原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤9例臨床觀察

夏永明，鄭宇，王明，樂凌云，王雪靜，蔡升，李軍民

原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤9例臨床觀察

夏永明，鄭宇，王明，樂凌云，王雪靜，蔡升，李軍民

目的探討原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的臨床特點(diǎn)和治療策略。方法回顧性分析9例原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的臨床資料。結(jié)果9例原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，按照Ann Arbor臨床分期ⅠE期A 6例，ⅢE期A 1例，Ⅳ期A 1例，Ⅳ期B 1例，行睪丸根治切除術(shù)后接受了放療和化療聯(lián)合治療或僅行化療，初次治療失敗后改用其他挽救性化療方案并定期隨訪。本組病例隨訪1～60個(gè)月，一線治療采用R-CHOP或CHOP方案化療，初次化療有效率為88.9%，其中完全緩解率為77.8%，部分緩解率為11.1%，未緩解率為11.1%，中位生存時(shí)間為26個(gè)月。結(jié)論原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤術(shù)后接受輔助化療等綜合治療，可以提高無進(jìn)展生存期及總生存期。

睪丸腫瘤；淋巴瘤，大細(xì)胞，彌漫型

原發(fā)性睪丸淋巴瘤（PTL）由Malassez首次報(bào)導(dǎo)，國(guó)外統(tǒng)計(jì)其約占全部睪丸腫瘤的9%，非霍奇金淋巴瘤的3%[1]，發(fā)病率約為0.26/10萬[2]。PTL為男性60歲以后最常見的睪丸腫瘤[1]，大多數(shù)PTL的組織學(xué)類型為B細(xì)胞性，其中80%～90%的組織學(xué)類型為彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）[1]。本文回顧分析9例原發(fā)睪丸DLBCL患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集浙江省余姚市人民醫(yī)院2012年1月至2013年9月收治的1例及上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院2008年9月至2013年9月收治的8例原發(fā)睪丸DLBCL患者，均符合文獻(xiàn)[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理均證實(shí)為DLBCL。年齡40～72歲，中位年齡54歲，60歲以上3例。主要臨床表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大，腫瘤較大者有睪丸墜脹感。腫瘤發(fā)生于左側(cè)者3例，右側(cè)者5例，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者1例。按照Ann Arbor臨床分期ⅠE期A 6例，ⅢE期A 1例，Ⅳ期A1例，Ⅳ期B1例。根據(jù)Hams分類，非生發(fā)中心B細(xì)胞（non-GCB）型7例，生發(fā)中心B細(xì)胞（GCB）型2例。

1.2 治療方法均接受精索高位結(jié)扎睪丸切除術(shù)。術(shù)后初次化療有4例采用利妥昔單克隆抗體聯(lián)合環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松（R-CHOP）方案化療，5例采用環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松（CHOP）方案化療，平均化療4.7個(gè)周期。除1例僅化療1次即無效死亡外，其余8例患者平均化療了5.0個(gè)周期，2例疾病進(jìn)展（PD），1例初次治療采用R-CHOP方案，治療2個(gè)周期后因經(jīng)濟(jì)原因未再繼續(xù)治療，第2個(gè)周期結(jié)束2年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)先后再次采用R-CHOP方案治療2個(gè)周期，再次達(dá)CR，第2次復(fù)發(fā)時(shí)采用美司鈉、異環(huán)磷酰、米托蒽醌、聯(lián)合足葉乙甙（MINE）方案化療2個(gè)周期再次獲完全緩解（CR）。另1例初次化療采用CHOP方案，復(fù)發(fā)時(shí)為早期復(fù)發(fā)，先后采用大劑量甲氨蝶呤（MTX），CHOP聯(lián)合替尼泊苷（VM26）化療，僅獲部分緩解（PR）。僅有2例ⅠE期患者化療后序貫進(jìn)行了局部陰囊區(qū)域及對(duì)側(cè)預(yù)防性放療（放療劑量為40Gy）。

1.3 結(jié)果本組病例隨訪1～60個(gè)月，術(shù)后初次化療有4例采用R-CHOP方案化療，4例均獲CR，至隨訪截止日已分別存活了60、44、38和6個(gè)月；5例采用CHOP方案化療，3例CR，1例PR，1例未緩解（NR，Ⅳ期患者在入院即后行搶救性化療無效死亡），除1例死亡患者，至隨訪截止日3例CR患者分別存活了42、22及7個(gè)月，1例PR患者存活了18個(gè)月。初次化療8例有效，有效率為88.9%。隨訪期內(nèi)僅1例Ⅳ期患者在入院即后行搶救性化療無效死亡，其中PR的1例按照Ann Arbor臨床分期為ⅢE期A，根據(jù)Hams分類為GCB型；死亡的1例根據(jù)按照Ann Arbor臨床分期為Ⅳ期B，根據(jù)Hams分類為GCB型。2例患者出現(xiàn)PD，其中1例為健側(cè)復(fù)發(fā)，1例為患者腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，中位生存時(shí)間為26個(gè)月。

2 討論

PTL國(guó)外統(tǒng)計(jì)在全部睪丸腫瘤及非霍奇金淋巴瘤中所占的比率及發(fā)病率均較低，組織學(xué)類型以DLBCL為主，為男性60歲以后最常見的睪丸腫瘤。本組發(fā)病平均年齡為54歲，比文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)略偏低。研究顯示，原發(fā)睪丸DLBCL以non-GCB型為主[4]，本例中non-GCB型占77.8%（7/9）；與之相似，non-GCB型腫瘤增殖活性高。

本病屬于少見病，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療指南。單純手術(shù)治療只能使少數(shù)ⅠE～ⅡE期患者達(dá)到長(zhǎng)期生存，多數(shù)病例于術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，如ⅠE患者5年生存率低于20%[5]。國(guó)際結(jié)外淋巴瘤研究組（IELSG）于2003年回顧分析了373例原發(fā)睪丸DLBCL，結(jié)果顯示化療組優(yōu)于未化療組，含蒽環(huán)類藥物方案的總體有效率及5年總生存時(shí)間均優(yōu)于不含蒽

環(huán)類藥物方案，說明蒽環(huán)類藥物是原發(fā)睪丸DLBCL化療的基礎(chǔ)[5]，且推薦至少6個(gè)療程以上為宜[6]。本組患者均給予以術(shù)后初次化療均采用了含R-CHOP或CHOP方案化療，平均化療4.7個(gè)周期，如除去1例僅化療1次即無效死亡的患者，其余8例患者，平均化療了5.0個(gè)周期，雖然病例數(shù)較少，缺乏更有力的說服力，但是也顯示出了良好的療效。

R-CHOP方案已成為DLBCL的標(biāo)準(zhǔn)方案。80%～90%PTL的組織學(xué)類型為DLBCL，R-CHOP方案有可能成為原發(fā)睪丸DLBCL治療的標(biāo)準(zhǔn)方案，但還需要大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證利妥昔單抗在原發(fā)睪丸DLBCL治療中的地位。本組中4例采用R-CHOP方案治療，4例均獲CR，僅1例有2次復(fù)發(fā)，經(jīng)再次治療后均再獲CR。本組例數(shù)少，但也顯示了R-CHOP方案對(duì)于原發(fā)睪丸DLBCL治療的良好療效。

一項(xiàng)國(guó)際前瞻性試研究53例原發(fā)睪丸DLBCL患者接受R-CHOP方案化療、MTX鞘內(nèi)化療及睪丸區(qū)域放療聯(lián)合治療后，取得了良好的療效，平均隨訪65個(gè)月，5年的PFS和OS分別是74%和85%，無一例治療相關(guān)死亡病例，聯(lián)合治療的毒性是可以耐受的[6]。淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)、是否使用含蒽環(huán)類藥物化療方案、初次化療方案是否聯(lián)用利妥昔單克隆抗體、周圍組織浸潤(rùn)情況、是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)防治療、是否有對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性照射等因素與預(yù)后相關(guān)[3]。

綜上所述，原發(fā)睪丸DLBCL多見于老年人，多為non-GCB型，預(yù)后不良。治療上所有患者初始治療應(yīng)選擇手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)根據(jù)疾病IPI的不同，強(qiáng)調(diào)綜合治療，建議結(jié)合采用含蒽環(huán)類藥物的全身化療、預(yù)防性的鞘內(nèi)注射、對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性照射、有條件者可予利妥昔單抗聯(lián)合化療來提高療效，改善患者的無病生存率及總生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.027

R737.21

A

1671-0800(2014)07-0834-02

315400浙江省余姚，余姚市人民醫(yī)院（夏永明、王明、樂凌云、王雪靜、蔡升）；上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院（鄭宇、李軍民）

夏永明，Email：xymfll@ 163.com