稱困難、學(xué)習(xí)進(jìn)修機(jī)會較少等問題。許多專門性的科類如中醫(yī)對醫(yī)生的經(jīng)驗和資歷要求較高，太年輕的大夫根本無法勝任。由于社區(qū)醫(yī)院待遇水平相對低、工作負(fù)荷量大、評職稱困難等個人發(fā)展問題，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療人員仍極度短缺，社區(qū)醫(yī)院招人難，留人更難。

第三是機(jī)制上仍需完善?！耙恍┢h(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生工作者，如果按照工作量和收入的多少來衡量工作待遇的話，很難生存?！罩蓷l線的政策在一定程度上對于基層公益服務(wù)起到了很好作用，并保證了偏遠(yuǎn)地區(qū)的基本衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。但‘收支兩條線的政策在調(diào)動服務(wù)積極性上，也存在一定問題。雖然我們現(xiàn)在做了一系列績效考核的規(guī)定，但由于衛(wèi)生服務(wù)不同于工廠大規(guī)模生產(chǎn)，無法用數(shù)量來明確衡量工作效益，所以，這種機(jī)制是否能真正做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得是需要我們進(jìn)一步探討和完善?！笔行l(wèi)生局副局長郭積勇這樣說道，“大醫(yī)院會診、雙向轉(zhuǎn)診等與大醫(yī)院聯(lián)動服務(wù)也只是小部分實現(xiàn)，主要原因在于機(jī)制還需完善和信息化支撐不夠，還需要進(jìn)一步的努力?！北M管雙向轉(zhuǎn)診可以用政策進(jìn)行約束，但實現(xiàn)分級醫(yī)療并非僅僅是出臺一條政策就可以解決的。由于收入等原因，公立醫(yī)院醫(yī)生從內(nèi)心不愿意轉(zhuǎn)診；老百姓觀念不改變，許多患者不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平不接受轉(zhuǎn)診；信息化支撐不夠也一定程度地阻礙著轉(zhuǎn)診制度的進(jìn)一步完善。