經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應(yīng)用體會(huì)

李巖玲，費(fèi)敬英

經(jīng)陰道超聲聯(lián)合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應(yīng)用體會(huì)

李巖玲，費(fèi)敬英

目的探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應(yīng)用體會(huì)。方法31例經(jīng)臨床證實(shí)或手術(shù)病理證實(shí)的異位妊娠患者，均行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法，尋找宮外孕包塊，判斷其位置，并進(jìn)行大小測(cè)量和內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察等。結(jié)果經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法診斷早期宮外孕31例中，胚囊型7例，混合回聲型24例；31例中漏診1例，誤診2例，超聲診斷符合率90.3%。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法可以較早地檢出宮外孕包塊，及時(shí)地幫助臨床提供治療措施，防止宮外孕破裂和大出血的發(fā)生。

妊娠，異位；經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；腹部按壓；早期診斷

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%，但近年來有明顯增加的趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重威脅婦女的生育功能和健康。早期明確診斷可避免發(fā)生宮外孕破裂、大出血。本研究探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法早期診斷宮外孕的應(yīng)用體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年11月至2013年10月在浙江省湖州市婦幼保健院經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法檢出宮外孕的女性患者31例，年齡21～37歲，平均（28±4.9）歲；停經(jīng)32～45d，平均(38.5±4.28)d；無癥狀者2例，下腹部疼痛者4例，不規(guī)則陰道出血者6例，下腹部疼痛伴不規(guī)則陰道出血者19例；尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）均陽性；均已經(jīng)臨床證實(shí)或手術(shù)病理證實(shí)，其中臨床藥物保守治療者12例，手術(shù)病理證實(shí)者19例。

1.2 方法儀器采用西門子公司ACUSONX300、GE公司Voluson730及E8彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為3.8～9.7 MHz。所有患者排空小便后，鋪好一次性無菌婦科墊，取膀胱截石位，用避孕套隔離，將陰道探頭緩慢置于陰道內(nèi)，抵住后穹窿后采用縱、橫、斜等多切面掃查。經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)平位子宮或雙側(cè)附件不能清晰顯示者用左手在患者下腹部適當(dāng)位置按壓配合陰道探頭加壓進(jìn)行。具體方法：掃查平位子宮時(shí)，用左手在患者正中下腹部按壓，可以改變子宮的位置，縮小宮體與陰道探頭之間的距離，清晰顯示宮腔內(nèi)情況和宮體后上方情況，避免遺漏宮體后上方宮外孕病灶。掃查左側(cè)附件區(qū)時(shí)用左手在患者左下腹部按壓，同時(shí)陰道探頭向上加壓減少此處的腸腔氣體干擾，縮小病變與陰道探頭之間的距離，清楚顯示病灶情況。以同樣的方法掃查右側(cè)附件區(qū)。掃查時(shí)觀察子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜及宮腔內(nèi)情況，觀察雙側(cè)附件區(qū)有無病灶，病灶的大小、形態(tài)、位置及病灶內(nèi)有無妊娠囊等征象，并觀察盆腹腔內(nèi)積液情況，然后將病灶進(jìn)行超聲分型：（1）胚囊型（封四彩圖1）：在附件區(qū)掃查可見有呈厚薄均一的環(huán)狀強(qiáng)回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊，有時(shí)可見胚芽及原始心管搏動(dòng)。（2）混合包塊型（封四彩圖2）：在附件區(qū)掃查可見囊實(shí)性混合回聲小包塊，內(nèi)部回聲較雜亂。

2 結(jié)果

本組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法診斷宮外孕31例中，與臨床證實(shí)或手術(shù)病理相符的28例，漏診1例，誤診2例，超聲診斷符合率90.3%。漏診1例患者為不孕癥，行人工輔助生育后，經(jīng)陰道超聲檢查宮腔內(nèi)見胚囊，囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽回聲，胚芽長(zhǎng)7 mm，見原始心管搏動(dòng)。因患者無明顯癥狀，僅滿足了宮內(nèi)妊娠，忽視聯(lián)合腹部按壓法仔細(xì)掃查雙側(cè)附件區(qū)是否有包塊，數(shù)天后患者陰道少量出血復(fù)查超聲，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓仔細(xì)掃查發(fā)現(xiàn)緊貼宮底左側(cè)探及另一胚囊型包塊，囊內(nèi)見卵黃囊及胚芽回聲，胚芽長(zhǎng)4mm，見原始心管搏動(dòng)（封四彩圖3），經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后證實(shí)左側(cè)輸卵管峽部妊娠。誤診2例中1例患者為在外院行人工流產(chǎn)5 d后陰道不規(guī)則少量出血，下腹部疼痛，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法掃查宮腔內(nèi)可見混合回聲團(tuán)，誤診為宮內(nèi)妊娠物殘留；雙側(cè)附件區(qū)未能仔細(xì)掃查，腹部按壓力度不夠，次日腹痛加劇，復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)右附件混合回聲型包塊，大小32 mm×32 mm×29 mm，盆腔及腹腔內(nèi)可見大量積液，術(shù)后病理診斷為右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂型。另1例患者為停經(jīng)37d，陰道不規(guī)則少量出血，無明顯腹痛，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法掃查左附件區(qū)內(nèi)見厚壁囊性小包塊，大小24 mm×23 mm×20 mm，誤診為宮外孕小包塊；保守治療后數(shù)天復(fù)查超聲，掃查發(fā)現(xiàn)其旁另見厚薄均一的環(huán)狀強(qiáng)回聲，大小22mm×20 mm×17 mm，內(nèi)部可見無回聲區(qū)，囊內(nèi)并見卵黃囊，直徑2 mm，超聲圖像提示左側(cè)宮外孕伴左卵巢內(nèi)黃體小囊腫。本組31例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法符合宮外孕超聲診斷中附件區(qū)均可探及包塊，包塊最大約32mm×32mm×29 mm，最小約12 mm×11 mm×11 mm。胚囊型7

例，混合包塊型24例，均經(jīng)臨床證實(shí)或與手術(shù)病理相符。

3 討論

宮外孕是婦科常見的急腹癥，也是早期妊娠導(dǎo)致婦女死亡的主要原因。早期明確診斷可以避免發(fā)生宮外孕破裂、大出血。陰道彩色多普勒超聲診斷宮外孕已有不少文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]，其應(yīng)用價(jià)值已得到臨床上的廣泛認(rèn)可[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，停經(jīng)4～6周為“妊娠盲區(qū)”，陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用，使“妊娠盲區(qū)”縮小，若其聯(lián)合腹部按壓法又將“妊娠盲區(qū)”進(jìn)一步縮小，明顯提高了早期宮外孕的診斷率，為臨床較早地提供可靠信息。本組均應(yīng)用此方法，超聲早期診斷宮外孕符合率為90.3%。漏診1例，誤診2例。其中1例漏診的原因?yàn)椋海?）超聲檢查時(shí)多因?qū)m腔內(nèi)檢出正常的早孕而終止或忽視對(duì)其他部位的檢查造成漏診。所以對(duì)超聲檢出宮內(nèi)妊娠同時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)附件區(qū)的檢查，尤其對(duì)伴有腹痛或陰道不規(guī)則出血癥狀者。（2）宮外孕位居?jì)D科急腹癥之首，但宮內(nèi)孕合并宮外孕臨床較為少見。若患者宮外孕未破裂前檢查，其與先兆流產(chǎn)癥狀相似，臨床和超聲醫(yī)生就此診斷為宮內(nèi)孕，較早地排除宮外孕的可能，因而漏診。2例誤診的原因?yàn)椋海?）根據(jù)病史超聲檢查出宮腔內(nèi)混合回聲誤診為宮內(nèi)妊娠殘留物，雙側(cè)附件區(qū)未能仔細(xì)掃查，思維定勢(shì)、較早地排除了宮外孕可能。這提示應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，必要時(shí)行診斷性刮宮并作病理分析，仔細(xì)掃查雙側(cè)附件區(qū)及宮體后上方情況，提高診斷率。（2）早期宮外孕胚囊型與厚壁小囊型卵巢黃體因大小、體積相近，若內(nèi)部無明顯類似胚囊樣回聲及卵黃囊回聲等，鑒別較難，容易將卵巢黃體誤認(rèn)為宮外孕包塊。鑒別要點(diǎn)：早期宮外孕胚囊型多位于卵巢旁，包塊壁厚光滑，內(nèi)部可見小無回聲區(qū)似“面包圈征”，彩色多普勒顯示動(dòng)脈搏動(dòng)頻率與母體心搏同步[7]的動(dòng)靜脈血流信號(hào)。而卵巢黃體多位于卵巢內(nèi)，周邊可見卵巢組織，囊壁多為不厚、不光滑，內(nèi)部回聲不均勻，彩色多普勒多見環(huán)繞豐富血流信號(hào)，脈沖多普勒測(cè)及周邊呈低阻動(dòng)脈血流。

因陰道彩色多普勒超聲受探頭頻率的限制，掃查深度和范圍不夠，腸腔氣體有時(shí)影響，常常給診斷帶來一些困難。腹部按壓同時(shí)陰道探頭向腹壁方向加壓不僅能夠把子宮及雙側(cè)附件周圍的腸管移開，明顯減少腸腔氣體干擾，提高顯示病灶的概率，改善超聲圖像質(zhì)量，提高診斷率；而且也能拉近陰道探頭與遠(yuǎn)場(chǎng)位置和子宮后上方之間的距離，擴(kuò)大了陰道超聲掃查范圍，從而最大程度避免漏診。同時(shí)還可以通過腸管內(nèi)無回聲區(qū)的運(yùn)動(dòng)和管壁的運(yùn)動(dòng)鑒別腸管和宮外孕包塊。因此，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合腹部按壓法可以明顯提高早期宮外孕的診斷率，較早地幫助臨床確定診療方案，防止宮外孕破裂和大出血的發(fā)生，并減少患者病痛和不必要的醫(yī)療糾紛。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.061

R445.1

A

1671-0800(2014)07-0890-02

313000浙江省湖州，湖州市婦幼保健院

李巖玲，Email：liyanling_ fby@sina.com