自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷療效分析

肖裕春，趙建國，袁濤，謝平，余斌

(1.張家港澳洋醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600；2.南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

距骨骨軟骨損傷是臨床上比較常見的骨軟骨疾病[1]?；颊叽蟛糠钟絮着∈?，踝關(guān)節(jié)疼痛不適，腫脹遷延不愈，經(jīng)常伴有僵硬、無力，嚴(yán)重影響患者的日常生活[2]。臨床上距骨骨軟骨損傷通常包括保守治療和手術(shù)治療，一般認(rèn)為，對(duì)青少年患者，如果損傷面積較小，剝脫骨塊穩(wěn)定，可以采用保守治療，當(dāng)保守治療3～6個(gè)月以上無效或者損傷面積比較大時(shí)，多數(shù)建議手術(shù)治療[3]。目前的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方式臨床應(yīng)用較多[4]，在治療距骨骨軟骨損傷中發(fā)揮了巨大的作用，但是對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不理想，距骨骨軟骨大面積損傷及病情復(fù)雜的患者就需要采用帶骨膜的軟骨進(jìn)行移植治療。臨床上通過選用同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨移植來治療距骨骨軟骨損傷，效果非常顯著[5]。我院近期就結(jié)合自身的技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備研究了該項(xiàng)手術(shù)方案在治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2010年3月至2012年12月在我院就診的20 例距骨骨軟骨損傷患者，均經(jīng)臨床、X線、MRI檢查確診為距骨骨軟骨損傷，排除合并有其他部位嚴(yán)重骨折及合并有心肝肺腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者。其中男性13 例，女性7 例，年齡25～60 歲，平均(33.2±6.8) 歲。14 例患者有外傷史，6 例患者曾有扭傷史。距骨骨軟骨損傷類型主要有創(chuàng)傷后軟骨缺損13 例，距骨剝脫性骨軟骨炎3 例，局灶性骨關(guān)節(jié)炎1 例，其他3 例。距骨骨軟骨損傷面積40～200 mm2，平均為(42.6±10.4) mm2。損傷深度是全層軟骨或骨軟骨。左足11 例，右足9 例，內(nèi)側(cè)12 例，外側(cè)8 例。病程2～5年，平均(2.1±1.9)年。保守治療6個(gè)月以上無效者12 例，直接行手術(shù)治療者8 例。具體距骨骨軟骨損傷情況見表1。

表1 距骨骨軟骨損傷情況

1.2 方法 患者全身麻醉，仰臥位，氣管插管，患側(cè)大腿根部系好充氣止血帶，患肢消毒、鋪巾，止血帶充氣。根據(jù)損傷部位的不同，選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)切開時(shí)注意避開重要血管和神經(jīng)，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜及關(guān)節(jié)囊后，加大踝關(guān)節(jié)牽引器牽引力度，增加踝關(guān)節(jié)間隙，方便手術(shù)操作。先用踝關(guān)節(jié)鏡探查骨軟骨損傷的情況，清除增生滑膜，仔細(xì)確定距骨軟骨病變部位及大小，選擇合適的骨軟骨自體移植系統(tǒng)的專用器械于損傷處打孔，深度一般為10 mm，旋轉(zhuǎn)“T”形手柄，擰斷骨軟骨栓將距骨完整取出。接著于內(nèi)側(cè)髕旁做一約5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露內(nèi)側(cè)股骨髁，將專用器械置于股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)上緣后打入股骨髁內(nèi)，取材深度與方法與受區(qū)一致。然后將取材器械對(duì)準(zhǔn)距骨損傷區(qū)域，使用推進(jìn)器將取下的髕骨骨軟骨栓緩慢打入距骨內(nèi)并壓緊，盡量要使移植軟骨表面與周圍正常軟骨匹配、平整，防止術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，復(fù)位踝關(guān)節(jié)后，使用2～4枚空心螺釘加強(qiáng)固定。術(shù)后抬高患肢，無菌敷料加壓包扎固定，間斷換藥，查看傷口情況，術(shù)后早期行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪患者6個(gè)月，觀察患者治療前后踝關(guān)節(jié)的疼痛情況、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善情況、踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分比較及同側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分情況。踝關(guān)節(jié)的疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS分為0～10分，其中0分為無痛，10分為劇痛。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分參照Harris的關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)功能的評(píng)分采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評(píng)分細(xì)則。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)的VAS疼痛評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.662 9，P=0.000 0)，而同側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分改變與治療前無明顯差異(χ2=15.322 1，P=0.000 0)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及踝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)的改善情況

3 討 論

距骨軟骨損傷是臨床上比較常見的軟骨損傷類型，患者多伴有不同程度的踝關(guān)節(jié)損傷病史，比如外傷和扭傷等[6]?；颊呔喙擒浌菗p傷后，常伴有慢性疼痛，局部腫脹，病程遷延日久。對(duì)于損傷面積較小、臨床表現(xiàn)較輕微的患者，一般可建議保守治療，而對(duì)于損傷面積比較大，疼痛、活動(dòng)等臨床癥狀明顯，或者保守治療3～6個(gè)月以上無效的患者就要建議手術(shù)治療。軟骨損傷面積較大時(shí)，通常要采用植骨治療，而通過自體骨軟骨移植在治療距骨骨軟骨損傷是現(xiàn)在臨床上比較認(rèn)可的手術(shù)治療方式，在本研究過程中可以發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方法在治療軟骨缺損面積較大的距骨軟骨損傷患者中療效可靠，且不增加移植部位關(guān)節(jié)的損害。

隨著骨科微創(chuàng)顯微鏡的發(fā)展，許多骨科?？祁I(lǐng)域都發(fā)展了自身的顯微鏡設(shè)備[7，8]，在關(guān)節(jié)損傷方面，常用的就是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，比如膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)、踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式等。關(guān)節(jié)鏡最大的優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)患者的創(chuàng)傷比較小，需要切開的傷口較小，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷也比較小，患者術(shù)后恢復(fù)也比較快，患者容易接受[9，10]。對(duì)于距骨軟骨損傷的治療，臨床上也廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下，清除受損的骨膜及增生的纖維組織等，遇到損傷范圍較大(大于1.5 mm)或病史長(zhǎng)，損傷軟骨清理后，大面積軟骨下骨裸露或軟骨下骨壞死形成囊腫就需要采用關(guān)節(jié)鏡下的骨移植手術(shù)。

我院本次研究了在關(guān)節(jié)鏡的輔助下采用同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨移植來治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)的VAS疼痛評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.662 9，P=0.000 0)，而同側(cè)膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)分改變與治療前無明顯差異(χ2=0.305 3，P=0.761 8)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及踝關(guān)節(jié)功能均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在不損害膝關(guān)節(jié)功能的情況下采用同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨進(jìn)行軟骨移植，可以很好的治療踝關(guān)節(jié)骨軟骨損傷，效果非常顯著。骨軟骨移植術(shù)也是近些年來臨床應(yīng)用的新的治療手段[11]，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法主要是清創(chuàng)、鉆孔、切除或刮除、磨削關(guān)節(jié)成形、微骨折術(shù)等，通過骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的進(jìn)一步修復(fù)來達(dá)到治療目的，但是再生纖維軟骨由于其生物力學(xué)缺陷和不耐磨損等，在機(jī)械壓力下非常容易退變，很容易使治療失敗。后來發(fā)展起來的自體或異體骨軟骨移植術(shù)，從高成本的軟骨細(xì)胞移植術(shù)發(fā)展到現(xiàn)在的自體關(guān)節(jié)面骨軟骨移植術(shù)，現(xiàn)在臨床上也發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面自體骨軟骨移植術(shù)對(duì)于治療距骨骨關(guān)節(jié)較大面積損傷有很好的療效[12]，本研究說明股骨髁自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨缺損效果良好，可以很好的改善踝關(guān)節(jié)的功能，且不對(duì)膝關(guān)節(jié)造成損傷。但是由于本研究病例量少、隨訪時(shí)間短、缺乏對(duì)比性和回顧性分析，故存在一定的局限性，期待大規(guī)模的臨床研究指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

綜上所述，利用同側(cè)股骨髁內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)面自體骨軟骨移植治療距骨骨軟骨損傷臨床療效顯著，可以很好的改善踝關(guān)節(jié)功能。

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