預(yù)見性護(hù)理指引在早期肝性腦病護(hù)理中的應(yīng)用分析

姜孝媛

（蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

預(yù)見性護(hù)理指引在早期肝性腦病護(hù)理中的應(yīng)用分析

姜孝媛

（蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

分析肝性腦病的誘發(fā)因素，對(duì)10例肝性腦病患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理并進(jìn)行整體評(píng)估，可降低肝性腦病的發(fā)生率，減輕病情，促進(jìn)意識(shí)障礙盡快恢復(fù)。

預(yù)見性護(hù)理；肝性腦??；早期觀察；護(hù)理干預(yù)

預(yù)見性護(hù)理[1]是指護(hù)士針對(duì)患者具體病情進(jìn)行綜合分析判斷，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，找出已出現(xiàn)和潛在的護(hù)理問題，采取護(hù)理干預(yù)措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以患者的生理變化及各種疾病的發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)為依據(jù)，主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，有預(yù)見性地采取防范措施和應(yīng)對(duì)方法，提高了護(hù)理工作的預(yù)見性[2]，從而有效地降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。肝性腦病又稱肝昏迷，是常見病之一。它是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，是肝功能衰竭終末表現(xiàn)，是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一。肝昏迷前通常會(huì)有異常表現(xiàn)，若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)處理就能有效控制肝性腦病的發(fā)展，其預(yù)見性護(hù)理極為重要。現(xiàn)將我科2011—2012年收治的10例肝性腦病患者病情觀察和護(hù)理干預(yù)歸納如下。

1 臨床資料

本組病例中男性7例，女性3例，年齡60～80歲。其中丙型肝炎肝硬化3例，乙型肝炎肝硬化2例，肝癌3例，免疫性肝病肝硬化2例。7例經(jīng)去除誘因及抗肝性腦病治療后效果滿意出院，1例因肝性腦病死亡，1例因上消化道大出血死亡，1例因經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院。

2 肝性腦病的發(fā)病機(jī)理及誘發(fā)因素

肝性腦病的發(fā)生主要是由于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的異常，隨之引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的信息傳遞紊亂而出現(xiàn)一系列的肝性腦病癥狀。誘發(fā)因素較多，如血氨增高、假神經(jīng)遞質(zhì)、電解質(zhì)紊亂、腹水感染等。高血氨可引起神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，干擾細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)。另外高蛋白的攝入、出血、氮質(zhì)血癥、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑的應(yīng)用、感染、創(chuàng)傷等均可誘發(fā)肝性腦病。

3 早期觀察

（1）熟知一般情況：了解患者家庭、職業(yè)、文化程度、性格、生活習(xí)慣、日常行為、語言等，以便于觀察。

（2）神志觀察：急性肝性腦病昏迷前可無前驅(qū)癥狀，慢性肝性腦病昏迷前常有情感、性格改變及行為異常，應(yīng)密切注意患者的性格、行為變化，有無欣快、激動(dòng)、吐字不清、計(jì)算力差、定向力差、睡眠顛倒、撲翼樣震顫等。多與患者溝通，了解患者的反應(yīng)性、回答問題的能力、計(jì)算能力、記憶力，及早判斷肝性腦病發(fā)生的可能性，采取治療及護(hù)理措施。

（3）黃疸觀察：黃疸是血液膽紅素濃度升高所致，其深淺是肝細(xì)胞功能障礙嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一。應(yīng)在自然光線下觀察鞏膜、皮膚、尿液黃染程度變化。黃疸漸加深應(yīng)防治肝性腦病。

（4）其他：患者常出現(xiàn)睡眠節(jié)律紊亂，白天嗜睡，夜間清醒，夜班應(yīng)加強(qiáng)巡視。肝昏迷前驅(qū)期腦電圖多數(shù)正常；肝昏迷前期可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)、撲翼樣震顫，此時(shí)開始出現(xiàn)肝臭，肝性口臭有獨(dú)特的硫醇臭味；昏睡期錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形；昏迷期撲翼樣震顫無法引出，深昏迷各種反射消失。

4 預(yù)見性護(hù)理

4.1 積極去除誘因

4.1.1 預(yù)防和及時(shí)處理消化道出血 肝硬化患者避免進(jìn)食油條、核桃、蘋果、鍋巴等粗糙、堅(jiān)硬、帶棱角的食物。常規(guī)檢測(cè)凝血功能，避免阿司匹林等藥物對(duì)胃腸黏膜刺激。出現(xiàn)嘔血和黑便時(shí)應(yīng)積極止血，及時(shí)吸出胃內(nèi)積血，100ml血液約含蛋白質(zhì)20 g，出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始升高，24～48 h達(dá)到高峰，因此及時(shí)清除腸內(nèi)積血，保持腸道清潔，維護(hù)正常的腸道環(huán)境是防止血氨升高的有效措施。（1）清潔腸道：給予溫鹽水1 000ml灌腸或弱酸200ml（食醋加溫水）保留灌腸（忌用肥皂水）；輸血時(shí)宜用新鮮血液。

4.1.2 預(yù)防感染 嚴(yán)重肝病時(shí)由于機(jī)體免疫力下降，對(duì)細(xì)菌毒素的清除能力降低，容易引起感染。感染可使組織分解增加，產(chǎn)氨增加。缺氧、高熱可使氨的毒性增加。腹瀉、失液則加重腎前性氮質(zhì)血癥的發(fā)生。預(yù)防繼發(fā)感染，嚴(yán)重肝病時(shí)，T細(xì)胞免疫功能衰竭，肝臟嚴(yán)重?fù)p傷，合成C3減少，防衛(wèi)功能降低，故容易合并多種感染。感染后發(fā)熱，組織代謝增加，加劇氧的消耗，造成缺氧，肝細(xì)胞的壞死加劇誘發(fā)肝性腦病。因此，為預(yù)防繼發(fā)性感染，須采取以下措施。（1）住單獨(dú)病室，加強(qiáng)室間消毒。（2）嚴(yán)密觀察病情，對(duì)肝硬化、重癥肝炎腹水患者，凡有不明原因的發(fā)熱、腹痛、腹水量進(jìn)行性增多，利尿劑反應(yīng)差、病情加重應(yīng)高度警惕自發(fā)性腹膜炎，及時(shí)做腹水檢查。（3）勤查血象，咽拭、痰液、血液等培養(yǎng)。（4）發(fā)現(xiàn)感染及早應(yīng)用有效抗生素。因此，密切觀察病情變化，每4小時(shí)測(cè)1次體溫，監(jiān)測(cè)排泄物、分泌物的量，腹水性質(zhì)，腹部有無壓痛、反跳痛等原發(fā)性腹膜炎，呼吸道感染的征象。積極配合醫(yī)生使用有效抗生素，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)病房管理，減少探視，避免交叉感染。

4.1.3 及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)。放腹水和利尿劑的使用是減輕腹水癥狀的有效措施。但這些措施可導(dǎo)致鈉、鉀、氯的丟失，加上患者長(zhǎng)期低鈉或無鈉飲食、嘔吐、腹瀉，易引起低鈉、低鉀、低氯血癥，進(jìn)而引起堿中毒。低鉀堿中毒促使血中游離銨分解為離子氨，經(jīng)血腦屏障進(jìn)入腦組織，誘發(fā)肝性腦病。另外，庫(kù)存血的輸入也可使血氨增加。應(yīng)盡可能避免醫(yī)源性因素，準(zhǔn)確記錄出入量。每日入液量不超過2 500ml，尿少時(shí)入液量相對(duì)減少，以免血液稀釋，血鈉過低；放腹水時(shí)，采取多次少量并配以白蛋白輸入，以提高膠體滲透壓，促使腹水回吸收，利尿則以緩慢、持久、體重下降為理想效果。及時(shí)糾正缺鉀和堿中毒，多補(bǔ)充含鉀高的食物，如鮮蘑菇、橘子等。據(jù)報(bào)道，肝硬化患者谷氨酰胺合成酶活性增加與輕微肝性腦病有關(guān)，應(yīng)完善各種化驗(yàn)檢查。

4.1.4 清理腸道，減少有毒物質(zhì)吸收 了解患者的排便情況，保持大便每日1～2次，有便秘習(xí)慣者給蜂蜜、麻油潤(rùn)腸丸空腹服下，多食香蕉，蔬菜。乳果糖是一種不溶性雙糖，通過降低pH值而發(fā)生輕瀉作用，口服方便，從小劑量開始口服乳果糖，每次10 ml，每日3次，乳果糖口服后完整到達(dá)結(jié)腸，被腸內(nèi)糖分解菌分解，通過酸化腸腔、滲透性緩瀉以及促進(jìn)糖分解菌繁殖而抑制蛋白質(zhì)分解菌和產(chǎn)生內(nèi)毒素的致病菌生長(zhǎng)，從而減少氨和內(nèi)毒素產(chǎn)生和吸收，促進(jìn)氨的排除，保持大便通暢。必要時(shí)清潔灌腸。清潔灌腸有兩種作用，一是用食醋或乳果糖灌腸，灌腸時(shí)患者先取臀部高位，然后向右側(cè)臥位保留1～2小時(shí)；二是清理腸道，促進(jìn)毒素的排出，減少毒素的產(chǎn)生和吸收，可改善肝性腦病的癥狀。

4.2 加強(qiáng)安全防護(hù)

肝病患者病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，預(yù)后差，患者易悲觀、煩躁、抑郁，與肝性腦病早期癥狀相混淆，護(hù)士應(yīng)勤巡視，細(xì)觀察，與患者及其家屬多交流，及時(shí)給予其疏泄與心理支持。將患者安排在較安全的病床，避開窗戶邊；祛除病房?jī)?nèi)一切不安全因素，如玻璃杯、小刀、皮帶等以防傷人?；颊叱霈F(xiàn)情緒、行為異常時(shí)應(yīng)及時(shí)與其家屬溝通，由專人陪護(hù)，減少或謝絕探視；尊重患者的人格，態(tài)度和藹，不訓(xùn)斥不嘲笑患者的異常行為，用溫和的語氣勸導(dǎo)患者，勸說無效的患者煩躁不安時(shí)可使用約束帶、防護(hù)欄，以防傷人。

4.3 加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)

高蛋白食物被腸菌分解產(chǎn)生大量氨和芳香族氨基酸等有害物質(zhì)，使血氨增高和氮質(zhì)代謝功能不全而誘發(fā)肝性腦病，故應(yīng)合理飲食，優(yōu)化蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)。肝性腦病高?；颊咭诉M(jìn)食清淡低脂、低鹽、低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)40 g以下，患者可食用豆制品、蔬菜類植物蛋白。昏迷期應(yīng)禁食，禁止食用雞蛋等蛋白質(zhì)，清醒后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量直至50 g/d，但不能持久地限制，以免引起氨基酸不足，導(dǎo)致蛋白分解使血氨增高，禁用動(dòng)物蛋白。同時(shí)限制脂肪攝入，補(bǔ)充維生素A、B、C、E、K、葉酸，增加維生素的攝入，脂溶性維生素有保護(hù)肝細(xì)胞的作用，可抵御毒害物質(zhì)，促進(jìn)康復(fù)。少尿或無尿時(shí)限制蘑菇、香蕉、土豆等含鉀較高的食物。患者病情恢復(fù)后忌暴飲暴食、戒煙酒、忌食辛辣刺激類食品。酒精對(duì)肝臟損害較大，可加劇肝細(xì)胞壞死。

4.4 用藥護(hù)理

了解各種藥物作用、給藥注意事項(xiàng)。乳果糖可引起腹脹、惡心、電解質(zhì)紊亂，使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始；精氨酸不宜與堿性溶液配伍，靜滴時(shí)速度不宜過快；使用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀時(shí)注意觀察尿量、腹腔積液、水腫情況。肝性腦病患者慎用安眠藥，以免誘發(fā)或加重肝性腦病。疾病的困擾、軀體的不適往往影響患者的睡眠，使病情加重，但服用安眠藥又有可能誘發(fā)肝性腦病。因此，要耐心細(xì)致地做好解釋工作，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。

4.5 注意休息，切忌過度疲勞和精神緊張

嚴(yán)重肝病患者肝功能受損，代償功能差，勞累可加重肝臟負(fù)擔(dān)，加劇肝細(xì)胞的壞死。他們往往精神緊張，可能與不良刺激加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。有一例慢性乙型病毒性肝炎患者曾住院護(hù)肝治療1～2次，出院后因勞累病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)肝性腦病搶救無效死亡。因此，肝病患者須注意休息，勿過度勞累奔波，禁止劇烈活動(dòng)。

4.6 重視心理護(hù)理

肝硬化遷延不愈，患者往往對(duì)疾病治療失去信心，而勞累、精神緊張可進(jìn)一步加重肝臟負(fù)擔(dān)，加劇肝細(xì)胞的壞死，因此，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，使其保持輕松愉快的心情，積極配合治療。對(duì)患者家屬進(jìn)行有關(guān)飲食知識(shí)、誘因、心理衛(wèi)生等的教育，有助于增加患者對(duì)治療的依從性，降低疾病的反復(fù)，鞏固治療效果；失代償期肝硬化病程較長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用高，患者及其家屬往往會(huì)出現(xiàn)恐懼、緊張、焦慮情緒。為此，細(xì)致地做好思想工作，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，與其家屬及時(shí)溝通，共同安慰患者，消除其恐懼、焦慮心理，對(duì)患者異常行為采取體諒寬容的態(tài)度，尊重其人格。

4.7 醫(yī)源性肝性腦病誘因不可忽視

醫(yī)源性肝性腦病是指因醫(yī)務(wù)人員臨床處置不當(dāng)而誘發(fā)的肝性腦病。本組該比例也較大，其中最常見的誘因?yàn)樗?、電解質(zhì)失衡，含氮物質(zhì)的增加以及使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)。針對(duì)這些誘因我們采取以下措施：（1）防止腹水消退過快誘發(fā)肝性腦病。應(yīng)用利尿劑時(shí)，劑量要適當(dāng)，從小劑量開始，使腹水緩慢消退，以免尿量過多，致有效循環(huán)血量減少和水、電解質(zhì)大量丟失，引起電解質(zhì)失衡，誘發(fā)肝性腦病。用利尿劑期間應(yīng)每日準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，測(cè)腹圍，每周測(cè)體重1～2次，以動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)以及利尿劑使用是否恰當(dāng)。（2）大量放腹水時(shí)要采取相應(yīng)措施。放腹水有助于減少腹水炎癥刺激和毒素吸收，減輕患者內(nèi)毒素血癥，而且還有助于減輕腹壓，改善腎動(dòng)脈血供。但大量放腹水可丟失蛋白。

4.8 做好出院指導(dǎo)

介紹肝臟疾病和肝性腦病的相關(guān)知識(shí)與導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因及預(yù)防方法，如不濫用損肝藥物、避免各種感染、戒煙酒等。制定合理的飲食制度，不進(jìn)食過量蛋白質(zhì)食物。指導(dǎo)按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查，如出現(xiàn)原發(fā)癥狀加重或嘔血、黑便立即就醫(yī)。

5 討論

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，引起肝性腦病的因素，既有患者方面的因素，也有醫(yī)源性因素。消除誘發(fā)因素，早期進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是減少肝性腦病發(fā)生，降低肝硬化、重型肝炎病死率的重要措施，改變了以往患者出現(xiàn)問題再采取措施，給患者增加痛苦和加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的現(xiàn)象。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)為患者提供了有計(jì)劃、有目的、有程序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)；應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，護(hù)士在臨床護(hù)理工作中積累了專科知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，鍛煉了職業(yè)悟性，培養(yǎng)了敏銳的觀察力，能對(duì)病情的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)行正確分析和判斷，從而制訂肝性腦病的整體護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)、準(zhǔn)確地執(zhí)行治療，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量。

[1]鄭榮妹.預(yù)見性護(hù)理指引在骨科護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，28（27）：23-24.

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R473.5

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1671-1246（2014）15-0139-03