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    采用經(jīng)皮腎金屬擴張器輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結(jié)石

    2014-03-20 07:13:38甘星許遠兵馬治貧黃波
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2014年3期
    關(guān)鍵詞:擴張器彈道泌尿外科

    甘星 許遠兵 馬治貧 黃波

    1湖北省天門市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科431700湖北天門

    膀胱結(jié)石是泌尿外科常見疾病,我們于2009年1月~2013年1月采用經(jīng)皮腎金屬擴張器輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結(jié)石80例,臨床療效顯著,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組80例,男68例,女12例,年齡22~85歲,平均58歲。其中45例診斷為前列腺增生并膀胱結(jié)石,膀胱多發(fā)結(jié)石35例,結(jié)石多發(fā)為2~20枚。所有患者術(shù)前結(jié)合超聲、KUB及盆腔CT等檢查確診。結(jié)石大小0.7cm×0.8cm~3.0cm×4.0cm,有尿道感染者術(shù)前行抗感染治療控制;排尿困難或尿潴留行導(dǎo)尿1周后,進行碎石治療。

    1.2 手術(shù)方法

    所有病例均采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,截石位,臀部墊高,根據(jù)術(shù)前結(jié)石大小或尿道通過金屬擴張器大小情況,選擇F22~F26型號金屬擴張器。有尿道狹窄者行尿道擴張或尿道切開。置入金屬擴張器,通過金屬擴張器插入輸尿管鏡,使用脈沖式灌注泵灌注生理鹽水,觀察膀胱內(nèi)有無其他病變,若膀胱憩室內(nèi)有結(jié)石,沖水溢出至膀胱內(nèi),觀察膀胱內(nèi)結(jié)石大小、數(shù)目,男性老年患者了解前列腺增生情況。然后用金屬擴張器壓住結(jié)石,結(jié)石主體位于金屬擴張器內(nèi),從輸尿管鏡工作通道插入彈道金屬桿,用單個脈沖式或連續(xù)脈沖式擊碎結(jié)石,將結(jié)石粉碎至0.5cm以下,旋轉(zhuǎn)金屬擴張器,擊打結(jié)石不同部位,結(jié)石碎塊位于鞘內(nèi)調(diào)整灌注泵壓力,加大沖水,結(jié)石通過金屬擴張器沖出,如此反復(fù),擊碎結(jié)石逐一排出,膀胱內(nèi)碎石塊通過調(diào)整金屬擴張器與輸尿管鏡的距離,尋找到碎石塊,若碎石塊小于金屬擴張器直徑,可使其進入金屬擴張器內(nèi)以便沖出,若大于金屬擴張器直徑,繼續(xù)采用上述方法碎石并排出結(jié)石,檢查膀胱內(nèi)無結(jié)石殘留。單純膀胱碎石,術(shù)后置F20三腔導(dǎo)尿管,術(shù)后沖洗1~2d,尿液顏色轉(zhuǎn)清,拔除導(dǎo)尿管。本組45例前列腺增生并膀胱結(jié)石患者,同期行前列腺電切術(shù),按前列腺切除術(shù)后處理。

    2 結(jié)果

    本組80例患者,手術(shù)時間10~60min,平均38 min,均一次性碎石成功,術(shù)后每3個月行B超及KUB平片復(fù)查,均未見結(jié)石殘留,隨訪6~12個月無尿道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

    3 討論

    膀胱結(jié)石分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性膀胱結(jié)石的發(fā)病率在我國已明顯下降,多見于兒童,與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)[1]。隨著生活水平提高,人口老齡化及全球氣候變暖等因素,繼發(fā)性膀胱結(jié)石有逐漸增多趨勢[2]。膀胱結(jié)石病因常見于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神經(jīng)源性膀胱、膀胱異物及長期留置導(dǎo)尿管等,腎結(jié)石排至膀胱亦為原因之一。有資料報道前列腺增生患者膀胱結(jié)石發(fā)生率10%[3],本組前列腺增生合并膀胱結(jié)石者45例,占本資料病例的56.25%。治療上應(yīng)積極去除引起膀胱結(jié)石的病因,阻斷膀胱結(jié)石的形成。目前治療膀胱結(jié)石方法有很多種,特別是近20多年來泌尿系結(jié)石治療突飛猛進的發(fā)展,以ESWL、膀胱鏡大力碎石鉗碎石、輸尿管鏡、氣壓彈道、鈥激光碎石等先進設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展,創(chuàng)造了外科治療結(jié)石的新理念,但上述方法各有優(yōu)缺點[4]。膀胱切開取石歷史悠久,創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長,費用大,常常有一些不良并發(fā)癥的弊端,目前只適合5cm以上的結(jié)石[5]。ESWL等治療雖經(jīng)濟,痛苦小,方便,治療往往不徹底,單次雖可將結(jié)石擊碎,但碎塊往往太大不能排出,常需多次沖擊治療才能治愈[6],有時會出現(xiàn)尿道梗阻。前幾年采用大力碎石鉗碎石,易出現(xiàn)膀胱損傷、出血、穿孔、尿道損傷、出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥或者大力碎石鉗不能置入而放棄,且只適合2.5 cm以下結(jié)石[7]。近年來采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石,但存在膀胱結(jié)石不能固定、游動性大、易損傷膀胱黏膜、出血、穿孔等并發(fā)癥,特別是治療大于3cm結(jié)石或多發(fā)膀胱結(jié)石時手術(shù)費時長,容易出現(xiàn)水中毒[8]。我們采用F22~26經(jīng)皮腎金屬擴張器,它在行經(jīng)皮腎建立通道時使用,是一只空心金屬桿,一端圓鈍向內(nèi)凹陷,在置入膀胱時不易損傷尿道。有如下優(yōu)點:①金屬擴張器材質(zhì)好,不易損壞、變形,價格低,型號多,圓鈍頭術(shù)中易置入損傷小。②結(jié)石易固定,術(shù)中將結(jié)石相對固定于金屬擴張器圓鈍頭內(nèi),碎石能量能有效發(fā)揮,碎石效果好。③術(shù)中視野清晰,通過灌注泵調(diào)整水壓能保證良好視野,進水出水通暢,輕度出血不影響手術(shù)視野。④結(jié)石易尋找,通過金屬擴張器排空膀胱內(nèi)液體,結(jié)石由于重力位于膀胱底部。⑤不需要Ellik沖洗抽吸結(jié)石,避免膀胱內(nèi)壓增高損傷膀胱,通過金屬控制器調(diào)整水壓5mm H2O(0.49kPa),結(jié)石很易沖出。⑤術(shù)中不易出血,在碎石過程中不與膀胱黏膜接觸,不損傷膀胱黏膜,對于前列腺增生并膀胱結(jié)石患者,可用本方法碎石,再行前列腺電切,達到一次性手術(shù)治療。⑥膀胱內(nèi)壓力低,通過灌注泵及金屬擴張器控制進出沖洗液量,膀胱內(nèi)壓力低,膀胱壁厚,不易損傷,不會因膀胱內(nèi)壓力增高致膀胱破裂,手術(shù)時間短,壓力低,不會出現(xiàn)水中毒。

    術(shù)中放置金屬擴張器時注意以下幾點:①對于尿道狹窄患者可通過尿道探子擴張至F24,失敗者行尿道內(nèi)切開,再放置金屬擴張器;②為避免尿道損傷,在金屬擴張器內(nèi)套一支F8橡皮導(dǎo)尿管,并超出鞘0.5cm;③直視下放金屬鞘,先將金屬擴張器套在輸尿管鏡內(nèi),插入輸尿管鏡,循鏡插入金屬擴張器。碎石時注意以下幾點:①首先要將金屬擴張器端壓住結(jié)石,使結(jié)石位于鞘內(nèi),從中央開始擊打,能有效發(fā)揮碎石能量;②不斷旋轉(zhuǎn)金屬擴張器擊打結(jié)石不同部位;③調(diào)整沖洗水量,通過金屬擴張器沖出結(jié)石;④在尋找結(jié)石時,排空膀胱內(nèi)液體,結(jié)石重力作用位于膀胱底部,便于尋找;⑤殘余碎石塊調(diào)整沖水量,調(diào)整金屬擴張器與輸尿管鏡的距離,尋找到結(jié)石使其位于鞘內(nèi),大于鞘直徑再碎石后逐一沖出。

    膀胱結(jié)石是泌尿外科常規(guī)疾病,通過金屬擴張器輸尿管鏡彈道碎石治療膀胱結(jié)石,成功率高。具有碎石效果好,效率高,不會出現(xiàn)結(jié)石殘留,不易出現(xiàn)膀胱損傷、出血、穿孔、水中毒等并發(fā)癥,價格相對低廉,特別是對基層醫(yī)院掌握輸尿鏡手術(shù)經(jīng)驗的單位,采用本方法成功率高,適合推廣。

    [1]王軒久,王艷玲,楊磊,等.電切鏡鞘輔助腎鏡氣壓彈道碎石治療膀胱結(jié)石.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(17):179-180.

    [2]楊勇,李虹.泌尿外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1998-1999.

    [3]Lam PN,Te CC,Wong C,et al.Percutaneous cystolithotomy of large urinary-diversion calculi using a combination of laparoscopic and endourologic techniques.J Endourol,2007,21(2):155-157.

    [4]孫建民.經(jīng)膀胱鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療膀胱結(jié)石的體會.中國實用醫(yī)藥,2012,7(14):101-102.

    [5]吳階平.吳階平.泌尿外科學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:189-193.

    [6]韓見知,莊乾元.實用腔內(nèi)泌尿外科學(xué).廣州:廣東科技出版社,2001.

    [7]李虎宜,吳振啟,楊壁云,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石175例報告.臨床泌尿外科雜志,2006,21(3):190-193.

    [8]馬偉立,侯壘,崔功靜,等.電切鏡聯(lián)合輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石治療膀胱結(jié)石療效觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,13(8):51-52.

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