挫傷性眼前房出血繼發(fā)性青光眼49例臨床分析

胡燈群，喻相林

挫傷性眼前房出血繼發(fā)性青光眼49例臨床分析

胡燈群，喻相林

目的探討挫傷性眼前房出血繼發(fā)性青光眼的治療方法。方法對(duì)49例（49眼）鈍挫傷導(dǎo)致前房積血的繼發(fā)性青光眼患者的治療、預(yù)后等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果49例中23例采用保守治療治愈；余26例采取手術(shù)治療，其中24例治愈，2例好轉(zhuǎn)；2例眼壓有反復(fù)，通過(guò)局部使用降眼壓藥物及非甾體類抗炎藥物治療后，眼壓控制在20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下。本組視力均較治療前提高。結(jié)論眼挫傷后前房積血引起的眼壓升高，對(duì)保守治療無(wú)效者應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)治療，以盡可能的減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

青光眼；前房出血；挫傷

挫傷性前房積血是眼外傷常見(jiàn)的疾病，而繼發(fā)性青光眼是前房積血常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，如處理不及時(shí)可造成角膜血染及視神經(jīng)損害，導(dǎo)致視力喪失。本文擬回顧性分析49例（49眼）挫傷性眼前房出血繼發(fā)性青光眼患者的臨床資料，以探討該疾病的診治方法。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年3月至2014年3月浙江省象山縣第一人民醫(yī)院收治的挫傷性眼前房積血繼發(fā)青光眼患者49例（49眼），其中男43例，女6例；年齡8～69歲，平均（36.8±5.1）歲。致傷原因?yàn)槿瓝魝?3例，球類擊傷14例，玩具槍子彈擊傷3例，啤酒瓶蓋及麻將牌擊傷4例，鞭炮、高壓鍋爆炸擊傷5例。傷后至就診時(shí)間為0.5 h至3 d。

采用OKSALA前房出血分類法[2]，二級(jí)積血13眼（26.5%），眼壓24～35mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均29.3 mmHg；三級(jí)積血36眼（73.5%），眼壓32～68 mmHg，平均43.4 mmHg。合并虹膜根部離斷2眼，晶體半脫位3眼，視網(wǎng)膜挫傷2眼。視力為光感13例，手動(dòng)～0.04者23例，0.05～0.25者10例，0.3～0.5者3例。1.2治療方法入院后均先行保守治療，包括單眼加壓包扎，取半臥位，限制活動(dòng)，避免用力咳嗽，通便等一般療法；必要時(shí)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。藥物治療包括云南白藥、安絡(luò)血、蛇毒血凝酶及維生素C等靜脈注射，采用甘露醇及乙酰唑胺等全身應(yīng)用；非甾體抗炎藥和噻嗎心安等局部應(yīng)用。出血停止積血變?yōu)榘导t色后改為血栓通等促進(jìn)積血吸收。早期全身及局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素減輕小梁網(wǎng)水腫、充血，減輕眼內(nèi)炎性反應(yīng)[3]。對(duì)于三級(jí)以上積血，藥物治療48 h積血無(wú)明顯吸收者；前房?jī)?nèi)有血凝塊，或積血較厚并有纖維素包裹，則及時(shí)依出血性質(zhì)及相關(guān)體征采取相應(yīng)的手術(shù)治療。

手術(shù)方法：（1）前房穿刺。局部表面麻醉后，在2點(diǎn)位距離角膜緣1 mm透明角膜，予15°穿刺刀以45°角緩慢穿刺入前房。放液要緩慢，視眼壓高低和癥狀決定每天或隔天放房水1～2次，直至眼壓恢復(fù)正常。（2）前房沖洗（平衡鹽液BSS）或粘彈劑置換[4]。用3.2 mm角膜穿刺刀在11：00位角膜上，平行虹膜面做3.5 mm自閉式透明角膜切口；用白內(nèi)障雙套管注吸針頭進(jìn)入前房?jī)?nèi)手動(dòng)抽吸積血?；蛴贸暼榛嘧⒊槲橆^，灌注針頭吸住血凝塊后，逐漸加大吸力將小塊凝血吸出；若是機(jī)化凝血塊，不能將其吸入灌注頭者，可吸住其慢慢拉出前房清除。若前房機(jī)化的血凝塊較大，與瞳孔緣及房角處緊密粘連，則在積血相應(yīng)位置再用15°穿刺刀在角膜緣內(nèi)1 mm，以45°角穿刺進(jìn)入前房，做透明角膜輔助切口，使用黏彈劑將其血凝軟性分離、推移松動(dòng)后吸出?；蛴貌Ａw切割頭，有效地去除血凝塊。通過(guò)上述方法反復(fù)進(jìn)行沖洗，直至完全清除前房?jī)?nèi)積血，檢查無(wú)新鮮出血后手術(shù)結(jié)束。其中大部分患者經(jīng)前房沖洗術(shù)后，眼壓逐漸下降。（3）前房沖洗聯(lián)合小梁切除術(shù)。對(duì)前房沖洗后眼壓仍不能有效控制的繼發(fā)性青光眼，行前房角鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)房角后退或周邊房角前粘連或機(jī)化血凝塊堵塞房角等因素，再聯(lián)合施行小梁切除術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：部分高眼壓角膜水腫者放出積血后角膜透明度立即好轉(zhuǎn)，術(shù)前眼壓不能控制者手術(shù)時(shí)見(jiàn)積血量多呈醬褐色甚至黑球狀，出血4～7 d者血凝塊已最大限度的固縮，易于去除，7 d以后的血凝塊與周圍組織粘連，則取出困難。術(shù)后均采取半臥位，單眼加壓包扎，常規(guī)使用非甾體類抗炎藥物，繼續(xù)使用止血?jiǎng)┑取?/p>

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：前房積血完全吸收，眼壓穩(wěn)定在10～21mmHg，視力部分或完全恢復(fù)；好轉(zhuǎn)：前房積血基本吸收，眼壓22～40 mmHg，視力部分恢復(fù)；無(wú)效：前房積血無(wú)改善或繼發(fā)出血，眼壓＞40mmHg，角膜血染，視力無(wú)提高或下降。

2 結(jié)果

本組49例中，23例采用保守治療治愈；余26例采取手術(shù)治療，其中24例治愈，2例好轉(zhuǎn)；2例眼壓有反復(fù)，通過(guò)局部使用降眼壓藥物及非甾體類抗炎藥物治療后，眼壓控制在20 mmHg以下。本組視力均較治療前提高，視力0.05～0.1者2例，～0.5者14例，≥0.6者33例。

3 討論

外傷性前房積血分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性積血是由于外力作用致眼球表面內(nèi)陷，使赤道部鞏膜膨隆擴(kuò)張，角膜

緣組織牽拉，引起前房角后退，晶狀體和虹膜隔向后移位，使房水向后及周邊流動(dòng)，眼壓急驟升高[5]。虹膜睫狀體受傷撕裂時(shí)虹膜動(dòng)脈小環(huán)、虹膜動(dòng)脈大環(huán)及睫狀體都是前房積血的血液來(lái)源[2]。繼發(fā)性前房積血多發(fā)生在傷后2～5d，發(fā)生率為3.5%～38%[5]。積血的消除主要是通過(guò)房角、小梁網(wǎng)，經(jīng)Schlenm管排出；其次是通過(guò)虹膜面的吸收及吞噬作用。少量出血通過(guò)上述通道可以排出，但是出血量較大時(shí)，由于小梁網(wǎng)被血紅細(xì)胞、血小板和纖維蛋白阻塞及外力導(dǎo)致房水排出小管的直接損害可導(dǎo)致眼壓急性升高。同時(shí)鈍挫傷后小梁網(wǎng)組織炎性水腫、滲透性下降、大血塊引起瞳孔阻滯也可引起眼壓升高。其治療機(jī)制主要是降低眼壓，促進(jìn)房水循環(huán)，加快積血吸收，防止繼發(fā)性出血和并發(fā)癥的發(fā)生，盡可能恢復(fù)有用視力。

對(duì)于前房積血的手術(shù)治療有不同的意見(jiàn)。Read等[6]提出，如果眼壓＞50 mmHg，＞5 d；或者眼壓＞35 mmHg，＞7 d，必須手術(shù)。Weiss等[7]發(fā)現(xiàn)，如果前房積血眼壓＞35 mmHg，＞8 d，會(huì)有一半患者出現(xiàn)視神經(jīng)損害，而早期手術(shù)者無(wú)視神經(jīng)損害出現(xiàn)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇除了眼壓以外，還應(yīng)根據(jù)前房積血量及角膜損傷情況，適當(dāng)放寬前房沖洗手術(shù)適應(yīng)證。

前房穿刺沖洗術(shù)是最簡(jiǎn)單安全的方法，無(wú)需特殊器械及設(shè)備，易于操作，有可重復(fù)性，可迅速降低眼壓，且可節(jié)省結(jié)膜、不影響后期的濾過(guò)性手術(shù)。有學(xué)者提出前房沖洗時(shí)可用尿激酶[8]，但筆者認(rèn)為雖然術(shù)中可促進(jìn)凝血塊溶解而容易吸出，但術(shù)后可發(fā)生繼發(fā)性反復(fù)出血的危險(xiǎn)，使得病情加重，治療變得更加棘手。故不再提倡使用纖維蛋白溶酶，而是聯(lián)合使用粘彈劑維持前房、軟性分離血凝塊，可對(duì)清除機(jī)化血凝塊收到良好效果。過(guò)去，對(duì)于前房積血早期沖洗采取過(guò)于慎重的態(tài)度，過(guò)分依賴藥物治療，有可能錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)，不利于視功能的恢復(fù)。隨著現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展以及先進(jìn)眼科設(shè)備、器械的廣泛應(yīng)用，極大的降低了手術(shù)創(chuàng)傷。

[1]孫左超,袁超峰,王夢(mèng)華.眼挫傷繼發(fā)青光眼的臨床分析與治療[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2009,31（6）:443-444.

[2]李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:3068-3069.

[3]朱承華.眼科查房手冊(cè)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2004:687.

[4]許海嘉,陳卓,謝碧華.外傷性前房積血繼發(fā)青光眼的手術(shù)療效[J].國(guó)際眼科雜志,2013,13（2）:319-321.

[5]Ferenc K,Dante J.Ocular Trauma-Principles and Practice[M].Thieme Medicals, 2011:132,136,138.

[6]Read J.Traumatic hyhema Surgical vs medical management[J].Ann Ophthalmol, 1975,7:659-662,664-666,668-670.

[7]Weiss JS,Parrish RK,Anderson DR. Surgical therapyof traumatic hyphema[J]. Ophthalmic Surg,1983,14:343-345

[8]張豐,張效房,鄒倩,等.外傷性繼發(fā)性前房積血52例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2007,23 (6):471-472.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.051

R775

A

1671-0800(2014)07-0872-02

315000浙江省象山，象山縣第一人民醫(yī)院

胡燈群，Email：hdqlisa@ qq.com