CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的近期療效

陸曉生，黃湄景，趙勁民，凌尚準(zhǔn)，韋文

(1.廣西百色市人民醫(yī)院骨科，廣西 百色 533000；廣西百色市民族衛(wèi)生學(xué)校外科學(xué)教研室；廣西 百色 533000； 3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷手外科，廣西 南寧 530021)

當(dāng)前結(jié)核在全球呈高發(fā)態(tài)勢，脊柱結(jié)核占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的1/3～2/3。且較其他病變更易引起脊髓損傷[1]，致殘率高。傳統(tǒng)的治療方法是開放手術(shù)病灶清除。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮病灶清除局部化療的介入治療方法以其操作簡單、安全有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)得到了推崇和應(yīng)用[2-5]。2005年1月至2012年12月，我們對(duì)收治的82 例脊柱結(jié)核患者采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)治療取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入條件為：a)大部分脊柱結(jié)核膿腫、病灶局限、小死骨、空洞形成，無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎結(jié)核患者；b)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)C級(jí)及以下的胸椎結(jié)核患者；c)無法耐受外科開放大手術(shù)的脊柱結(jié)核患者[6]；d)少部分結(jié)核合并截癱需Ⅰ期清創(chuàng)、減壓治療者。本組共納入病例82 例，其中男42 例，女40 例；年齡18～69 歲，平均39 歲。病程5個(gè)月～5年，平均10個(gè)月。病灶部位：胸椎13 例，胸腰段27 例，腰椎35 例，腰骶椎7 例。合并有肺結(jié)核9 例。術(shù)前有明顯神經(jīng)癥狀的13 例，其中Frankel分級(jí)C級(jí)7 例，F(xiàn)rankel分級(jí)D級(jí)6 例。所有患者經(jīng)X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查，病灶活檢或膿液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和/或組織病理檢查確診，均證實(shí)脊柱結(jié)核。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 手術(shù)前后全身用標(biāo)準(zhǔn)、全程、足量抗結(jié)核藥化療方案。

1.2.2 手術(shù)方法 我們主要采用64排128層CT定位，具有迅速、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。必要時(shí)行三維重建，確定椎體病灶及椎旁膿腫位置與范圍。手術(shù)方法類似張西峰等[1，4，6]所報(bào)道。均采用俯臥位，局部麻醉。胸椎從橫突的上方進(jìn)入椎間隙和椎旁膿腫；腰椎從Kambin三角進(jìn)入椎間隙，從腰大肌皮膚投射點(diǎn)直接進(jìn)入膿腫。置入導(dǎo)絲，然后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級(jí)置入擴(kuò)張管。從擴(kuò)張管內(nèi)放出膿液，標(biāo)本送病理檢查和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。清除病灶內(nèi)的肉芽、死骨、壞死組織，用大量生理鹽水沖洗病灶，最大限度達(dá)到硬膜囊減壓的目的。有較大膿腫者從擴(kuò)張管內(nèi)放入雙腔管。引流管的數(shù)目根據(jù)脊柱病灶和膿腫的多少而定，從2～5枚不等。無明顯膿腫者僅置人中心靜脈導(dǎo)管做局部化療用。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素3～6 d，術(shù)畢即連接引流管和進(jìn)水管，每日1 000～1 500 mL生理鹽水加入0.6～1.2 g異煙肼，24 h維持灌注2～3周。沖洗液清亮，結(jié)核桿菌DNA小于1 000后將拔出雙腔管，更換為單腔管。局部化療采用利福平粉針劑0.45 g與異煙肼注射液0.3 g的混合液，隔日注入1次。局部無炎性表現(xiàn)，體溫、血沉和C反應(yīng)蛋白正常4～8周后拔管。術(shù)后盡量臥床，予佩支具制動(dòng)保護(hù)下適當(dāng)活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、單病種總醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)前后ESR、CRP、影像學(xué)、癥狀體征等的變化指標(biāo)。術(shù)后隨訪時(shí)參照張西峰等[2]改良的脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估。應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)對(duì)每例患者治療前以及終末隨訪時(shí)的功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

該組患者均順利手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(1.6±0.8) h，術(shù)中出血量(22±6) mL，住院時(shí)間(57.0±2.4) d，單病種總醫(yī)療費(fèi)用(1.4±0.5)萬元，術(shù)前血沉(58±12) mm∕h，C反應(yīng)蛋白(40±11) mg/L。均獲隨訪12～76個(gè)月，平均20.9個(gè)月。復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，術(shù)后3個(gè)月血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常。治療前后影像學(xué)、癥狀體征改變終末隨訪時(shí)均有明顯改善。具體表現(xiàn)為結(jié)核病灶的吸收，靜止無進(jìn)展及破壞，疼痛、結(jié)核中毒等癥狀和相關(guān)體征的逐漸消失。所有患者均達(dá)到臨床治愈，術(shù)前Frankel分級(jí)C級(jí)7 例中有3 例恢復(fù)到D級(jí)，其余有神經(jīng)功能損害者均恢復(fù)到E級(jí)。Oswestry功能障礙指數(shù)：術(shù)前為(75.22±15.10)，治療后(9.12±5.16)，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4 例結(jié)核合并截癱先經(jīng)一期CT引導(dǎo)下經(jīng)皮清創(chuàng)、減壓微創(chuàng)治療，平穩(wěn)后二期開放手術(shù)內(nèi)固定治愈。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示胸腰段結(jié)核

圖2 術(shù)前CT示胸腰段結(jié)核

3 討 論

當(dāng)前，對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)指證的確定和手術(shù)方式的選擇仍存在著爭議。雖然傳統(tǒng)開放病灶清除術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，但是其本身的局限性給學(xué)者們提供了探索新術(shù)式的動(dòng)力。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)成為近年新興術(shù)式的代表，以其特有的優(yōu)勢得到了醫(yī)生和患者的青睞。

3.1 傳統(tǒng)開放病灶清除術(shù)的缺陷 脊柱結(jié)核若發(fā)展為病灶內(nèi)死骨、膿腫、竇道形成，合并神經(jīng)癥狀或脊柱畸形，大量臨床實(shí)踐證明在全身用藥的基礎(chǔ)上，一期病灶清除、植骨內(nèi)固定術(shù)可以治愈大多數(shù)的脊柱結(jié)核，已經(jīng)成為經(jīng)典術(shù)式。內(nèi)固定的應(yīng)用對(duì)于矯正后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、促進(jìn)結(jié)核控制及植骨融合具有重要的意義[7]。但許多學(xué)者也認(rèn)為，開放手術(shù)不一定是治療該類疾病的首選和必選，化療基礎(chǔ)上的清創(chuàng)和引流是很必要的。Bakhsh等[8]通過一項(xiàng)對(duì)脊柱結(jié)核的前瞻性研究提出，約85%的脊柱結(jié)核患者只需通過醫(yī)療藥物救治即可獲得病情完全改善而無需任何手術(shù)治療，并得出以下結(jié)論：簡單的脊柱結(jié)核是一個(gè)藥學(xué)問題。研究表明，外科干預(yù)不一定總是有必要的。然而，我們國情不同，各種原因讓患者沒有能夠做到早診斷，早治療，簡單的脊柱結(jié)核很少會(huì)住院治療，我們?cè)\治的是相對(duì)比較嚴(yán)重的患者。

圖3 術(shù)前MRI示胸腰段結(jié)核

圖4 術(shù)后1年正側(cè)位X線片示骨性愈合

由于脊柱部位深、受周圍重要組織器官限制，往往無法徹底清除病灶。因各種原因術(shù)后仍然有一定的復(fù)發(fā)率。其次，術(shù)前全身化療的準(zhǔn)備要求也非常嚴(yán)格，否則容易導(dǎo)致手術(shù)的失敗。在被迫等待的術(shù)前準(zhǔn)備期間患者時(shí)常并發(fā)了截癱而致殘。另外，手術(shù)本身創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)加大，因而對(duì)患者的條件和醫(yī)生的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)提出更高的要求，導(dǎo)致不少患者失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)。因此，作為治療脊柱結(jié)核的經(jīng)典術(shù)式病灶清除術(shù)仍然沒有滿足現(xiàn)實(shí)的需求。

3.2 經(jīng)皮病灶清除局部化療的可行性 由于歷史的局限性和認(rèn)知的不足，既往曾錯(cuò)誤認(rèn)為“打開了結(jié)核病灶就是打開了死亡之門”。事實(shí)上，局部引流可以使結(jié)核病灶縮小，為局部吸收奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)代外科對(duì)膿腫的治療原則是“哪里有膿腫就從哪里引流”，強(qiáng)調(diào)引流的重要意義[6]。持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結(jié)核桿菌，遏止病灶內(nèi)病理改變的進(jìn)展。局部應(yīng)用的化療藥物不經(jīng)過門靜脈循環(huán)系統(tǒng)，降低了藥物全身毒副作用的發(fā)生率。由于持續(xù)進(jìn)行局部化療，殺滅了結(jié)核桿菌并抑制了形成竇道的致病因素。本組所有病例在隨訪期間沒有形成竇道。灌注沖洗時(shí)有從內(nèi)到外的沖洗作用，在引流管部位沒有發(fā)生交叉感染。其不受全身化療準(zhǔn)備的限制，尤其對(duì)活動(dòng)期進(jìn)展的脊柱結(jié)核患者在開放手術(shù)束手無策下其可發(fā)揮最大優(yōu)勢，診斷后即可開始治療，迅速控制癥狀和病理改變的發(fā)展[1，9]。

3.3 局部化療微創(chuàng)治療脊柱結(jié)核的適應(yīng)證及優(yōu)勢與局限性 近年來脊柱結(jié)核的病灶清除術(shù)和內(nèi)固定手術(shù)有擴(kuò)大的趨勢[10]。脊柱結(jié)核作為感染性病變通過及時(shí)、有效治療是可以完全逆轉(zhuǎn)的。若無并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷就不必行病灶清除術(shù)，甚至施行炎癥椎體切除，否則醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)定而需重建。許多脊柱結(jié)核患者脊柱穩(wěn)定性尚好，即使穩(wěn)定性受到一定影響，經(jīng)過臥床休息完全可以得到修復(fù)。擴(kuò)大施行病灶清除術(shù)和內(nèi)固定應(yīng)用可給患者造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。本組治療的花費(fèi)比傳統(tǒng)開放內(nèi)固定少了一半費(fèi)用。而且操作簡單、安全，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，其微創(chuàng)的絕對(duì)優(yōu)勢為全身情況差、無法耐受開放手術(shù)的患者提供了簡便、安全的治療手段，充分體現(xiàn)了以人為本的治療理念。通過隨訪發(fā)現(xiàn)Oswestry功能障礙指數(shù)改善及臨床療效均滿意。我們認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證為：a)脊柱結(jié)核膿腫、死骨、空洞形成，處于活動(dòng)期；b)無明顯神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎結(jié)核患者，神經(jīng)功能損傷較輕，F(xiàn)rankel分級(jí)C級(jí)及以下的患者；c)既往開放手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)，病理改變?nèi)缒撃[、死骨、空洞、竇道形成者；d)無法耐受開放手術(shù)的合并癥或多系統(tǒng)多部位結(jié)核、年老體衰者等[11]。

微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)具有相輔相成的關(guān)系。前者可以單獨(dú)治療和治愈約3/4的脊柱結(jié)核，同時(shí)其亦為開放手術(shù)最好的術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)椎體破壞嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性，特別是合并截癱患者，采用該方法只是為盡快解除膿性壓迫搶救截癱，為Ⅱ期開放手術(shù)做準(zhǔn)備。微創(chuàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)，它是介于保守治療和開放手術(shù)之間的一種治療方法，可使很多患者從活動(dòng)期轉(zhuǎn)為穩(wěn)定期，從而避免開放手術(shù)治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于結(jié)核中毒癥狀重，無法承受開放手術(shù)者，經(jīng)過微創(chuàng)治療待一般情況好轉(zhuǎn)后，若脊柱結(jié)核所致神經(jīng)功能障礙無法改善，仍可選擇二期開放內(nèi)固定手術(shù)。前者的最大優(yōu)勢是：對(duì)患者全身情況要求低，許多伴有嚴(yán)重合并癥無法接受開放手術(shù)者仍可選擇。缺點(diǎn)是其不能對(duì)椎管內(nèi)軟組織和骨性組織進(jìn)行減壓，不能矯正后凸畸形等導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的病理改變[1]。

本研究顯示CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)存在的缺陷，療效肯定，同時(shí)具有操作簡便、安全、手術(shù)時(shí)間短、出血少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)活動(dòng)期脊柱結(jié)核的臨床效果好，是理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。然而，引流及局部多次化療導(dǎo)致住院時(shí)間長成為其明顯不足，這已成為束縛該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用的枷鎖，該技術(shù)向基層醫(yī)院推廣應(yīng)用將是解決問題的一個(gè)重要有效途徑。

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