不同生長類型胃腸間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)與病理分級對比分析

2014-03-20 23:40:34武超穎舒健韋思平

中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2014年7期

武超穎　舒健　韋思平

【摘要】目的：探討不同生長類型胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）與病理危險(xiǎn)度的關(guān)系，評價(jià)CT對GIST診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值。方法：回顧性分析26例經(jīng)病理證實(shí)的GIST的多排螺旋CT資料。結(jié)果：26例GIST中，發(fā)生于胃14例，小腸7例，胃腸外5例；其中跨壁型3例，壁內(nèi)型3例，壁外型10例，腔內(nèi)型5例，胃腸外型5例；不同病理分級的GIST，腫瘤生長類型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），生長部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：不同生長類型GIST的影像學(xué)表現(xiàn)可以在一定程度上提示其惡性程度。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤；生長類型； CT表現(xiàn)；病理分級

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）是消化道常見的原發(fā)性間葉源性腫瘤。目前外科手術(shù)是GIST的首選治療方法[1-2]，而影像學(xué)檢查是GIST術(shù)前診斷的主要手段，在判斷其生物學(xué)行為、結(jié)構(gòu)形態(tài)等方面有較高價(jià)值[3]。研究認(rèn)為，GIST沒有明確的良、惡性界限，有潛在惡性，應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級[4]。不同危險(xiǎn)級別的GIST其預(yù)后不同，危險(xiǎn)程度分級越高，病死率，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率也越高[5-6]。本文通過回顧性分析GIST患者的多排螺旋CT征象，探討CT征象與病理危險(xiǎn)度分級間的關(guān)系，評價(jià)多排螺旋CT對GIST的診斷及預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2011-2013年經(jīng)病理及免疫組化證實(shí)、且術(shù)前做過CT平掃及增強(qiáng)掃描的GIST 26例，其中男14例，女12例，年齡37～79歲。臨床表現(xiàn)：8例患者因腹部包塊就診，9例因便血或黑便就診，9例因腹脹或腹痛就診。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法使用GE lightspeed 64層螺旋CT。常規(guī)平掃后行雙期增強(qiáng)掃描，對比劑為非離子型對比劑優(yōu)維顯注射液（370 mg/L），注射總量60～80 mL（1.2～1.5 mL/kg），經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注，注射流速2.5～3.0 mL/s，使用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)掃描，動(dòng)脈期掃描時(shí)間為25～30 s，門脈期掃描時(shí)間為50～55 s。掃描條件為120 kV，400 mA，矩陣512×512，螺距1.375，層厚與層間隔均為5 mm，掃描旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s/360°。

1.2.2 病理分級方法病理危險(xiǎn)度分級依據(jù)美國國立衛(wèi)生署（NIH）于2008年組織專家討論通過的GIST切除后的風(fēng)險(xiǎn)分級，將其分為極低、低、中等及高等危險(xiǎn)度4級[7]。見表1。

1.2.3 圖像處理及分析方法根據(jù)GIST的生長方式將其分為四型：（1）腔內(nèi)型：腫瘤位于黏膜下，瘤體向腔內(nèi)突出；（2）壁內(nèi)型：腫瘤局限于肌壁間生長；（3）壁外型：腫瘤向漿膜面突出；（4）跨壁型（啞鈴型）：腫瘤既向黏膜面生長，又向漿膜面生長，同時(shí)向腔內(nèi)及漿膜面突出，部分型似啞鈴狀[8]。另外，發(fā)生在胃腸道外（如網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后）者稱為胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor， EGIST），作為胃腸外型。

由2名有經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下采取盲法閱片，并達(dá)成一致意見。分析原始軸位圖像，對于病變類型不能判定者進(jìn)行圖像薄層重建，并進(jìn)行MPR重建觀察。對腫瘤生長類型、大小及鄰近組織關(guān)系、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況分別進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，將GIST的發(fā)生部位及生長類型與其病理危險(xiǎn)度分級間對照分析進(jìn)行Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型GIST的CT影像表現(xiàn) （1）腔內(nèi)型：圓形或類圓形腔內(nèi)腫塊，邊緣較光滑，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，部分病灶腫瘤表面可見強(qiáng)化包膜影（圖1A）；（2）壁內(nèi)型：胃腸道壁局限性增厚，其內(nèi)見類圓形或梭形結(jié)節(jié)影，體積多較小，增強(qiáng)掃描成均勻或不均勻輕-中度強(qiáng)化，可見到病灶表面強(qiáng)化的黏膜線影（圖1B）；（3）壁外型：胃腸道壁上突向漿膜面的不規(guī)則腫塊影，往往腫塊體積較大，可呈分葉狀，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)可壞死液化與胃腔相通，胃黏膜完整或部分可見（圖1C）；（4）跨壁型：胃腸道壁上腫塊，向腔內(nèi)外生長，形成累及腔內(nèi)外的腫塊影，往往呈分葉狀，體積多較大，部分腫瘤壞死液化，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化（圖1D）；（5）胃腸外型：發(fā)生于腹腔、盆腔內(nèi)孤立或多發(fā)的腫塊影，多呈類圓形，與胃腸道無明顯關(guān)系，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化，易發(fā)生腹膜種植轉(zhuǎn)移（圖1E、1F）。

2.2 腫瘤生長部位、分型及病理危險(xiǎn)度分級分析發(fā)生于胃的GIST中度及高度危險(xiǎn)者64%（9/14），發(fā)生于小腸及胃腸外的GIST中度及高度危險(xiǎn)者均為100%。腫瘤發(fā)生部位與病理危險(xiǎn)度分級間進(jìn)行Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.08）。

跨壁型及胃腸外型GIST中度及高度危險(xiǎn)者占100%，壁內(nèi)型CIST極低及低度危險(xiǎn)者占100%，壁外型GIST中度及高度危險(xiǎn)者占90%（9/10），腔內(nèi)型GIST中度及高度危險(xiǎn)者占80%（4/5）。不同生長類型與病理危險(xiǎn)度分級間進(jìn)行Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。見表2。

2.3 術(shù)后隨訪 26例患者中，7例進(jìn)行了術(shù)后隨訪復(fù)查，4例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，其中2例并發(fā)肝轉(zhuǎn)移；術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中，3例為壁外型，1例為跨壁型；2例胃腸外型間質(zhì)瘤發(fā)生系膜、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 臨床與病理胃腸道間質(zhì)瘤僅占所有胃腸道腫瘤的1%～3%，但卻是胃腸道最常見的間質(zhì)來源腫瘤。本組患者中男14例，女12例，年齡37～79歲；發(fā)生于胃者14例（54%），發(fā)生于小腸者7例（27%），發(fā)生于胃腸外者5例（19%），與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，9-10]。本研究中，雖然發(fā)生于胃的GIST中高度危險(xiǎn)者較發(fā)生于小腸及胃腸外者低，但統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示發(fā)病部位與腫瘤危險(xiǎn)度間未見明確相關(guān)性。endprint

3.2 影像與病理目前影像學(xué)檢查是GIST術(shù)前診斷的主要手段，在判斷其生物學(xué)行為、結(jié)構(gòu)形態(tài)等形態(tài)學(xué)方面有較高價(jià)值，能夠直觀的反映腫瘤的生長部位、生長方式、對周圍組織的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，能夠在術(shù)前評估腫瘤的危險(xiǎn)度，預(yù)測患者的預(yù)后情況。本組病例中，腔內(nèi)型共5例，占19%，其中低度危險(xiǎn)性占20%，中、高度危險(xiǎn)性占80%，低度及中度惡性腫瘤表面可見強(qiáng)化包膜影，而高度惡性腫瘤體積明顯增大，表面沒有包膜影。壁內(nèi)型共3例，占12%，其中極低危險(xiǎn)度及低危險(xiǎn)度占100%，腫瘤表面可見強(qiáng)化的黏膜線影。壁外型共10例，占38%，其中低度危險(xiǎn)性僅占10%，中高度危險(xiǎn)性占90%，此型病例所占比例最大，且以中高度危險(xiǎn)危險(xiǎn)性為主，腫瘤體積往往較大，隨著腫瘤體積增大，其惡性程度也有所增加，在隨訪復(fù)查的病例中，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病例也以壁外型居多?？绫谛凸?例，占12%，中高危險(xiǎn)性占100%，跨壁型腫瘤因同時(shí)侵犯胃黏膜及胃漿膜層，其惡性程度以中高度惡性居多。胃腸外型共5例，占19%，均為中高度危險(xiǎn)性，此型腫瘤在影像圖像上需與淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、腹膜后纖維細(xì)胞瘤等鑒別[11]。可以看出，壁外型腫塊所占比例最大，且其危險(xiǎn)度以中高度危險(xiǎn)為主。有學(xué)者認(rèn)為，生長方式能夠在一定程度上提示腫瘤的惡性程度，但是兩者之間沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]。本研究認(rèn)為各生長類型與病理分級間存在相關(guān)性（P<0.05），因此，不同生長類型GIST的影像學(xué)表現(xiàn)可以在一定程度上提示其惡性程度，從而幫助臨床醫(yī)師判斷其預(yù)后，選擇合理的治療方式。

盡管本研究中病例樣本量不多，術(shù)后隨訪病例較少，沒能完全反映不同類型GIST術(shù)后及預(yù)后的情況，但通過本研究能夠反映出腫瘤生長類型與病理分級間的相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者將對不同生長類型的GIST在預(yù)后方面的相關(guān)研究進(jìn)行進(jìn)一步積累和完善。

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（收稿日期：2014-01-23）（本文編輯：王宇）endprint

3.2 影像與病理目前影像學(xué)檢查是GIST術(shù)前診斷的主要手段，在判斷其生物學(xué)行為、結(jié)構(gòu)形態(tài)等形態(tài)學(xué)方面有較高價(jià)值，能夠直觀的反映腫瘤的生長部位、生長方式、對周圍組織的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況，能夠在術(shù)前評估腫瘤的危險(xiǎn)度，預(yù)測患者的預(yù)后情況。本組病例中，腔內(nèi)型共5例，占19%，其中低度危險(xiǎn)性占20%，中、高度危險(xiǎn)性占80%，低度及中度惡性腫瘤表面可見強(qiáng)化包膜影，而高度惡性腫瘤體積明顯增大，表面沒有包膜影。壁內(nèi)型共3例，占12%，其中極低危險(xiǎn)度及低危險(xiǎn)度占100%，腫瘤表面可見強(qiáng)化的黏膜線影。壁外型共10例，占38%，其中低度危險(xiǎn)性僅占10%，中高度危險(xiǎn)性占90%，此型病例所占比例最大，且以中高度危險(xiǎn)危險(xiǎn)性為主，腫瘤體積往往較大，隨著腫瘤體積增大，其惡性程度也有所增加，在隨訪復(fù)查的病例中，術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的病例也以壁外型居多?？绫谛凸?例，占12%，中高危險(xiǎn)性占100%，跨壁型腫瘤因同時(shí)侵犯胃黏膜及胃漿膜層，其惡性程度以中高度惡性居多。胃腸外型共5例，占19%，均為中高度危險(xiǎn)性，此型腫瘤在影像圖像上需與淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤、腹膜后纖維細(xì)胞瘤等鑒別[11]?？梢钥闯?，壁外型腫塊所占比例最大，且其危險(xiǎn)度以中高度危險(xiǎn)為主。有學(xué)者認(rèn)為，生長方式能夠在一定程度上提示腫瘤的惡性程度，但是兩者之間沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12-13]。本研究認(rèn)為各生長類型與病理分級間存在相關(guān)性（P<0.05），因此，不同生長類型GIST的影像學(xué)表現(xiàn)可以在一定程度上提示其惡性程度，從而幫助臨床醫(yī)師判斷其預(yù)后，選擇合理的治療方式。