短節(jié)段椎弓根釘治療胸腰椎相鄰兩節(jié)段骨折

趙宙，唐莉，王偉

(1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北十堰 442000)

隨著交通事故及工傷事故的增多，脊柱多節(jié)段骨折有逐漸增加的趨勢，其中胸腰椎相鄰兩節(jié)段骨折臨床也較常見。目前，對于這種骨折大多數(shù)采用后路長節(jié)段固定融合[1]，后路固定融合可導(dǎo)致相鄰節(jié)段退變，盡量減少固定融合節(jié)段是治療脊柱骨折的目標(biāo)之一。筆者采用后路短節(jié)段椎弓根釘治療此類骨折，即固定一個(gè)損傷相對較輕的傷椎及跨越損傷較重的椎體固定相鄰椎體，療效良好。湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市人民醫(yī)院自2006年4月至2012年3月共治療18 例胸腰椎相鄰兩節(jié)段骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18 例，男13 例，女5 例；年齡28～67 歲，平均42.5 歲。高空墜落14 例，車禍傷3 例，重物砸傷1 例。損傷節(jié)段：T9～10骨折1 例，T11～12骨折2 例，L1～2骨折4 例，L2～3骨折1 例，L3～4骨折1 例，T12L1骨折9 例。骨折按AO分型：T9～10為A1.1、A1.3；T11～12骨折為A1.2、A3.1及A1.2、B1.1；L1～2骨折2 例為A1.3、A1.2，1 例為A1.2、A3.2，1 例為A1.1、B1.1；L2～3骨折為A1.2、A3.2；L3～4骨折為A3.3、B2.3。T12L1骨折4 例為A1.2、A1.3；2 例為A1.1、A3.1；2 例為A1.3、B1.1；1 例為B1.1、A3.2。脊髓損傷按ASIA評分分級，18 例均為E級。

1.2 手術(shù)方法 18 例均采用全麻，俯臥位，體位復(fù)位。C型臂透視定位作以骨折椎為中心的后正中切口，顯露傷椎及傷椎相鄰節(jié)段椎板、小關(guān)節(jié)突及橫突。根據(jù)術(shù)前X線片及MRI評定，壓縮較輕或終板損傷較輕的傷椎為一固定椎，損傷較重的傷椎相鄰椎體為另一固定椎。采用Weinstein法在固定椎體椎弓根上置入椎弓根釘，預(yù)彎縱向連接棒固定。如有椎管內(nèi)骨塊占位，則行椎管減壓，取髂骨行椎板、橫突間植骨。

1.3 影像學(xué)檢查評估 術(shù)前行X線、CT、MRI檢查；術(shù)后行X線、CT檢查，末次隨訪行X線檢查。在側(cè)位X線片上測量各傷椎椎體前緣高度、Cobb角，以傷椎上下椎體高度平均值為傷椎正常高度，以傷椎的椎體前緣高度比傷椎的正常高度為椎體壓縮百分比。對各傷椎術(shù)前、術(shù)后以及隨訪的椎體壓縮百分比、Cobb角及丟失情況進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對術(shù)前、末次隨訪時(shí)的數(shù)據(jù)進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

所有的病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～26個(gè)月，平均14.5個(gè)月。所有的病例均達(dá)到骨性融合，無內(nèi)固定斷裂松動。所有患者均無明顯疼痛，術(shù)后3周支具保護(hù)下地活動，術(shù)后3個(gè)月去掉支具，6個(gè)月恢復(fù)正常工作。

損傷較重椎體術(shù)后壓縮矯正率為(47.1±5.0)%(P<0.01)，最后隨訪丟失率為(1.5±0.3)%；Cobb角糾正(20±4.1)°(P<0.01)，丟失(3.8±1.5)°。損傷較輕椎體壓縮矯正率(34.4±1.3)%，(P<0.01)，最后隨訪丟失率(1.3±0.4)%，Cobb角糾正(13.1±1.3)°(P<0.01)，丟失(2.6±1.7)°。椎體壓縮百分比及Cobb角術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪椎體壓縮比丟失率低于2%，Cobb角丟失值低于5°(見表1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后及隨訪椎體壓縮百分比及Cobb角

3 討 論

胸腰椎多節(jié)段骨折分型目前尚無統(tǒng)一的意見。國內(nèi)大多同意唐三元的分類方法，即通過骨折相鄰的正常椎體數(shù)目進(jìn)行分型[2]，分為Ⅰ型(相鄰型)、Ⅱ型(非相鄰型)。Ⅰ型分ⅠA(相鄰2椎體骨折)、ⅠB型(相鄰3椎體以上骨折)。ⅠA型較為常見。多節(jié)段胸腰椎骨折的治療目的同單節(jié)段胸腰椎骨折一樣，即恢復(fù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)的壓迫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。胸腰椎相鄰多節(jié)段骨折根據(jù)脊柱功能單位按照損傷關(guān)鍵椎穩(wěn)定性分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性骨折。關(guān)于其手術(shù)適應(yīng)證，一般認(rèn)為不穩(wěn)定骨折應(yīng)該盡早手術(shù)治療，多節(jié)段穩(wěn)定性骨折同單節(jié)段骨折一樣可采用保守治療。Siebenga等研究表明，對于穩(wěn)定性單節(jié)段骨折，手術(shù)治療能重建脊柱的穩(wěn)定性，防止后凸畸形和由此導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害，減少支具佩戴時(shí)間，明顯優(yōu)于非手術(shù)治療[3]。本研究表明，手術(shù)治療穩(wěn)定性相鄰型胸腰椎骨折能糾正畸形，可早期活動，減少骨質(zhì)疏松的可能性。

目前，對于相鄰型胸腰椎骨折多采用后路長節(jié)段固定方法，后路長節(jié)段固定能提高固定的穩(wěn)定性，有利于融合[4]。但生物力學(xué)研究表明，固定融合后相鄰節(jié)段應(yīng)力集中，活動度大，椎間盤內(nèi)壓力增高，易造成相鄰節(jié)段退變，因此在保證脊柱穩(wěn)定性的前提下，要盡量減少固定融合節(jié)段。對于這種胸腰椎相鄰型兩節(jié)段骨折大多采用4椎4釘或3椎6釘固定至少3個(gè)節(jié)段[5]。本組采用短節(jié)段固定，減少了一個(gè)固定節(jié)段，減少相鄰節(jié)段的應(yīng)力集中和椎間盤內(nèi)的壓力，從而減少相鄰節(jié)段退變，同時(shí)減少了一個(gè)節(jié)段，更有利于骨折復(fù)位，更容易恢復(fù)脊柱生理曲度。關(guān)于脊柱穩(wěn)定性，一般相鄰兩節(jié)段脊柱骨折，總有一個(gè)椎體損傷較輕，椎弓根及下部分椎體大部分完好，在這個(gè)椎體上置釘，其固定強(qiáng)度不弱于在其相鄰正常椎體置釘[6]，本組病例結(jié)果表明此種固定方法是牢靠有效的。

目前在脊柱骨折傷椎置釘已有較多的報(bào)道，大多是單節(jié)段骨折。研究認(rèn)為在單節(jié)段骨折傷椎置釘可提供良好的三點(diǎn)固定，降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)，從而減少后凸的形成；降低平行四邊形效應(yīng)，增加穩(wěn)定性；避免對正常椎間盤的牽張，有利于骨折椎形態(tài)的恢復(fù)；分散釘桿連接的應(yīng)力[7]。關(guān)于相鄰兩節(jié)段骨折傷錐置釘，采用固定一個(gè)損傷較輕的傷椎及跨越損傷較重的椎體固定相鄰椎體，既減少了固定節(jié)段并能保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性、可靠性，又有利于骨折復(fù)位，是一種治療多節(jié)段骨折較好的方法。

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