尺骨莖突骨折對外固定架治療橈骨遠端骨折的影響

謝小肖，鄭欣，邱旭升，施鴻飛，何源龍，李東亞，袁翰，陳一心

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的骨折，對于不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，保守治療難以達到滿意復(fù)位及有效固定的目的，常需手術(shù)治療[1]。手術(shù)治療此類不穩(wěn)定性骨折可采用鋼板內(nèi)固定、外固定支架固定、克氏針固定或聯(lián)合采用上述方法。外固定支架結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定以其微創(chuàng)、可有效維持橈骨高度、避免二次手術(shù)取出內(nèi)固定的優(yōu)勢近年來得到越來越廣泛的應(yīng)用[2-4]。

橈骨遠端骨折常常合并有尺骨莖突骨折，關(guān)于尺骨莖突骨折是否影響橈骨遠端骨折的療效，一直存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為[5]尺骨莖突骨折的分型及移位程度對橈骨遠端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能及下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性沒有影響；然而Zoetsch等[6]認(rèn)為尺骨莖突骨折對橈骨遠端骨折患者的腕關(guān)節(jié)功能會產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。本院于2009年1月至2011年12月采用外固定支架治療118 例不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者，現(xiàn)將所有患者術(shù)后隨訪資料歸納總結(jié)分析，以探討尺骨莖突骨折對外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究入選病例為采用外固定支架治療的不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者。文獻報道[7]，不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折的影像學(xué)指標(biāo)表現(xiàn)包括：a)橈骨遠端背側(cè)成角大于20°；b)干骺端呈粉碎性骨折；c)橈骨高度縮短大于5 mm；d)合并尺骨遠端骨折；也包括“手法復(fù)位+夾板或石膏固定”保守治療后橈骨高度縮短大于2 mm、關(guān)節(jié)面移位大于2 mm或背側(cè)成角大于10°。所有入選病例均為單側(cè)閉合性骨折，術(shù)中常規(guī)檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病例不在本研究范圍之內(nèi)。2009年1月至2011年12月期間，118 例不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者入選本次研究。隨訪時間12～24個月，平均15.3個月。118 例患者中男57 例，女61 例，年齡范圍為35～72 歲，69 例合并有尺骨莖突骨折，49 例無尺骨莖突骨折。根據(jù)尺骨莖突骨折情況分為三組，A組尺骨莖突基底部骨折、B組尺骨莖突尖部骨折、C組無尺骨莖突骨折。在腕關(guān)節(jié)的正位X線片上，如果骨折線位于尺骨莖突頂點到尺骨莖突基底連線中點的近端，稱為尺骨莖突基底部骨折；骨折線位于尺骨莖突頂點到尺骨莖突基底連線中點的遠端，稱為尺骨莖突尖部骨折[7]。本組病例按AO分型，A3型6 例，B2型26 例，B3型27 例，C2型34 例，C3型25 例。詳細資料見表1。

表1 病例資料分組

1.2 手術(shù)方法 分別于骨折線近端5～10 cm橈骨干和第2掌骨基底部作一縱行小切口，鈍性分離至骨面，注意保護血管、神經(jīng)、肌腱等結(jié)構(gòu)。直視下在橈骨干和第2掌骨基底部鉆入直徑為2.5 mm的螺紋針。在X線透視下手法牽引橈腕關(guān)節(jié)達到滿意復(fù)位后緊鎖外固定支架，術(shù)中根據(jù)骨折塊移位情況，在X線透視下于掌側(cè)或背側(cè)做小切口撬撥復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定。術(shù)后定期門診復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況于術(shù)后6～8周拆除外固定支架和克氏針。

1.3 療效和并發(fā)癥評估 行患肢腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線攝片，評估骨折愈合情況及骨折端對位、對線情況。應(yīng)用本院影像工作站系統(tǒng)測量掌傾角、尺偏角及橈骨高度，用角度測量尺測量腕關(guān)節(jié)活動度(掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后)，行Gartland-Werley功能評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計三組患者之間影像學(xué)參數(shù)、腕關(guān)節(jié)活動度及Gartland-Werley評分的差異，應(yīng)用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨折愈合率 本組118 例患者，平均隨訪時間為15.3個月(12～24個月)，末次隨訪時橈骨遠端骨折均達到骨性愈合。尺骨莖突骨折患者有69 例，其中骨折愈合者19 例，總愈合率28%，A組占28%(13/46)，B組占26%(6/23)，兩者愈合率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.849)。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 末次隨訪時三組病例之間在影像學(xué)參數(shù)掌傾角、尺偏角、橈骨高度均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(見表2)。

2.3 腕關(guān)節(jié)活動度 末次隨訪時三組病例之間在腕關(guān)節(jié)活動度掌屈、背伸、尺偏、橈偏、旋前、旋后均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(見表2)。

2.4 功能評分結(jié)果 末次隨訪時三組病例Gartland-Werley評分值無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(見表2)。

表2 三組病例末次隨訪時隨訪結(jié)果比較

2.5 并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥情況：有6 例(5.1%)患者出現(xiàn)釘?shù)辣頊\感染，給予局部換藥清創(chuàng)輔以口服抗生素治療后，感染均得到控制。有5 例(4.2%)終末隨訪時腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，給予NSAID藥物口服或局部激素封閉注射治療后，疼痛均得到緩解。有1 例(0.8%)患者螺紋針出現(xiàn)局部松動，及時采用石膏托輔助加強固定。未發(fā)生骨不連和神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。

典型病例為一55 歲女性患者，摔傷致右橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，尺骨莖突基底部骨折。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

橈骨遠端骨折常常合并尺骨莖突骨折。Souer等[8]的研究顯示在橈骨遠端骨折患者中，有50%～65%合并尺骨莖突骨折。本研究中，58%的病例合并尺骨莖突骨折，與Souer的研究結(jié)果基本一致。對于尺骨莖突骨折的處理一直存在爭議，Hauck等[9]認(rèn)為尺骨莖突基底部骨折移位超過2 mm時常常伴有腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體(triangular fibrocartilage complex，TFCC)的損傷，導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)一些例如活動度減少、活動時疼痛、握力降低等并發(fā)癥，因此認(rèn)為尺骨莖突骨折需行切開復(fù)位內(nèi)固定。相反，Sammer等[10]對144 例下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的橈骨遠端骨折患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療后，隨訪發(fā)現(xiàn)尺骨莖突骨折移位程度、骨折線部位對患者腕關(guān)節(jié)功能無明顯影響。Kim等[11]研究了91 例行切開復(fù)位掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的橈骨遠端骨折后發(fā)現(xiàn)，尺骨莖突骨折與否對腕關(guān)節(jié)功能、腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性并沒有影響。本研究結(jié)果顯示，尺骨莖突骨折不做任何治療對外固定支架治療不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折療效無明顯影響，與Sammer和Kim的研究結(jié)果相似。

圖1 腕關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片顯示橈骨遠端干骺端粉碎性骨折

圖2 橈骨遠端骨折“外固定支架+經(jīng)皮克氏針”治療術(shù)后， X線片提示骨折端對位對線良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整

通常認(rèn)為，三角纖維軟骨復(fù)合體是影響下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素之一，尺骨莖突為TFCC的附著點，當(dāng)尺骨莖突發(fā)生骨折，特別是基底部骨折時可能通過損傷TFCC導(dǎo)致下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。然而，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定之間的聯(lián)系尚不明確。Richards等[12]研究顯示，在平均年齡54 歲的患者中，尺骨莖突骨折與三角纖維軟骨復(fù)合體損傷之間在統(tǒng)計學(xué)上無關(guān)聯(lián)性。May等[13]對166 例橈骨遠端骨折患者作回顧性研究發(fā)現(xiàn)，所有合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折患者幾乎都伴有尺骨莖突骨折的存在。但是，Lindau等[14]研究了尺骨莖突骨折與下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定與尺骨莖突骨折與否及其是否愈合不存在統(tǒng)計學(xué)意義的關(guān)聯(lián)性。為排除下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)時對結(jié)果可能的影響，本研究的入選病例均為下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者，同時，為了排除部分患者早期患肢功能鍛煉不及時造成的影響，我們選擇末次隨訪時的測量結(jié)果進行統(tǒng)計分析。本研究的入選病例還排除了年齡、性別等因素對研究結(jié)果的影響，年齡范圍在35到72 歲之間，且各組病例之間在性別分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折外固定支架治療術(shù)后，最常見的并發(fā)癥為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛。本研究中，末次隨訪時有5 例患者在日?；顒又谐霈F(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛，占總隨訪病例的4.2%，其中A組2 例，B組2 例，C組1 例，分析原因可能與橈骨高度短縮、橈骨遠端畸形愈合、下尺橈關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)等因素有關(guān)。有6 例患者早期釘?shù)栏腥?，均為淺表性感染，及時對傷口局部清創(chuàng)換藥處理輔以敏感抗生素口服治療后，感染均得到有效控制。有1 例患者術(shù)后2個月時出現(xiàn)輕度螺紋針?biāo)蓜樱摶颊邽?8 歲老年女性，分析原因可能為老年性骨質(zhì)疏松致螺紋針把持力下降，及時用石膏托輔助加強固定，術(shù)后3個月時顯示骨折骨性愈合。

本研究結(jié)果顯示，使用外固定支架治療的不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折，若其下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對其伴有的尺骨莖突骨折不做任何治療并不影響其術(shù)后療效。我們的研究還存在不足之處，例如：在研究對象分組方面，缺乏尺骨莖突骨折行手術(shù)治療組做為有效對照，有待進一步的深入研究。

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