人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

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人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

1 病原學(xué)

禽流感病毒屬正黏病毒科甲型流感病毒屬。甲型流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120 nm，有囊膜?；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為16個(gè)H亞型(H1～H16)和9個(gè)N亞型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽類外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物?？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，此次為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個(gè)內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65℃加熱30 min或煮沸(100℃)＞2 min可滅活。病毒在較低溫下可存活1周，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力＞1年。

2 流行病學(xué)

2.1 傳染源 目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物以及活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢測和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。

2.2 傳播途徑 具體途徑可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人；不排除有限的非持續(xù)的人傳人。

2.3 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是老年人。

3 發(fā)病機(jī)制和病理

H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體)，較H5N1禽流感病毒更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸α-2,6型受體為主)結(jié)合，相對(duì)于季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞(唾液酸α-2,3型受體為主)。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽性至病程的3周以上。

4 臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有人感染H7N9禽流感病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般＜7 d。

4.1 癥狀、體征和臨床特點(diǎn) 患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7 d出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)＞39℃，出現(xiàn)呼吸困難，可

伴有咳血痰。常快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)胸腔積液等表現(xiàn)。

4.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

4.2.1 血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。

4.2.2 血生化檢查 多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肌紅蛋白可升高。

4.2.3 病原學(xué)及相關(guān)檢測 抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物)，氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本盡快送指定機(jī)構(gòu)檢測。

4.2.3.1 核酸檢測 對(duì)可疑患者呼吸道標(biāo)本采用real-time PCR(或普通RT-PCR)檢測H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期識(shí)別中，宜首選核酸檢測。對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測，直至陰轉(zhuǎn)。有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物(ETA)。

4.2.3.2 甲型流感病毒抗原檢測 呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。僅適用于沒有核酸檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn)。

4.2.3.3 病毒分離 從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。

4.2.3.4 動(dòng)態(tài)檢測 動(dòng)態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

4.3 胸部影像學(xué)檢查 發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。

4.4 預(yù)后 人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。

5 診斷與鑒別診斷

5.1 診斷 根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。

5.1.1 流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系。

5.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

5.1.2.1 疑似病例 符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)史。

5.1.2.2 確診病例 符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

5.1.2.3 重癥病例 符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例：①胸部X線檢查顯示為多葉病變或48 h內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；②呼吸困難，呼吸頻率＞24次/min；③嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3～5 L/min條件下，患者血氧飽和度(SpO2)≤92%；④出現(xiàn)休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或MODS(多器官功能障礙綜合征)。易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：①年齡＞60歲；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等；③發(fā)病后持續(xù)高熱(體溫＞39℃)≥3 d；④淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；⑤CRP、乳酸脫氫酶(LDH)及肌酸激酶(CK)持續(xù)增高；⑥胸部影像學(xué)檢查提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。

5.2 鑒別診斷 應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感等其他禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、中東呼吸綜合征(MERS)、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

6 治療

6.1 隔離治療 對(duì)疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早隔離治療。

6.2 對(duì)癥治療 可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。

6.3 抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。

6.3.1 抗病毒藥物使用原則 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本?？共《舅幬飸?yīng)盡量在發(fā)病48 h內(nèi)使用。

重點(diǎn)在以下人群中使用。①人感染H7N9禽流感病例。②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例。③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：a.與疑似或確診病例有密切接觸史者(包括醫(yī)護(hù)人員)出現(xiàn)流感樣癥狀；b.聚集性流感樣病例；c.1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；d.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；e.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；f.其他不明原因肺炎病例。

對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)?。?8 h也應(yīng)使用。

6.3.2 神經(jīng)氨酸酶抑制劑

6.3.2.1 奧司他韋(Oseltamivir) 成人劑量75 mg，

2次/d，療程5～7 d，重癥病例劑量可加倍，療程可延長1倍以上?！?歲的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重＜15 kg者，30 mg，2次/d；體重15～23 kg者，45 mg，2次/d；體重23～40 kg者，60 mg，2次/d；體重＞40 kg者，75 mg，2次/d。對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。

6.3.2.2 帕拉米韋(Peramivir) 重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人300～600 mg，靜脈滴注，1次/d，1～5 d，重癥病例療程可適當(dāng)延長。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。

6.3.2.3 扎那米韋(Zanamivir) 成人及＞7歲青少年用法：2次/d，間隔12 h；10 mg/次(分2次吸入)。

6.3.3 離子通道M2阻滯劑 目前監(jiān)測資料顯示，所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。

6.4 中醫(yī)藥辨證論治

6.4.1 疫毒犯肺，肺失宣降證 疑似病例或確診病例病情輕者。癥狀：發(fā)熱、咳嗽、少痰、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。

參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯，金銀花、生石膏、蘆根各30 g，連翹、炒杏仁、桑葉、青蒿、黃芩各15 g，知母10 g，生甘草6 g，水煎服，1～2劑/d，口服1次/4～6 h。加減：咳嗽甚者，加枇杷葉、浙貝母。

中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、蓮花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒、宣肺止咳功效的藥物。

中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。

6.4.2 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證 臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咳，憋氣，喘促，咯血，或見咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯，生大黃、炒杏仁、生梔子各10 g，全瓜蔞、炒葶藶子、生石膏各30 g，虎杖、萊菔子、山萸肉、西洋參各15 g，水煎服，1～2劑/d，每4～6 h口服或鼻飼1次。加減：高熱、意識(shí)恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者，加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣。

中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。

以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期中西醫(yī)結(jié)合治療。

6.5 加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。

6.6 重癥病例的治療 具體參照《人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治專家共識(shí)》重癥病例的治療部分。

7 醫(yī)院感染防控

嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定。

8 轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)

①因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時(shí)間住院治療的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房進(jìn)一步治療。②體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染H7N9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。

圖1 有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖注：對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測。1.具備PCR檢測條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測。2.不具備PCR檢測條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測陽性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。

（全文完）