腦出血微創(chuàng)術(shù)后自體骨髓間充質(zhì)干細胞動員對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

胡煒，楊楓，唐尤佳

（九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西九江332000）

腦出血微創(chuàng)術(shù)后自體骨髓間充質(zhì)干細胞動員對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

胡煒，楊楓，唐尤佳

（九江市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西九江332000）

目的觀察微創(chuàng)術(shù)后骨髓間充質(zhì)干細胞（BMSCs）動員對腦出血術(shù)后神經(jīng)功能的影響。方法將腦出血患者45例隨機分為對照組（n=20，行常規(guī)立體定向手術(shù)治療）和治療組（n=25，術(shù)后3～5 d時行BMSCs動員）。術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月行NIHSS量表、FIM量表評分，術(shù)前、術(shù)后2周測定外周血CD133+、CD34+細胞數(shù)，術(shù)后1個月及6個月行肝腎功能檢查。結(jié)果2組術(shù)后NIHSS、FIM分值均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），治療組術(shù)后NIHSS、FIM分值均顯著高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后2周，治療組外周血CD133+、CD34+細胞在單核細胞中的比例明顯高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后1個月及6個月2組肝腎功能檢查指標均正常。結(jié)論腦出血微創(chuàng)術(shù)后盡早進行BMSCs動員，可促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活能力和質(zhì)量。

微創(chuàng)；干細胞動員；神經(jīng)功能修復(fù)

高血壓腦出血為常見病，病殘、病死率高，嚴重威脅人類的健康。美國卒中協(xié)會自發(fā)性腦出血治療指南（2010年）指出：微創(chuàng)手術(shù)能夠明顯降低腦出血患者死亡率，但神經(jīng)功能改善則無顯著性差異。如何進一步改善患者的神經(jīng)功能已經(jīng)成為臨床新難題。

研究表明，骨髓間充質(zhì)干細胞（bone mesenchymal stem cells，BMSCs）可以在腦中成活并向受損部位遷移，增殖分化為神經(jīng)細胞，從而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)［l，2］。而動員自體BMSCs修復(fù)損傷神經(jīng)的方法，以其無創(chuàng)傷性及不必體外分離、純化、擴增等特點受到廣泛關(guān)注。

臨床上有關(guān)立體定向術(shù)后BMSCs動員治療腦出血的報道較少。本研究通過在腦出血急性期對基底節(jié)、丘腦高血壓腦出血患者立體定向血腫引流后行BMSCs動員，觀察了術(shù)后BMSCs動員對患者神經(jīng)功能的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象

選擇我科收治的基底節(jié)、丘腦高血壓腦出血患者45例。其中，男33例，女12例。按入院單雙日分為2組：（1）治療組（n=25）：男19例，女6例，年齡39～65歲，平均（52.62±10.70）歲。血腫量25～66 mL，平均（32.5±12.32）mL。出血至手術(shù)時間8～24 h 20例，24～72 h 5例，平均（30.15±11.45）h；（2）對照組（n=20）：男14例，女6例，年齡34～61歲，平均（54.34±9.35）歲。血腫量32～58 mL，平均（33.5± 14.68）mL。出血至手術(shù)時間8～24 h 13例，24～72 h 7例，平均（27.15±9.82）h。

診斷標準：腦出血的診斷符合全國第4次腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準［3］，并經(jīng)過顱腦CT檢查證實。

納入標準：（1）經(jīng)顱腦CT檢查證實的腦出血患者；（2）生命體征穩(wěn)定；（3）入院時格拉斯哥評分（GCS）6～13分且血腫穩(wěn)定；（4）出血至手術(shù)時間：8～72 h；（5）對治療方案知情同意者。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)脫水降顱壓、營養(yǎng)腦組織、預(yù)防肺部感染等藥物治療。對照組：行立體定向血腫腔置管引流手術(shù)。治療組：在立體定向血腫腔置管引流手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后3～5 d開始行自體BMSCs動員。以重組人粒細胞集落刺激因子（recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF）和（或）重組人?！奘杉毎浯碳ひ蜃樱╮ecombinant human granulocyte/macrophage-colony stimulating factor，rhGM-CSF）2.5 μg/kg皮下注射，2次/周，共6次。應(yīng)用動員劑前檢查血常規(guī)和凝血功能，若白細胞數(shù)＜20×109/L，繼續(xù)使用動員劑；若白細胞數(shù)≥20×109/L，暫停注射，隔日復(fù)查后根據(jù)情況應(yīng)用，總注射次數(shù)不變。動員后第4、24周檢測肝腎功能。

1.3 指標檢測及療效評定

以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）、功能獨立性評定量表（FIM）評估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況和生活能力。2組分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月行NIHSS量表、FIM量表評分并對比分析。采用流式細胞儀測定各組術(shù)前及術(shù)后2周外周血CD133+、CD34+細胞數(shù)（即內(nèi)皮祖細胞，endothelial progenitor cells，EPCs），通過檢測其在外周血單核細胞（mononuclear cells，MNCs）中的比例判斷動員的BMSCs數(shù)量，評估干細胞動員效果。術(shù)后1個月及6個月時行生化全套檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料的比較（表1）

2組患者在性別、年齡、NIHSS、入院時GCS、出血量、出血至手術(shù)時間等方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組患者年齡、NIHSS、GCS、出血量、手術(shù)時間等基線值的比較Tab.1 Comparison of the baseline value of age，NIHSS，GCS，bleeding，and operative time between the two groups

表1 2組患者年齡、NIHSS、GCS、出血量、手術(shù)時間等基線值的比較Tab.1 Comparison of the baseline value of age，NIHSS，GCS，bleeding，and operative time between the two groups

2.2 2組NIHSS評分、FIM評分比較

如表2所示：2組間術(shù)前NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組術(shù)后1、3、6個月NIHSS評分較術(shù)前均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6個月治療組NIHSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組內(nèi)術(shù)后6個月與3個月比較，對照組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療組NIHSS評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分量表評分比較Tab.2 Comparison of NIHSS score pre and postoperative bewtween two groups

表2 2組患者治療前后NIHSS評分量表評分比較Tab.2 Comparison of NIHSS score pre and postoperative bewtween two groups

1）compared with preoperation，P＜0.05；2）compared with treated group，P＜0.05；3）compared with 3 months postoperation，P＜0.05.

如表3所示：2組手術(shù)前FIM分值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組術(shù)后FIM分值均高于術(shù)前，術(shù)后1個月FIM分值均顯著高于術(shù)前（P＜ 0.05），且隨著時間的延長差異性愈加顯著；組內(nèi)比較，術(shù)后6個月FIM分值顯著高于術(shù)后1個月（P＜0.05）。治療組術(shù)后1、3、6個月FIM分值顯著高于對照組，術(shù)后3、6個月時的2組FIM分值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組術(shù)前及術(shù)后2周外周血CD133+、CD34+細胞計數(shù)

表3 功能獨立性評定（FIM）比較Tab.3 Comparison of FIM pre and postoperative between two groups

表3 功能獨立性評定（FIM）比較Tab.3 Comparison of FIM pre and postoperative between two groups

1）compared with preoperation，P＜0.05；2）compared with treated group，P＜0.05；3）compared with 1 month postoperation，P＜0.05.

如表4所示：2組患者術(shù)前外周血CD133+、CD34+細胞在MNCs中的比例無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后2周時，治療組外周血CD133+、CD34+細胞在MNCs中的比例明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 各組不同時間點CD133+、CD34+細胞計數(shù)（%MNCTab.4 CD133+CD34+cell counts at different time points in each group（%MNC

表4 各組不同時間點CD133+、CD34+細胞計數(shù)（%MNCTab.4 CD133+CD34+cell counts at different time points in each group（%MNC

1）compared with treated group，P＜0.05.

2.4 不良反應(yīng)及安全性評價

所有患者均完成治療過程，并獲得6個月隨訪。干細胞動員期間有3例患者感乏力及低熱，停用rhG-CSF/rhGM-CSF后恢復(fù)正常。12例患者出現(xiàn)輕度凝血功能異常，主要為D-二聚體輕度升高。動員后第7、14、21天肝腎功能檢查均正常，動員患者術(shù)后1、6個月各項生化指標正常。

3 討論

研究證實BMSCs具有向不同組織“橫向分化”的潛能，表現(xiàn)出很強的可塑性［4］。但是因干細胞移植存在倫理、細胞來源、移植損傷及排斥等問題，限制了其臨床應(yīng)用。BMSCs動員因無創(chuàng)、無免疫排斥、無需干細胞提取、培養(yǎng)、擴增，目前逐漸成為研究熱點。BMSCs動員指骨髓中的干細胞受某些因素的刺激后向外周血遷移的現(xiàn)象。組織缺血、創(chuàng)傷時，這些BMSCs在各種因子誘導(dǎo)下可以向損傷組織遷移，稱為“歸巢”［5］?！皻w巢”后的自體BMSCs可分化為神經(jīng)細胞，促進局部血管生成，從而促進局部的神經(jīng)功能重建［6～8］。

動員的BMSCs主要為MNCs，后者可以進一步分化產(chǎn)生EPCs，故可以通過測定EPCs在MNCs中的比例間接評價動員的效果。本研究應(yīng)用流式細胞儀測得2組患者術(shù)前外周血CD133+、CD34+細胞在MNCs中的比例無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后2周時，治療組該比例則明顯高于對照組（P＜0.05）。說明以rhG-CSF/rhGM-CSF進行自體BMSCs動員有效。術(shù)前NIHSS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。各組術(shù)后1、3、6個月NIHSS評分較術(shù)前均降低且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6個月治療組NIHSS評分均低于對照組且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組內(nèi)術(shù)后6個月與3個月比較，對照組NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明隨時間延長2組患者的神經(jīng)功能均逐漸恢復(fù)，而治療組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)較對照組有明顯的優(yōu)勢，術(shù)后3個月后，對照組神經(jīng)功能恢復(fù)變緩，而治療組患者神經(jīng)功能則仍有恢復(fù)。

術(shù)前FIM分值組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月2組FIM分值均顯著高于術(shù)前（P＜0.05），且隨時間延長差異性愈加顯著；組內(nèi)比較，術(shù)后6個月FIM分值顯著高于術(shù)后1個月（P＜0.05）。治療組術(shù)后1、3、6個月FIM分值顯著高于對照組，術(shù)后3、6個月時的2組FIM分值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明隨時間延長2組患者的生活能力均逐漸恢復(fù)，而治療組患者的生活能力恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對照組。

干細胞移植治療腦出血的最佳時機目前尚未明確，有學者認為在出血后急性期腦組織局部存在的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)、自由基以及炎性因子等有促進細胞增殖和趨化的作用，但卻不利于移植物的存活［9～11］。但是，如選擇在發(fā)病數(shù)月后再行干細胞移植或動員，則錯過了神經(jīng)組織早期修復(fù)時機。本研究中，于腦出血早期即進行立體定性引流手術(shù)，并選擇術(shù)后3～5 d開始進行干細胞動員，即腦內(nèi)血腫引流完畢后盡早開始干細胞動員。目的是盡可能避免血紅蛋白和凝血酶等神經(jīng)毒性介質(zhì)對動員的干細胞的影響，同時讓干細胞盡早參與到神經(jīng)組織修復(fù)過程中。

本研究中，所有患者均完成治療過程，并獲得6個月隨訪。干細胞動員期間有3例患者感乏力及低熱，發(fā)生率12%，停用rhG-CSF/rhGM-CSF后恢復(fù)正常。12例患者出現(xiàn)輕度凝血功能異常，主要為D-二聚體輕度升高，考慮和腦出血后患者處于高凝狀態(tài)并伴有纖溶功能亢進有關(guān)［12］。其余干細胞動員患者未見異常，且術(shù)后1、6個月檢查各項生化指標正常。表明rhG-CSF/rhGM-CSF進行干細胞動員安全、可靠。

綜上所述，微創(chuàng)術(shù)后自體BMSCs動員的開展可望在明顯降低患者死亡率的基礎(chǔ)上，進一步有效改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能，提高患者生活能力和質(zhì)量，值得進一步臨床推廣。

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（編輯 王又冬）

4位整數(shù)應(yīng)分節(jié)

部分科技期刊對于4位數(shù)字采用了不分節(jié)的做法，依據(jù)是GB/T 15835-2011《出版物上數(shù)字用法》中的“四位以內(nèi)的整數(shù)可以不分節(jié)”的條款；然而，這一條款既邏輯混亂，也是錯誤的。

GB/T 1.1《標準化工作導(dǎo)則第1部分:標準的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則》從1987年版開始，經(jīng)歷1993、2000年版到2009年版，始終堅持4位整數(shù)應(yīng)分節(jié)的條款：“任何數(shù)，均應(yīng)從小數(shù)點符號起，向左或向右每3位數(shù)字為一組，組間空1/4個漢字的間隙，但表示年號的四位數(shù)除外。示例：23 456 2 345 2. 345 2.345 6 2.345 67 2008（年號）?！盙B/T 7713-1987《科學技術(shù)報告、學位論文和學術(shù)論文的編寫格式》也早就規(guī)定：“大于999的整數(shù)和多于三位數(shù)的小數(shù)，一律用半個阿拉伯數(shù)字符的小間隔分開，不用千位撇?！备鶕?jù)這2個標準，無論在論文的行文還是圖、表、公式中，對于≥4位的整數(shù)，均應(yīng)采用三位分節(jié)法以小間隙分節(jié)，不用千分撇。

（郝遠）

ImpactofAutologous Bone Marrow MesenchymalStem CellMobilization on NeurologicalFunction Recovery after CerebralHemorrhage Minimally Invasive Surgery

HU Wei，YANGFeng，TANGYou-jia
（DepartmentofNeurosurgery，F(xiàn)irstPeople′s HospitalofJiujiang City，Jiujiang 332000，China）

ObjectiveTo observe the effects of autologous bone marrow mesenchymal stem cell mobilization on neurological function recovery after cerebralhemorrhage minimally invasive surgery.MethodsTotally 45 patients with cerebralhemorrhage were randomly divided into two groups：including 20 cases in controlgroup whom received stereotactic surgery，and BMSCsmobilization was carried out3 to 5 days postoperation in the treated group（25 cases）.NIHSS scale and FIMscale were performed before the operation and 1，3，6 months postoperation.Preoperative and 2 weeks postoperative CD133+CD34+cell count was measured in peripheral blood；postoperative liver and renal function of 1，6 months were performed.ResultsPostoperative NIHSS，F(xiàn)IM scores were significantly higher than preoperative ones in two groups（P＜0.05），postoperative NIHSS scores and FIM scores in treated group were significantly higherthan thatofcontrolgroup（P＜0.05）.Two weeks postoperation，the proportion ofCD133+CD34+cells in mononuclear cells in peripheral blood of treated group was significantly higher than the control group（P＜0.05）.Postoperative liver and renal function of 1，6 months were normal.ConclusionBMSCs mobilization can be performed as early as possible after minimally invasive surgery of cerebralhemorrhage，which can promote the recovery ofneurologicalfunction，improve the capacity and quality oflife withoutadverse reactions.

minimal invasive；stem cell mobilization；neurological functional recovery

R651.1

A

0258-4646（2014）05-0437-04

胡煒（1971-），男，副主任醫(yī)師，博士. E-mail：zzdxhuw@163.com

2014-02-02

網(wǎng)絡(luò)出版時間：