腫瘤個(gè)體化綜合治療時(shí)代外科的重新定位

蔡建強(qiáng)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

眾所周知，個(gè)體化綜合治療（individualized comprehensive treatment）是目前腫瘤治療的主要模式。外科治療雖然繼續(xù)發(fā)揮著主要作用，但隨著腫瘤治療模式的不斷改變，外科治療地位在整體綜合治療體系中也發(fā)生著變化。如何更好地發(fā)揮外科治療在個(gè)體化綜合治療中的作用，是每一位腫瘤外科醫(yī)師需要思考的問題。

1 腫瘤的治療起源于外科

早在公元前1600年古埃及就記載了腫瘤外科手術(shù)。在1741年出版的外科學(xué)中，就已經(jīng)用圖譜的方式詳細(xì)描述了乳腺癌切除術(shù)的手術(shù)過程。1809年圣誕節(jié)，美國外科醫(yī)師Ephraim McDowell在肯塔基州擇期為女患者Jane Todd Crawford切除了重達(dá)10.21 kg（22.5磅）的卵巢腫物，標(biāo)志著腫瘤從此進(jìn)入了外科手術(shù)的新紀(jì)元。

在17世紀(jì)以前，人們一度認(rèn)為腫瘤是無法治療的。18世紀(jì)中葉，在總結(jié)前人和自己經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，蘇格蘭著名外科大夫約翰·亨特提出某些腫瘤可以通過手術(shù)來治療，并且提出了判斷手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)，即“腫瘤必須可推動(dòng)”。這進(jìn)一步明確了外科在腫瘤治療中的地位。

當(dāng)然，和早期的其他外科手術(shù)一樣，腫瘤手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)非常高，就像當(dāng)時(shí)著名的巴黎大學(xué)外科教授Valpeau所說的那樣：“手術(shù)令人擔(dān)憂，威脅患者生命”。直到19世紀(jì)中葉，麻醉技術(shù)、消炎藥物和無菌操作技術(shù)的應(yīng)用，才促進(jìn)了現(xiàn)代外科學(xué)及現(xiàn)代腫瘤外科學(xué)的誕生和發(fā)展。許多重要腫瘤手術(shù)術(shù)式都在這一時(shí)期逐漸被確立：1870年瑞士的Theodor Kocher醫(yī)生完成第1例甲狀腺根治術(shù)；1881年Billroth完成首例胃癌切除術(shù)，并逐漸建立以他名字命名的胃部分切除術(shù)后消化道重建方式；1885年Rober Weir醫(yī)生成功實(shí)施了第1例結(jié)腸癌根治術(shù)；1894年美國Johns Hopkins大學(xué)外科創(chuàng)始人之一、著名的William Steuart Halsted教授完成第1例現(xiàn)代意義上的乳腺癌根治術(shù)。

但這個(gè)時(shí)期評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功主要看能否切除腫瘤，手術(shù)安全性只能寄希望于外科醫(yī)生的操作水平。直到Billroth開展胃癌根治術(shù)的時(shí)候，才逐漸改變了理發(fā)師協(xié)會(huì)式的外科治療觀點(diǎn)，明確了手術(shù)操作的規(guī)范化，同時(shí)把外科治療帶進(jìn)了大學(xué)課堂。

外科技術(shù)的不斷進(jìn)步大大減少了手術(shù)為患者帶來的創(chuàng)傷，保證了手術(shù)安全性。從開腹、開胸手術(shù)到電視腹腔鏡手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)，從擴(kuò)大根治術(shù)到改良根治術(shù)再到內(nèi)鏡手術(shù)，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)越來越精細(xì)。以達(dá)·芬奇機(jī)器人手術(shù)和數(shù)字導(dǎo)航技術(shù)等為代表的數(shù)字化時(shí)代必將把外科治療推向更高一級(jí)臺(tái)階。

2 從綜合治療到個(gè)體化綜合治療

在手術(shù)技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)，其他治療方式也快速興起。1895年倫琴發(fā)現(xiàn)了X線；1896年開始用X線治療第1例晚期乳腺癌；1902年第1例皮膚癌放療成功；20世紀(jì)30年代逐漸形成常規(guī)分割照射方法并沿用至今；1951年第1臺(tái)60Co遠(yuǎn)距外照射機(jī)投入應(yīng)用；1968年世界上第1臺(tái)電子直線加速器在美國誕生，使放射治療進(jìn)入了新階段；20世紀(jì)70年代CT的應(yīng)用使放療進(jìn)入三維適形放療時(shí)代，20世紀(jì)80年代進(jìn)一步發(fā)展成為適形強(qiáng)調(diào)放射治療。

在化療方面，1943年Gilman用氮芥治療淋巴瘤揭開了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕，1948年Farber用葉酸類似物甲氨蝶呤（MTX）治療急性淋巴細(xì)胞白血病獲得成功，1957年Arnold和Duschinsky根據(jù)一定設(shè)想分別合成了環(huán)磷酰胺（CTX）和5-氟尿嘧啶（5-FU），20世紀(jì)70年代順鉑和阿霉素進(jìn)入臨床使用，20世紀(jì)90年代紫杉類和喜樹堿類藥物得到應(yīng)用。

放療和化療的興起標(biāo)志著腫瘤治療不再單獨(dú)依賴外科手術(shù)，而是進(jìn)入了綜合治療時(shí)代。早在20世紀(jì)中期就形成了綜合治療的概念：根據(jù)患者機(jī)體狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和發(fā)展趨勢，有計(jì)劃地、合理地利用現(xiàn)有手段，以期提高患者的治愈率和改善其生活質(zhì)量。隨著對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的不斷深入和治療方式的進(jìn)步，2013年綜合治療的概念被定義為根據(jù)患者機(jī)體狀況特別是免疫功能狀況、腫瘤發(fā)生部位、病理類型和異質(zhì)性、基因表達(dá)及受體情況和發(fā)展趨勢，合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有手段提高治愈率和生活質(zhì)量。

進(jìn)入21世紀(jì)后，研究者開始從分子層面認(rèn)識(shí)腫瘤發(fā)生機(jī)制，開啟了分子靶向治療時(shí)代。一度沉寂的免疫治療也在PD-1和CAR-T治療等取得突破性進(jìn)展之后，再次成為腫瘤治療的熱點(diǎn)。其他生物治療、基因治療等也逐漸開展。而且越來越注重腫瘤的異質(zhì)性和規(guī)范化前提下的個(gè)體化治療。

個(gè)體化綜合治療的理念是：在疾病發(fā)展不同階段、不同環(huán)節(jié)、不同條件下，依據(jù)患者的具體情況，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定出以一種治療方式為主、其他治療方式為輔的個(gè)體化綜合治療方案，以期達(dá)到最大限度改善患者生存質(zhì)量、延長生存期的目的。

個(gè)體化綜合治療要求在治療過程中充分考慮兩個(gè)個(gè)體和一個(gè)集體的具體情況，采用合適的治療手段為患者帶來生存和生活質(zhì)量的全面獲益。這里所說的兩個(gè)個(gè)體是指：①患者。治療手段的選擇和治療策略的決策除了綜合評(píng)價(jià)患者疾病狀態(tài)外，還必須考慮到不同患者的精神狀況、家庭背景和經(jīng)濟(jì)水平。②醫(yī)生。治療過程還必須充分考慮到醫(yī)生的資歷和水平，必須具備極高的責(zé)任感和協(xié)作精神。一個(gè)集體指的就是多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）。只有充分考慮到兩個(gè)個(gè)體的實(shí)際情況，醫(yī)生才能在MDT指導(dǎo)下結(jié)合臨床實(shí)踐指南，給患者制定合理的治療手段和治療策略。

3 外科在MDT MDT指導(dǎo)下發(fā)揮更大的作用

在各種治療方式蓬勃發(fā)展的今天，腫瘤外科的地位受到了挑戰(zhàn)。例如，射頻消融術(shù)治療小肝癌等腫瘤的效果已和手術(shù)相當(dāng)；鼻咽癌、部分淋巴瘤和生殖細(xì)胞腫瘤等惡性腫瘤通過放療和化療已經(jīng)能達(dá)到根治。

但是從更廣的范圍來看，綜合治療時(shí)代給外科帶來的更多是機(jī)遇。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移等眾多以前被認(rèn)為無法手術(shù)或者手術(shù)治療效果欠佳的惡性腫瘤患者，通過多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療，又重新獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)。手術(shù)的應(yīng)用范圍在一定的領(lǐng)域內(nèi)獲得了擴(kuò)展。如果說以前手術(shù)的地位和角色主要取決于技術(shù)的話，現(xiàn)在腫瘤外科能否發(fā)揮更大作用主要取決于總體治療策略的把握。策略把握失誤，即便技術(shù)再出色也一樣無法給患者帶來獲益。面對(duì)挑戰(zhàn)與機(jī)遇，要想正確把握治療策略，最大程度發(fā)揮腫瘤外科的作用，必須依賴MDT。

筆者所在的腫瘤醫(yī)院在總結(jié)以往綜合治療和MDT實(shí)踐的基礎(chǔ)上，建立了眾多多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)。其中最有代表性、最能體現(xiàn)腫瘤外科在MDT中地位的是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移MDT團(tuán)隊(duì)，這一團(tuán)隊(duì)由外科、內(nèi)科、放療科、影像診斷科、介入科、病理科和檢驗(yàn)科等專家組成。每周定期舉行結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移單病種MDT會(huì)診，有嚴(yán)格的患者納入標(biāo)準(zhǔn)和診治流程，對(duì)進(jìn)入流程的每一例患者都進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪跟蹤，由MDT專家團(tuán)隊(duì)做出治療中每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的診療和決策。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移?？芃DT帶來的作用是顯而易見且令人振奮的。隨訪統(tǒng)計(jì)接受MDT治療患者預(yù)后的數(shù)據(jù)顯示，1年和3年生存率分別達(dá)到94%和61%，而既往同類患者1年和3年生存率分別僅為87%和36%。這種差異的最主要原因之一就是部分無法手術(shù)治療的腫瘤通過轉(zhuǎn)化治療重新獲得根治性手術(shù)切除。可以說，個(gè)體化的綜合治療給手術(shù)帶來了更多的機(jī)會(huì)，從而也為患者帶來了更大的希望。

MDT的優(yōu)勢最主要體現(xiàn)在集合各個(gè)專業(yè)專家的意見，在患者治療的每一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)上針對(duì)每一個(gè)患者的具體情況制定最有利的治療方案。MDT所帶來的治療個(gè)體化、精確化，是腫瘤外科發(fā)揮最大作用的保障，同樣也正是因?yàn)橛辛薓DT平臺(tái)，腫瘤外科在綜合治療中才保持了重要的地位。同時(shí)MDT也為醫(yī)學(xué)專業(yè)教育和臨床試驗(yàn)入組患者提供了極大的支持。

裘法祖教授曾說過：“做人要知足，做事要知不足，做學(xué)問要不知足”。我們要真正理解其含義，不斷學(xué)習(xí)，在把握好外科治療技術(shù)的同時(shí)，還要懂得制定治療最佳策略、團(tuán)隊(duì)協(xié)作，以更全面的知識(shí)水平為患者從個(gè)體化綜合治療中獲得的最大獲益做出我們的貢獻(xiàn)。