對比經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和小切口直接冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療前降支基底部狹窄的臨床療效的薈萃分析

張繼倬，公兵，楊秀濱

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心外科，北京100038；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院外科，北京100037）

對比經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和小切口直接冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療前降支基底部狹窄的臨床療效的薈萃分析

張繼倬1，公兵2，楊秀濱2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心外科，北京100038；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，國家心血管病中心，阜外心血管病醫(yī)院外科，北京100037）

目的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）以及小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）是目前治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄的兩種常用方法。為了更好地衡量兩種方法的術(shù)后療效，我們利用現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行這一系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMBASE以及Cochrane，收集公開發(fā)表的有關(guān)對比PCI和MIDCAB術(shù)后療效的相關(guān)文獻(xiàn)，提取相關(guān)數(shù)據(jù)，并用Stata12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果共納入7例隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，總計(jì)納入928例，其中PCI組489例，MIDCAB組439例。薈萃分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI組與MIDCAB組相比術(shù)后的靶血管再血管化率［相對危險(xiǎn)度=3.75，95%可信區(qū)間：2.3～6.11，P＜0.01］明顯高于后者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對于全因死亡［相對危險(xiǎn)度=0.86，95%可信區(qū)間：0.56～1.32，P=0.483］、主要心腦血管不良事件發(fā)生率（MACCE）［相對危險(xiǎn)度=1.64，95%可信區(qū)間：0.57～4.71，P=0.355］兩者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論MIDCAB治療前降支基底部狹窄的臨床療效部分優(yōu)于PCI。

前降支基底部狹窄；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；療效

小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（minimally invasive direct coronary bypass grafting，MIDCAB）是近年來應(yīng)用越來越廣泛的治療單支前降支病變的方法，與傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且術(shù)后并發(fā)癥（如腦神經(jīng)并發(fā)癥、腎損傷、出血、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等）較低。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous intervention，PCI）在治療冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)也具有創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但兩者也存在一些各自的缺點(diǎn)，MIDCAB吻合口吻合的質(zhì)量一直是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題，PCI支架治療的再狹窄問題也一直困擾著介入醫(yī)生，Jaffery等［1］首次對比了PCI和MIDCAB治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄的臨床療效，但其所納入的研究隨訪時(shí)間相對較短且數(shù)量較少，不足以有效地評估兩種治療方法的遠(yuǎn)期臨床療效。為了能夠更為客觀、全面、系統(tǒng)的評價(jià)PCI與MIDCAB兩種方法的臨床療效，本文采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法，對相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和薈萃分析，以便能夠?yàn)榻窈髢煞N方法在臨床的應(yīng)用，提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Cochrane以及EMBASE數(shù)據(jù)庫中所有的公開發(fā)表的有關(guān)對比PCI與MIDCAB臨床療效的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)無時(shí)間及語言限定，檢索式為“minimally invasive direct coronary artery bypass”O(jiān)R MIDCAB AND“percutaneous intervention”O(jiān)R PCI OR“stenting”，同時(shí)我們也進(jìn)行了關(guān)鍵詞檢索，檢索關(guān)鍵詞為minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB，percutaneous intervention，PCI，stenting，對獲得的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)也進(jìn)行篩選，由2位課題組成員進(jìn)行文獻(xiàn)檢索以及數(shù)據(jù)的采集，最后進(jìn)行結(jié)果比對，盡量避免遺漏和出錯(cuò)。

1.2 數(shù)據(jù)的提取

由2位課題組成員使用統(tǒng)一的表格收集數(shù)據(jù)，二者的不同意見通過協(xié)商解決，提取的數(shù)據(jù)主要包括研究的特征以及人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，主要包括作者、發(fā)表年代、雜志、樣本量、受試者特征、接受的處理、術(shù)后發(fā)生的全因死亡、主要心血管不良事件、靶血管的再血管化以及研究的隨機(jī)分配方法、隨機(jī)化隱藏、盲法、失訪情況、意向性治療分析等。

1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；（2）對比PCI和MIDCAB；（3）隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非前瞻性研究；（2）非隨機(jī)對照研究；（3）2組患者基線資料相差較大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.4.1 納入研究的質(zhì)量學(xué)分析：對所有納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)的指標(biāo)主要包括研究的隨機(jī)分配方法、隨機(jī)化隱藏、盲法、失訪情況、意向性治療分析［2］。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：對于二分類變量的數(shù)據(jù)，使用RR值來計(jì)算效應(yīng)量，通過計(jì)算I2來評估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，I2＞50%認(rèn)為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著，這時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型對效應(yīng)量進(jìn)行合并，否則采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量。通過繪制漏斗圖來評估發(fā)表偏倚。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用Stata12.0，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及提取的數(shù)據(jù)結(jié)果

通過閱讀題目及摘要排除無關(guān)文獻(xiàn)后，對剩余的14篇文獻(xiàn)通讀全文，最后總計(jì)7篇文獻(xiàn)符合所有要求。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入研究基本信息見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow diagram of the literature search

表1 納入研究的基本情況Tab.1 Basic information of eligible studies

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

根據(jù)Chochrane handbook推薦方法，從隨機(jī)分配方法、隨機(jī)化隱藏、盲法、失訪情況、意向性治療分析5個(gè)方面評價(jià)納入研究的質(zhì)量（表2）。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)Tab.2 Quality assessment of eligible studies

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 治療后的全因死亡：對6項(xiàng)研究的全因死亡進(jìn)行了Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=4.59，P=0.468；I2=0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果見圖2。6項(xiàng)研究總計(jì)納入798例（PCI組 424例，MIDCAB組374例），治療后的全因死亡率PCI組與MIDCAB組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）=0.86，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）：0.56～1.32，P=0.483］。漏斗圖基本對稱，發(fā)表偏倚較小，見圖3。

圖2 對比PCI和MIDCAB關(guān)于全因死亡的薈萃分析Fig.2 Meta?analysis of all?cause mortality comparing PCI and MIDCAB

圖3 全因死亡薈萃分析時(shí)納入研究的漏斗圖Fig.3 Funnel plot of eligible studies in meta?analysis of all?cause mortality

2.3.2 需要接受再血管化治療對6項(xiàng)研究的需要接受再血管化治療率進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=2.55，P=0.863；I2=0%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果見圖4。6項(xiàng)研究總計(jì)納入828例（PCI組439例，MIDCAB組389例），治療后的再血管化治療率PCI組明顯高于MIDCAB組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR=3.75，95%CI：2.3～6.11，P＜0.01］。漏斗圖基本對稱，發(fā)表偏倚較小，見圖5。

圖4 對比PCI和MIDCAB關(guān)于再血管化的薈萃分析Fig.4 Meta?analysis of revascularization comparing PCI and MIDCAB

圖5 再血管化薈萃分析時(shí)納入研究的漏斗圖Fig.5 Funnel plot of eligible studies in meta?analysis of revascularization

2.3.3 術(shù)后主要心腦血管不良事件發(fā)生率（MACCE）：對3項(xiàng)研究的主要心腦血管并發(fā)癥進(jìn)行了Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)：χ2=4.94，P=0.084；I2=59.5%，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性顯著，故選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果見圖6。3項(xiàng)研究總計(jì)納入442例（PCI組222例，MIDCAB組220例），PCI組與MIDCAB組相比，治療后的主要心腦血管不良事件發(fā)生率之間的差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［RR=1.64，95%CI：0.57～4.71，P=0.355］。

3 討論

冠狀動(dòng)脈左前降支是供應(yīng)左心室血液的重要血管之一［9］，前降支近基底部狹窄的患者比其他部位的冠狀動(dòng)脈狹窄的患者危險(xiǎn)性更高，PCI以及MIDCAB是目前治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄的兩種常用方法。Jaffery等［1］首次對比了PCI和MIDCAB治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄的臨床療效，但其所納入的研究隨訪時(shí)間相對較短且數(shù)量較少，不足以有效地評估兩種治療方法的遠(yuǎn)期臨床療效。此次系統(tǒng)評價(jià)納入了更多的隨訪時(shí)間更長的臨床試驗(yàn)（最長隨訪時(shí)間為10年），更為客觀有效的評價(jià)了兩種方法治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄的臨床療效。研究結(jié)果顯示對于治療后的全因死亡（P=0.483）以及主要心腦血管不良事件發(fā)生率（P=0.355）兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而治療后的再次再血管化治療率MIDCAB組明顯低于PCI組，這可能是由于所納入的研究PCI治療組大部分采用了裸支架（僅兩個(gè)研究采用了藥物涂層支架），而先前的研究已經(jīng)證實(shí)了藥物涂層支架的再狹窄率明顯低于裸支架［10，11］。

圖6 對比PCI和MIDACB關(guān)于MACCE的薈萃分析Fig.6 Meta?analysis of MACCE comparing PCI and MIDCAB

PCI與冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短且具有急性并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄時(shí)一度成為病人以及醫(yī)生的首選治療方法，但裸支架的再狹窄問題一直困擾著醫(yī)生，藥物涂層支架的出現(xiàn)極大的降低了治療后的再狹窄率，其他的影響支架再狹窄的原因有糖尿病，靶血管狹窄的長度以及狹窄的類型等［12］；近幾年隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，小切口冠狀動(dòng)脈搭橋治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄逐漸得到推廣［13］，MIDCAB與傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，對于MIDCAB，最關(guān)注的是在小切口手術(shù)的條件下吻合是否確切，而這與術(shù)者的手術(shù)熟練程度有著很大的關(guān)系［14］，且新的輔助裝置的出現(xiàn)（如機(jī)器人）或許能夠更好的進(jìn)行這一手術(shù)操作。此次的薈萃分析也充分的揭示了MIDCAB具有的優(yōu)勢（治療后再血管化發(fā)生率明顯低于支架治療），而這一優(yōu)勢很可能隨著藥物涂層支架的廣泛使用而被縮小。這需要大規(guī)模隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。

本研究存在一定的局限性。首先，僅納入了已發(fā)表的研究；其次，各個(gè)研究的入組病人的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，且對于終點(diǎn)事件的定義也存在一定的差異，且各研究所納入的病人數(shù)相對較少，這些局限性可能會(huì)對薈萃分析的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

綜上，此次薈萃分析較為客觀的評價(jià)了PCI對比MIDCAB治療治療孤立的冠狀動(dòng)脈前降支基底部狹窄的療效，結(jié)果顯示MIDCAB治療后的再血管化率明顯低于PCI，而對于全因死亡以及主要的心腦血管不良事件發(fā)生率兩者無明顯的差別，對于藥物涂層支架對比MIDCAB的臨床療效的對比還需要大規(guī)模隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

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（編輯 裘孝琦）

ASystemic Review and Meta-analysisofClinicalEfficacy between Minimally Invasive Direct Coronary Bypass Grafting and Percutaneous Coronary Intervention for Stenosis Treatmentofthe ProximalLeftAnterior Descending Artery

ZHANGJi-zhuo1，GONGBing2，YANGXiu-bin2
（1.Department of Cardiac Surgery，Beijing Shijitan Hospital，Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100038，China；2.Department of Surgery，Cardiovascular Institute and FuwaiHospital，Peking Union MedicalCollege and Chinese Academy ofMedicalSciences，Beijing 100037，China）

ObjectivePercutaneous intervention（PCI）and minimally invasive direct coronary bypass grafting（MIDCAB）are the two well accepted treatments for stenosis of the proximal left anterior descending artery.In order to better evaluate the therapeutic efficacy between these two methods，we performed a systemic review and meta-analysis ofthese studies.MethodsPubMed，EMBASEand Cochrane were searched，and related data were retrieved.Stata12.0 was used to perform the meta-analysis.ResultsTotally 7 studies and 928 patients were recruited in this study，including 489 in PCI group and 439 in MIDCAB group.The results of meta-analysis revealed that patients in PCI group had a higher rate of repeat revascularization［relative risk（RR）=3.75，95%CI：2.3-6.11，P＜0.01］.No significantdifference was found in neitherall-cause mortality［RR=0.86，95%CI：0.56-1.32，P=0.483］nor main adverse cardiovascular and cerebrovascular events（MACCE）［RR=1.64，95%CI：0.57-4.71，P=0.355］.ConclusionThe therapeutic efficacy ofMIDCABwere partially betterthan thatofPCI.

stenosis of the proximal left anterior descending artery；percutaneous intervention；minimally invasive direct coronary bypass grafting；therapeutic effects

R654.2

A

0258-4646（2014）05-0401-06

國家自然科學(xué)基金（81200136）

張繼倬（1964-），男，副主任醫(yī)師，碩士. E-mail：13911028861@163.com

2014-02-28

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