超聲造影對肝硬化背景下小肝癌和增生結(jié)節(jié)的診斷價值

葉明，司徒明珠，嚴赟

超聲造影對肝硬化背景下小肝癌和增生結(jié)節(jié)的診斷價值

葉明，司徒明珠，嚴赟

目的探討在肝硬化背景下小肝癌和增生結(jié)節(jié)的超聲造影特征。方法收集臨床肝硬化背景下局灶性病變41例患者，共48個結(jié)節(jié)，觀察病灶區(qū)對比劑的灌注過程及造影前后聲像圖特征進行分析，并與手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷結(jié)果進行比較。結(jié)果小肝癌結(jié)節(jié)40個，超聲造影示均為動脈相快速充盈呈高增強，其中28個結(jié)節(jié)門脈相迅速減退呈低增強，即“快進快退”型，12個結(jié)節(jié)門脈相呈等增強，延遲期緩慢減退呈低增強，即“快進慢退”型。肝硬化增生結(jié)節(jié)8個，其中2個結(jié)節(jié)動脈相稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強，6個動脈相無增強，門脈相及延遲相呈等增強。結(jié)論超聲造影在肝硬化背景下對小肝癌與增生結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要臨床診斷價值。

肝硬化；超聲造影；小肝癌；增生結(jié)節(jié)

隨著高分辨率超聲的應(yīng)用，對肝內(nèi)小結(jié)節(jié)病變的檢出率不斷提高。但由于肝硬化背景下結(jié)構(gòu)回聲紊亂以及病灶聲像圖不典型、甚至彩色多普勒表現(xiàn)為相似血流信號頻譜等原因，使得小肝癌、肝硬化增生結(jié)節(jié)定性診斷困難[1]。本文通過回顧性分析41例肝硬化背景下結(jié)節(jié)患者的臨床資料，應(yīng)用實時灰階超聲造影技術(shù)，分析兩類病灶在造影增強時相和模式圖像特征，探討超聲造影對兩者的鑒別診斷價值?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2009年5月至2012年10月經(jīng)肝功能檢查、影像學(xué)檢查及臨床病史均診斷為肝硬化。常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝硬化背景下單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)(直徑＜3 cm)的患者41例，進行超聲造影檢查。其中男33例，女9例；年齡28～76歲，平均（55.6±10.5）歲；結(jié)節(jié)48個，結(jié)節(jié)大小1.0 cm×0.9 cm～3.0 cm×2.7 cm；二維超聲檢查：低回聲結(jié)節(jié)37個，高回聲結(jié)節(jié)8個，等回聲結(jié)節(jié)3個。所有患者均行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及手術(shù)病理診斷。

1.2 儀器與對比劑采用PHILIPSIU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5 MHz，PM/PI成像造影軟件，機悈指數(shù)為0.04～0.08，對比劑使用Sonovue (Bracco公司)凍干粉劑，使用前在凍干粉劑中注入5ml0.9%氯化鈉注射液，用力搖勻呈混懸液。

1.3 檢查方法先常規(guī)采用二維和彩色多普勒掃查肝臟，記錄病灶位置、大小、數(shù)目及回聲特點，選擇最佳切面進入超聲造影模式，在肘前靜脈團注超聲對比劑，同時囑咐患者控制呼吸幅度，在注射的同時啟動超聲儀內(nèi)置計時器，實時動態(tài)觀察病灶及周圍肝實質(zhì)的灌注過程及強度變化，并利用儀器內(nèi)存儲設(shè)備記錄造影全過程，觀察時間4～8 min。

1.4 圖像分析將肝超聲造影血管時相分為動脈期（注射對比劑后10～30 s），門脈期（31～120 s），延遲期（120 s以后至微氣泡消失）3個時期。造影時病變區(qū)結(jié)節(jié)增強的強度高于周邊肝實質(zhì)增強的強度為“高增強”，兩者增強的強度相仿為“等增強”，低于肝實質(zhì)增強的強度為“低增強”，無對比劑灌注為“無增強”。1.5統(tǒng)計方法利用SPSS17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩方法的符合情況用配對2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.141 例患者48個肝內(nèi)結(jié)節(jié)超聲造影呈強化模式，42個表現(xiàn)為動脈相快速充盈呈高增強，其中28結(jié)節(jié)個門脈期迅速減退呈低增強，即“快進快退”型；12個結(jié)節(jié)門脈相呈等增強，180s后緩慢減退呈低增強，即“快進慢退”型；2個結(jié)節(jié)動脈相稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強。6個動脈相無增強，門脈相及延遲相呈等增強，與肝實質(zhì)呈同步灌注。

2.2 所有結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)及超聲引導(dǎo)下穿刺病理結(jié)果證實，其中小肝癌結(jié)節(jié)40個，肝硬化增生結(jié)節(jié)8個。

2.3 小肝癌與增生結(jié)節(jié)超聲造影特征

小肝癌動脈期均表現(xiàn)為快速增強，但門脈期或延遲期多表現(xiàn)為低增強（40/42），增生結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為門脈相及延遲相呈等增強（6/8），2個增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為動脈相稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強。超聲造影與病理診斷符合率一致（=1.00），見表1。

表1 超聲造影鑒別肝硬化背景下小肝癌與增生結(jié)節(jié)與病理診斷比較

3 討論

從肝硬化發(fā)展至肝癌，一般會經(jīng)歷肝硬化再生結(jié)節(jié)、低度異性增生結(jié)節(jié)、高度異性增生結(jié)節(jié)及小肝癌的過程[2]。肝硬化再生結(jié)節(jié)是肝細胞被破壞后，肝組織反應(yīng)性增生形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與周圍肝硬化組織的血流動力學(xué)無明顯差異。隨著病變進展，出現(xiàn)了主要由門靜脈供血，少量肝動脈供血的低度異性增生結(jié)節(jié)。向高度異性增生結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變時，肝動脈供血逐漸增加，門靜脈供血逐漸減少。發(fā)展為肝癌結(jié)節(jié)時，通常由肝動脈和門靜脈雙重供血，且以肝動脈供血為主[3]。常規(guī)超聲很難將其兩者鑒別，易造成漏診及誤診。超聲造影具有良好血流顯像功能，能實時動態(tài)觀察病灶的血流灌注過程及增強模式，從而可提高對結(jié)節(jié)病灶的定性診斷的準確性。

超聲造影表現(xiàn)模式是由肝細胞發(fā)展演變病理學(xué)基礎(chǔ)所決定。小肝癌血供直接來源于肝動脈分支，并有明顯的動靜脈瘺增生擴張的新生血管的病理基礎(chǔ)；因此，在造影的過程中，表現(xiàn)為動脈相增強，門脈相和延遲相減退的“快進快出”的增強模式。本文40個小肝癌結(jié)節(jié)動脈相呈整體高增強，門脈相快速減退呈低增強占70%(28/40)，即“快進快出”。另外12個結(jié)節(jié)門脈相等增強，延遲相低增強，占30%(12/40)，即“快進慢退”。病理診斷證實6個為高分化肝癌。這種造影增強模式呈“快進慢退”可能與病灶門脈血供較多，及病灶分化程度高有關(guān)[4]。當失代償期肝硬化時，門靜脈壓力增高，導(dǎo)致門體側(cè)支分流，門靜脈血流量明顯減少，使超聲對比劑增強持續(xù)時間較正常肝背景和代償性肝硬化背景縮短，故使癌性結(jié)節(jié)表現(xiàn)“快進慢退”增強模式。因此，在失代償期肝硬化背景下，其延遲相造影模式不典型，在觀察病灶時，至少持續(xù)5min以上，以免漏診。多數(shù)病灶而言，動脈相增強，門脈相或延遲相的低增強仍然是診斷惡性腫瘤的重要指標，其惡性病變的陽性預(yù)測值為91%[5-6]。

一般認為肝硬化再生結(jié)節(jié)內(nèi)部無異常血供，其血供主要來源于門靜脈，無或少量動脈血供，其血流動力學(xué)與周圍肝組織無明顯差異；因此，造影時同周圍肝組織呈現(xiàn)同步增強，同步減退。而結(jié)節(jié)向惡性結(jié)節(jié)演變中，由于新生血管的生長，結(jié)節(jié)內(nèi)動脈血供出現(xiàn)先減少后增加的變化[7]。本文6個增生結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)為動脈期無增強，門脈相及延遲相呈等增強，穿刺病理診斷均為良性增生結(jié)節(jié)。另外2個結(jié)節(jié)表現(xiàn)為動脈期稍高增強，門脈相及延遲相呈等增強，手術(shù)病理診斷均為肝細胞增生活躍。這種超聲造影動脈期檢測出血供的增生結(jié)節(jié)，提示為異性增生結(jié)節(jié)，對此類患者應(yīng)密切臨床隨訪。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.060

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