補(bǔ)腎通腑法治療小腦性共濟(jì)失調(diào)的理論研究及臨床應(yīng)用

于佳佳，孫西慶

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

小腦性共濟(jì)失調(diào)，指小腦本身及其聯(lián)系的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害導(dǎo)致進(jìn)行性步態(tài)和肢體動作不協(xié)調(diào)，可伴有言語障礙和眼球震顫等。西醫(yī)目前尚無系統(tǒng)有效的治療方法。中醫(yī)學(xué)并無小腦性共濟(jì)失調(diào)的病名，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸入“痿證”“顫證”等范疇，近年來亦有醫(yī)家認(rèn)為可將其歸入“骨繇”“風(fēng)痱”范疇［1］。所歸中醫(yī)疾病雖然不一，但本病病位在腦已是共識。導(dǎo)師孫西慶教授擅長以補(bǔ)腎通腑法（益精養(yǎng)腦、祛濁清腦）來治療本病，并取得良好效果，現(xiàn)就該療法的理論依據(jù)及臨床應(yīng)用闡述如下。

1 補(bǔ)腎通腑法治療本病的理論依據(jù)

“腦為髓之?！薄澳X為元神之府”，主宰人體的生命活動，人之視、聽、言、動等，皆與腦密切相關(guān)?！夺t(yī)易一理》言：“人身能知覺運(yùn)動，及能記憶古今，應(yīng)對萬物者，無非腦之權(quán)也?！蹦X居顱腔之中，由髓匯聚而成，為人神之所居，清竅之所在。因髓充則神全，神全則氣行，氣行則神識清明、運(yùn)動如常、感覺無礙，故腦主感覺運(yùn)動功能的實現(xiàn)需要髓的滋養(yǎng)。髓由何來？《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！笨梢娝栌删?，精由腎藏?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”；“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腦髓需要腎精的化生滋養(yǎng)，《醫(yī)學(xué)入門》言：“腦者髓之?！鑴t腎主之?！薄吨袊t(yī)藥匯?！份d：“人之才力均出于腦，而腦髓實由腎主之。腎生精，髓生骨……腦髓生于腎精?！焙螇衄幵凇夺t(yī)碥》中提到：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛。”小腦性共濟(jì)失調(diào)以平衡運(yùn)動障礙為主，病變在腦，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，神氣不足，筋不達(dá)百節(jié)而失運(yùn)動之功，故補(bǔ)腎填精益髓成為治療腦府病變的重要方法。

“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），大腸傳化糟粕的功能正常，腑氣得通，濁氣得降，臟腑氣機(jī)樞利，腦府功能得以發(fā)揮如常?！端貑枴ねㄔu虛實論》言：“五臟不平，六腑閉塞之所生也。頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！边@說明大腸傳導(dǎo)功能失常，胃腸的宿食及糞便不能及時排出，蓄積體內(nèi)而化生濁毒之邪，邪濁上攻，易擾腦竅。腸腦之間密切相關(guān)，郭世鐸等以中醫(yī)藥的傳統(tǒng)理論及其研究的最新成果，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)“第二腦學(xué)說”和“腸神經(jīng)系統(tǒng)”論證了“腸腦相關(guān)”理論［2］。陳大舜等根據(jù)臨床實踐及現(xiàn)代研究成果，提出并論證了“腦應(yīng)屬臟，為五臟之主”的理論［3］。《素問·五常政大論》云：“氣反者，病在上，取之下”，提出“上病下取”的治療大法，腦位居臟之最上，大腸居腑之最下，“臟病以腑為出路”，便通則導(dǎo)邪外出，濁氣得以下行，清氣得以上升，升降復(fù)常，氣機(jī)得以樞利，氣血得以敷布，達(dá)到“以下清上”的目的，最終實現(xiàn)腦竅清明、運(yùn)動如常。

綜上可見，補(bǔ)腎可以填精充髓，使腦竅得養(yǎng)、神全氣充；通腑可以導(dǎo)邪祛濁，使腦臟得安、腦竅清靈；二者相合，補(bǔ)本虛祛標(biāo)實，以恢復(fù)腦府正常生理功能。

2 經(jīng)驗體會

2.1 養(yǎng)腦不遠(yuǎn)腎，補(bǔ)腎不離陰陽 張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·腦氣筋辨》中言：“腦為髓?！科浔驹矗瑢嵱捎谀I中真陽、真陰之氣醞釀化合以成，至精至貴之液體緣督脈上升而貫注于腦者也?！惫署B(yǎng)腦不遠(yuǎn)腎，補(bǔ)腎不離陰陽。對于陰虛者，孫師善用二至丸、六味地黃丸等加減以補(bǔ)腎滋陰；若陰虛陽亢，可加黃柏、知母等苦寒堅陰之品滋腎水抑亢陽。陽虛者，孫師活用仲景方，陽虛陰盛者，四逆湯加減以溫經(jīng)回陽；陽虛水泛者，真武湯加減以溫陽利水。陰陽兩虛者，以芍藥甘草湯合甘草干姜湯加味［4］?！跋忍熘骊?，喜藏不喜露”，或用潛陽丹、封髓丹以補(bǔ)腎潛陽。孤陰不生，獨(dú)陽不長，補(bǔ)陰時加入少許淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)腎助陽、補(bǔ)而不燥之品，補(bǔ)陰時加入少許生地黃、麥冬等滋陰之藥，或選用平補(bǔ)陰陽之山茱萸，以求陰陽相生相長。

2.2 清腦不遠(yuǎn)腸，通腑當(dāng)為先 臨床治療中孫師極重腸腑的通暢，無論何病，但見便不通，可先調(diào)腑通腸。小腦性共濟(jì)失調(diào)患者由于活動量少，胃腸蠕動緩慢，加之生活自理能力差，易產(chǎn)生悲觀、抑郁等心理，誘使交感神經(jīng)興奮，進(jìn)一步減慢胃腸蠕動，易致便秘?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，通腑法可以及時清除及抑制便秘所產(chǎn)生的各種毒素，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)［5］。故對于小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者，除了補(bǔ)腎益精，通腑法的運(yùn)用亦十分重要?！澳I者水藏”，周慎齋又言“腎司二便”，故補(bǔ)腎亦可通腑，如《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)》所言：“夫腎主五液，故腎實則津液足而大便滋潤，腎虛則津液竭而大便結(jié)燥?！痹谧棠I陰時可合增液湯以養(yǎng)津潤燥；陰虧燥結(jié)甚者，可合增液承氣湯滋陰瀉熱通便。補(bǔ)腎陽時可加大黃附子湯等溫里通便。孫師主張在辨別陰陽之外，注重健脾和胃、宣肺調(diào)氣，可加四君子湯等健脾和胃，其中白術(shù)有生、炒之別，生白術(shù)有健脾益氣生津之功，如《王旭高醫(yī)書六種》云：“白術(shù)生腸胃之津液，大便硬是腸胃之津液干枯，故加重白術(shù)。”炒白術(shù)則偏于健脾止瀉；或用潤腸丸等健脾養(yǎng)血、滋陰通便；或用溫脾湯等溫脾陽、攻冷積。肺與大腸相表里，通腑之時可適當(dāng)選用杏仁、麻黃等“開天氣以通地道”，或加入木香、枳實等辛行苦降之品，行大腸之滯氣。臨證施治，靈活加減，每獲良效。

3 驗案舉例

患者劉某，男，80歲。2013年7月31日初診。15年前診為小腦性共濟(jì)失調(diào)，慢性起病，進(jìn)行性加重，16個月前癥狀加重并伴頭昏沉不清?，F(xiàn)癥見：言語不利，行走不穩(wěn)，左右搖擺，需用拐杖支持，頭暈，頭昏沉不清，視物模糊，疲乏懶動，晨起尤甚，自汗出，動則尤甚，納食和睡眠尚可，小便調(diào)，大便干結(jié)，3～4d一次，平素可食涼。舌淡，苔黃厚膩，脈沉。處方：生地黃、火麻仁各30g，玄參、麥冬、枳實、制何首烏、白芍、黨參、山茱萸、山藥、女貞子各20g，天麻、桃仁各15g，升麻、紅花各12g，墨旱蓮10g。7劑，水煎服。

8月7日二診：頭暈、頭昏沉明顯好轉(zhuǎn)，藥后大便稀，不成形，每日2次，晨起疲乏感減輕，仍見言語不利、行走不穩(wěn)，自覺較前稍有好轉(zhuǎn)，視物模糊，自汗出。處方：7月31日方改山藥為30g，另加黃芪30 g、炒白術(shù)15g。14劑，水煎服。

8月21日三診：頭暈、頭昏沉癥狀消失，晨起疲乏明顯減輕，言語稍流利，走路欠穩(wěn)，可去拐杖行200m左右，仍見視物模糊，汗出較多，大便和小便正常。處方：8月7日方加黃柏、知母各10g，當(dāng)歸30g。7劑，水煎服。

8月28日四診：晨起疲乏感基本消失，言語較為清楚，行走稍穩(wěn)，左右搖擺癥狀減輕，可獨(dú)立行走500m左右。自汗出，大便和小便正常，大便每日1～2次，便質(zhì)可，成形。舌淡，苔白，脈沉。處方：8月7日方改炒白術(shù)20g，加桂枝10g，五味子15g。隨訪至今病情穩(wěn)定。

按 患病日久，陰液精血暗耗，腎精虧虛不能上充腦髓，腑氣不通，濁氣上擾腦竅。孫師運(yùn)用增液湯以增水行舟，《丹溪心法》潤腸丸加減以理氣活血、潤腸通便。精屬陰，滋陰則精生髓養(yǎng)，方用六味地黃丸之三補(bǔ)合二至丸以滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，考慮熟地黃黏膩礙胃，改用甘寒質(zhì)潤的生地黃以養(yǎng)肝腎之陰。且補(bǔ)腎之劑亦可啟腎水上潮以補(bǔ)足津液，滋潤大便，起養(yǎng)腦通腑雙重作用。患者近16個月以來見頭暈、頭昏沉，考慮其陰虧日久不能制陽，陽亢上擾清竅，故在補(bǔ)益肝腎之品中加天麻平肝陽、息肝風(fēng)。

綜上所述，腦腎相通，腸腦相關(guān)，小腦性共濟(jì)失調(diào)病位雖在腦，但與腎、大腸密切相關(guān)，補(bǔ)腎通腑法對于治療小腦性共濟(jì)失調(diào)患者具有重要意義，臨床可依虛實主次緩急遣方用藥。

［1］孫怡，楊任民，韓景獻(xiàn).實用中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：854－855.

［2］郭世鐸，王宇歆，吳咸中.腸－腦相關(guān)學(xué)說與中醫(yī)下法研究的思考［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24（3）：221－224.

［3］陳大舜，李定祥.論腦屬臟：為五臟之主［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（6）：401－402.

［4］孫西慶.《傷寒雜病論》辨治震顫研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16（8）：644－645.

［5］張穎，楊金生.通腑法防治中風(fēng)病的理論研究［J］.陜西中醫(yī)，2006，27（7）：837－839.