兒童滲出性多形性紅斑32例臨床分析

張書蘭，趙德育，王 全，劉 峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 南京 210008）

兒童滲出性多形性紅斑32例臨床分析

張書蘭，趙德育，王 全，劉 峰

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院呼吸科，江蘇 南京 210008）

目的 探討兒童滲出性多形性紅斑（EEM）臨床特點及發(fā)病誘因。方法 回顧性分析了兒童滲出性多形性紅斑輕型12例（EM組）與重型20例（SJS組）的住院患者的臨床資料，針對患者的發(fā)病年齡、性別、誘因、體溫的情況、黏膜受累的情況、并發(fā)癥、輔助檢查、治療、病程及預(yù)后等進行臨床分析。結(jié)果 EM組患者中，患兒的病程短，皮膚黏膜損傷的程度輕，無明顯的并發(fā)癥，誘發(fā)因素感染居多。在 SJS組患兒病程較長，皮膚黏膜損傷的程度重且范圍廣，合并內(nèi)臟損害的幾率較高，誘發(fā)因素以藥物居多。SJS組治療方面早期、大劑量、短療程激素與丙種球蛋白聯(lián)合治療，有利于減少內(nèi)臟器官并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，降低死亡率。結(jié)論 兒科醫(yī)師對 EEM應(yīng)爭取及早診斷，立即停用誘發(fā)的藥物，早期、大劑量、短療程激素與丙種球蛋白聯(lián)合治療，可減少內(nèi)臟器官并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，降低死亡率。

滲出性多形性紅斑；臨床特點；治療方法；小兒

滲出性多形性紅斑（erythoma exudativum multiforme，EEM）是一種與免疫有關(guān)的急性非化膿性炎癥，以皮膚、黏膜多樣化表現(xiàn)為特征。輕型（erythoma exudativum minor，EM）預(yù)后良好。重癥者為斯瓊綜合征（Steven-Johnson syndrom，SJS），其發(fā)病率較低，但起病急，進展快，病情兇險，但目前針對 SJS的治療仍存在一定的問題，其預(yù)后差，并發(fā)癥多，為進一步探討 SJS及 EM的發(fā)病相關(guān)危險因素，分析早期診斷，尋找有效的治療手段，對兒科臨床工作有重大意義。因此本文對我院 2008年 1月—2011年7月收治的 32 例EEM病例進行臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文對我院近 3年來收治的32例 EEM患兒進行回顧性分析，其中男17例，女15例；年齡為2月21天～12歲4月。所有病例均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》有關(guān)滲出性多形性紅斑診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中輕癥12例，重癥 20例為斯瓊綜合征，有嚴(yán)重和廣泛的皮膚損害，幾乎均伴有眼睛、口腔、肛門及外生殖器等黏膜損害，且內(nèi)臟損害的幾率較高。

1.2 數(shù)據(jù)收集 所有臨床數(shù)據(jù)均來自住院病例資料，包括發(fā)病年齡、性別、誘因、體溫的情況、黏膜受累的的情況、并發(fā)癥、輔助榆查、治療、病程及預(yù)后等。所有患兒均進行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化、胸片、心電圖等檢查，部分患兒還進行血沉、自身抗體、細胞免疫及體液免疫檢測。

1.3 治療方法與治愈標(biāo)準(zhǔn) 均采用目前標(biāo)準(zhǔn)的 EEM治療方法：對于輕癥患兒均停用可疑的藥物、抗過敏、加強皮膚及黏膜護理、保護內(nèi)臟功能、保證液量及熱卡供給等。小劑量激素甲基強的松龍 1～2 mg·kg-1·d-1或地塞米松 0.3～0.6 mg·kg-1·d-1靜注，重癥患兒使用甲基強的松龍沖擊 20 mg ·kg-1·d-1治療 3 d后，漸減量，改用強的松口服，同時加用丙種球蛋白 1 g·kg-1·d-1，治療2 d，以及其他對癥支持治療。對合并感染者靜脈使用過敏性較低的抗生素。治愈標(biāo)準(zhǔn)：皮疹大部分消退，或留有輕度色素沉著斑，黏膜病損消失，病程的計算以皮疹出現(xiàn)至達到治愈標(biāo)準(zhǔn)的時間。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 年齡與性別：12例EM中，男6例，女6例，年齡8月 14天 ～10歲，平均（4.05±3.19）歲，其中小于 3 歲7例，3～7歲3例，大于7歲2例。20例SJS中，男11例，女9例，年齡2月21天～12歲 4月，平均（5.58±3.64）歲，其中小于3歲7例，3～7歲7例，大于7歲6例，兩組年齡無顯著性差異。

2.2 誘因 12例 EM中有明確感染的5例（上呼吸道感染2例，EB病毒1例，手足口2例），有明確的藥物4例（阿莫西林1例，頭孢類2例，退熱藥 1例），1例麻疹疫苗接種，2例無明顯誘因。20例 SJS中，1例有感染的病史（支原體感染1例），有明確的藥物9例（阿莫西林1例，頭孢類1例，阿奇霉素，復(fù)方新諾明 1例，2例同時應(yīng)用的青霉素類及頭孢類，1例為尼美舒利，2例抗癲癇藥物），1例乙腦疫苗接種，2例飲食魚蝦有關(guān)，3例無明顯誘因，4例為混合因素（1例為EV71病毒抗體陽性及飲食魚蝦有關(guān)，1例為EV71病毒抗體陽性應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥有關(guān)，1例為 EBV病毒感染應(yīng)用頭孢類有關(guān)，1例為支原體感染同時應(yīng)用頭孢類及安乃近）。

2.3 體溫變化 12例 EM中 5例無發(fā)熱，7例體溫在39.0℃左右，熱程 4～8 d。SJS中 2例無發(fā)熱，18例均有發(fā)熱，其中2例體溫低于 39.0℃，6例體溫 39.0～39.9℃，10例體溫≥40.0℃。熱程5～28 d，其中2例熱程大于10 d。2.4 黏膜受累 EM組除累及皮膚外，有 5例合并口腔及眼睛的損害。SJS組20例均累及到皮膚、眼睛、肛門及外生殖器。

2.5 并發(fā)癥 EM組無肝功能損害，2例肝臟腫大，3例電解質(zhì)紊亂。SJS組有6例合并肝功能損害，9例合并電解質(zhì)紊亂，3例上消化道出血，2例白蛋白低下，2例蛋白尿，1例蛋白尿及血尿。

2.6 輔助檢查 EM組血常規(guī)7例白細胞正常，5例白細胞升高，以中性粒細胞為主，CRP 8例正常，4例升高，血沉檢測8例，4例正常，4例升高。SJS組血常規(guī) 10例白細胞正常，10例白細胞升高，以中性粒細胞為主，CRP 5例正常，15例升高，血沉檢測 9例，3例正常，6例升高。體液免疫 EM組檢測8例，均正常，SJS組檢測17例，其中有3例為IgA下降，1例IgM下降，余正常范圍。細胞免疫EM組檢測10例，其中 CD4下降5例，CD8下降 2例，CD8開高 2例，余均正常，SJS組檢測16例，CD4下降 8例，CD8下降5例，CD8升高1例，NK 10例下降，余均正常范圍。自身抗體 EM組檢測6項，其中有一項抗核抗體升高有1例，余均正常。SJS組檢測9項，其中1項NACA滴度升高，余均正常。血培養(yǎng)EM組檢測5例，均正常。SJS檢測17例，均正常。

2.7 激素治療 EM組中有 8例應(yīng)用激素，均未進行沖擊治療，2例應(yīng)用丙球治療。SJS組 20例均應(yīng)用激素治療，其中12例進行大劑量甲基強的松龍的沖擊治療。19例進行丙球治療，16例為 2 g·kg-1。

2.8 預(yù)后 EM組均預(yù)后良好。SJS組有5例眼睛后遺癥，3例肺臟受損，其中2例并發(fā)生閉塞性毛細支氣管炎，1例在病程中長時間出現(xiàn)血尿、蛋白尿后最終并發(fā)輸尿管狹窄及雙腎積水。

3 討論

EEM是兒童急重癥之一，以發(fā)熱伴皮膚黏膜及內(nèi)臟器官受損為特征，典型皮損呈多種形態(tài)，包括特征性的靶形（或虹膜樣）環(huán)形紅斑、斑丘疹、風(fēng)團快、水泡及紫癜等，常對稱分布，累及全身。本病近年來并非少見，起病兇險，重癥死亡率高，早期診斷和正確處理是非常必要的，確診的依據(jù)有賴于皮膚組織活檢［2］。有研究報道 EEM的病理改變可能涉及到體液免疫和細胞免疫紊亂［3］。

重癥滲出性多形紅斑又稱 Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS），多見于兒童和青少年，男性多于女性。本組資料顯示 SJS在兒童中發(fā)病年齡較大，多見于男性患兒，這與外國學(xué)者報道一致［4］。目前 SJS病因尚不十分清楚，一般認(rèn)為是由多種誘因激發(fā)的皮膚、黏膜，甚至全身內(nèi)臟器官的超敏反應(yīng)損傷，多與藥物過敏、病毒或細菌感染及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，由藥物引起多于感染［5］。本組資料發(fā)現(xiàn)12例均在發(fā)病前有明確用藥史，主要以抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥卡馬西平、苯巴比妥、磺胺類等為主，表明在SJS發(fā)病的誘因中藥物起主要作用，這與外國學(xué)者大樣本臨床研究結(jié)果一致［6］。

我們還發(fā)現(xiàn)藥物較感染和其他因素誘發(fā)皮疹形態(tài)更多樣，皮損進展更快，更易有多處黏膜受累，內(nèi)臟損害程度更重。本組資料顯示幾乎所有患者均有不同程度的黏膜損害，內(nèi)臟損害中以肝臟損害最明顯，其次為肺部及腎臟。有報道稱1／3 SJS綜合征患者有氣道上皮受損，這些患兒可發(fā)生閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）［7］，可能是氣道上皮再生和瘢痕的結(jié)果。國內(nèi)北京兒童醫(yī)院報道4年內(nèi)有 4例BO，其中 2例并發(fā)于SJS綜合征［8］。上海新華醫(yī)院發(fā)現(xiàn) 2例 SJS綜合征均并發(fā) BO［9］。在本組資料中有3例肺臟受損，其中2例合并BO。

EEM治療方面關(guān)鍵在于早期診斷、及時停用致敏藥物并同時進行綜合治療。盡早停用致敏藥物是首要也是最重要的步驟。Garcia-Doval等［10］回顧性分析了113例 SJS／TEN患者的臨床資料，結(jié)果表明盡早停用致敏藥物可使死亡率從26%降低至5%。綜合治療措施包括抗炎、抗過敏，加強皮膚、黏膜護理，避免繼發(fā)感染，保護內(nèi)臟功能，避免接觸其他過敏原，保證液量及熱卡供給等。

滲出性多形性紅斑發(fā)病與免疫有關(guān)，故及早應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療極其重要，對于重型滲出性多形性紅斑，可大劑量沖擊治療，其通過迅速抑制變態(tài)反應(yīng)，減少病變滲出，減輕皮膚損害，可避免病情加重，及時控制皮疹及黏膜損害的發(fā)展。本組資料顯示，早期、大劑量、短療程使用激素治療，只要注意皮膚、黏膜護理及保護性隔離，排除用藥禁忌證，一般無明顯副作用。這與國外多數(shù)學(xué)者報道一致［2］。總劑量2 g·kg-1的丙種球蛋白治療本病安全且可能有效［2］。本組20例重癥患兒其中 12例在抗生素控制感染的基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用了大劑量甲基強的松龍 20 mg·kg-1· d-1沖擊治療3 d，同時靜脈注射丙種球蛋白，加強護理等綜合治療后，2～3 d患兒體溫控制，無新皮疹，原皮疹色澤變暗，其機制可能在于大劑量丙種球蛋白進入人體后迅速中和體內(nèi)抗原及超抗原，清除免疫復(fù)合物，提高機體免疫力，降低機體對抗原刺激的反應(yīng)性，使免疫損傷得到靜止，起到滿意療效。但丙種球蛋白不能抑制機體繼續(xù)產(chǎn)生大量的抗體，故需要與糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，才能使皮疹消退加速。

我們認(rèn)為在足量、早期給予糖皮質(zhì)激素治療的同時，予以大劑量的丙種球蛋白治療，能迅速控制發(fā)熱及皮疹的發(fā)展，減輕內(nèi)臟器官的進一步損害，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。總之，兒科醫(yī)師對EEM應(yīng)有充分的認(rèn)識，爭取及早診斷，立即停用誘發(fā)的藥物，正確治療，將有利于減少內(nèi)臟器官并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，降低死亡率。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.036

2013-08-20，

2013-11-01）