急性等容血液稀釋聯(lián)合低中心靜脈壓對胃黏膜pH值的影響

張崧，周瑩，沈華春，潘志浩，杜金滿

急性等容血液稀釋聯(lián)合低中心靜脈壓對胃黏膜pH值的影響

張崧，周瑩，沈華春，潘志浩，杜金滿

目的探討急性等容血液稀釋（ANH）聯(lián)合控制性低中心靜脈壓(LCVP)對肝葉切除術(shù)患者胃黏膜pH值的影響。方法擇期行肝葉切除手術(shù)患者40例，隨機分為對照組及觀察組，各20例。觀察組采用ANH聯(lián)合LCVP；對照組采用常規(guī)麻醉方法，維持中心靜脈壓在5～12cmH2O（1cmH2O≈98Pa）。分別于患者入室后(T0)、血液稀釋后30 min(T1)、肝實質(zhì)完全離斷即刻(T2)及術(shù)畢(T3)記錄患者胃黏膜pH值、血紅蛋白（Hb）和紅細胞比容（Hct）值等的變化情況，并比較兩組術(shù)后失血量、異體輸血量及尿量。結(jié)果兩組各時點胃黏膜pH值均≥7.35。與T0比較，兩組在T2、T3時刻Hb和Hct值均明顯降低（均＜0.05）；與對照組比較，觀察組在T1時Hb和Hct值顯著降低（＜0.05），而T3時Hb和Hct值顯著升高（＜0.05）；與對照組比較，觀察組的出血量、輸血量及輸血率明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05）。結(jié)論ANH與LCVP聯(lián)合應用于肝葉切除術(shù)對患者胃黏膜pH值無明顯影響。

胃黏膜；pH值；急性等容血液稀釋；低中心靜脈壓

通過胃腸張力計測定胃黏膜pH值是評估內(nèi)臟灌注的有效方法，不但可直接、早期、靈敏地反映胃腸道黏膜血流灌注和氧合情況，也可間接反映全身組織灌注情況，且安全無創(chuàng)傷。急性等容血液稀釋（ANH）結(jié)合控制性低中心靜脈壓(LCVP)對肝葉切除患者胃腸道有效灌注及氧代謝是否有明顯不利影響，目前尚未見相關(guān)報道。本研究擬應用該技術(shù)對肝葉切除患者胃黏膜pH值進行臨床測定，來探討其安全性及可行性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年7月至2012年7月寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院收治的擇期行肝葉切除術(shù)患者40例，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。其中男22例，女18例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為18～28 kg/m2，平均23kg/m2；紅細胞比容（Hct）≥35%，血紅蛋白（Hb）≥110g/L。所有患者術(shù)前均無心、肺及腎疾病史，無凝血功能異常。

采用隨機數(shù)字表法將40例患者隨機分為對照組及觀察組，各20例。觀察組男12例，女8例；年齡60～71歲，中位年齡65歲；BMI 20～28 kg/m2，平均24 kg/m2；采用ANH聯(lián)合LCVP。對照組男12例，女8例；年齡61～70歲，中位年齡65歲；BMI為18～26kg/m2，平均22kg/m2；采用常規(guī)麻醉方法，維持中心靜脈壓（CVP）在5～12cmH2O（1cmH2O≈98Pa）。

1.2 ANH觀察組全身麻醉誘導后進行ANH，放血量=預計體內(nèi)血容量（EBV）×2×(實際Hct－目標Hct)/(實際Hct+目標Hct)，男性EBV為體質(zhì)量(kg)×70 ml/kg，女性EBV為體質(zhì)量(kg)×60 ml/kg，實際Hct及目標Hct分別為稀釋前Hct和稀釋后預期Hct，本研究目標Hct為30%左右。放血速度為(200～300)ml/10min，同時經(jīng)外周靜脈輸入等量6%羥乙基－淀粉(130/0.4，萬汶，批號：14BA734，F(xiàn)reseniusKabi公司)。采集的血液放于ACD保養(yǎng)液血袋中室溫下保存。

1.3 LCVP觀察組患者入室到肝實質(zhì)橫斷分離完成前，輸注乳酸林格氏液1～2 ml·kg－1·h－1，除外用來進行等容量血液稀釋的羥乙基淀粉130/0.4的量和術(shù)中的失血量。開腹后靜脈泵注硝酸甘油0.02～0.2 g·kg－1·min－1，必要時適當增加異氟烷吸入濃度，維持CVP 2～5 cmH2O至肝實質(zhì)完全離斷。肝實質(zhì)離斷后快速將CVP恢復至正常范圍(5～12 cmH2O)。在維持LCVP過程中，當收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或平均動脈壓（MAP）＜60mmHg，可靜脈泵注多巴胺；如手術(shù)結(jié)束患者尿量少于1 ml·kg－1·h－1，可靜脈推注呋塞米。待肝葉切除完畢出血終止或有輸血指征(Hb＜80g/L，Hct＜25%)時，將自體血回輸，必要時輸同型異體血。當肝實質(zhì)離斷后，觀察組患者利用剩余的自體血和晶體液、羥乙基淀粉130/0.4恢復血容量，晶膠比為2∶1，使CVP恢復至5～12 cmH2O。對照組手術(shù)中CVP維持在5～12 cmH2O，晶膠比為2∶1。

1.4 監(jiān)測指標經(jīng)鼻腔置入胃張力計（TonocapTM），采用胃張力計導管法[1]，別于入室后（T0）、ANH后5 min（T1）、肝實質(zhì)完全離斷即刻(T2)及關(guān)腹前（T3）取樣，用血氣分析儀進行胃內(nèi)二氧化碳分壓(PiCO2)分析，同時行橈動脈血氣分析測定血HCO3－濃度，然后將所測定值代入Henderson-Hasselbalch公式：胃黏膜pH值（pHi）=6.1+log[HCO3－/ (PiCO2)]。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、心電圖、血氧飽和度、尿量、出血量及輸血量。

1.5 統(tǒng)計方法數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用兩樣本檢驗；計數(shù)資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間比較對照組手術(shù)時間為（227±44）min，觀察組為（233±35）min，差異無統(tǒng)計學意義（=1.35，＞0.05）。

2.2 不同時間點指標比較與T0比較，兩組T2、T3時點Hb和Hct值均明顯降低（≥3.26，均＜0.05）；與對照組比較，觀察組T1時Hb和Hct值顯著降低（≥2.54，均＜0.05），而T3時Hb和Hct值顯著升高（≥3.12，均＜0.05）；兩組患者在各時間點的PiCO2、HCO3－及pHi值組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（≤1.58、≤1.12，均＞0.05），見表1。 2.3出血量、異體輸血量及尿量比較

對照組出血量為（882±354）ml，異體輸血14例，異體輸血量為（522±370）ml，尿量為（355±104）ml；觀察組出血量為（483±266）ml，無一例異體輸血，尿量為（402±112）ml。兩組出血量差異有統(tǒng)計學意義（=2.03，＜0.05），尿量差異無統(tǒng)計學意義(=2.03，＜0.05)。

3 討論

表1 兩組不同時間點指標比較（=20）

因肝臟本身具有豐富血供，肝葉切除手術(shù)常導致手術(shù)過程中大量出血，從而影響重要臟器的灌注及氧代謝。以往有研究表明[2-3]，單純的低中心靜脈壓技術(shù)對肝葉切除患者胃腸道等的有效灌注無不良影響。本研究中觀察組采用ANH聯(lián)合LCVP，ANH可以減少血液有效成分的丟失，而LCVP雖可以減少出血，卻可能因平均動脈壓降低而影響胃腸道的灌注和代謝水平。組織間的酸堿平衡實質(zhì)是ATP的合成與水解的平衡，當組織細胞的灌注不足時，便會產(chǎn)生無氧代謝，此時ATP水解產(chǎn)生多余的H+使pH值出現(xiàn)下降；同時，HCO3－緩沖H+產(chǎn)生大量CO2。此時，單憑血液標本難以客觀準確地反映組織酸堿平衡的實際情況。本研究通過對胃黏膜pHi值、PiCO2以及HCO3－等的測定發(fā)現(xiàn)，適度(Hct=30%)的ANH聯(lián)合LCVP對肝葉切除患者胃黏膜無不利影響。本研究中兩組各時間點pHi值均≥7.35，表明胃黏膜灌注良好。這與Wang等[4]的研究結(jié)果一致，原因可能是ANH可以減低血液黏滯度，通過增加心輸出量而增加對組織循環(huán)的微灌

注。另外，術(shù)中適度的麻醉深度的控制，血管活性藥物的合理應用可使單純控制性降壓導致重要臟器組織血流緩慢的不足得以改善。

有研究表明[5-6]，ANH結(jié)合LCVP作為血液保護的一種新措施，可以有效地減少手術(shù)中出血和輸血量。筆者認為，血液稀釋的程度以及稀釋液體的選擇對患者出血量以及重要臟器的灌注水平也至關(guān)重要。本研究中觀察組的出血量，異體輸血量明顯減少，無一例輸注異體血，這與適度的血液稀釋及中心靜脈壓的控制密切相關(guān)。陳力等[7]的研究表明，利用溶液-溶質(zhì)關(guān)系對患者實施預定Hct目標值的血液稀釋的可行的，但隨著稀釋程度的加深，可能會對患者的內(nèi)臟氧合造成影響。而過低的中心靜脈壓可能引起重要臟器灌注不足，甚至出現(xiàn)臟器功能衰竭。本研究將Hct目標值設置30%左右，避免了對患者凝血功能的影響，從而減少出血和對胃腸道的灌注的影響。另外，筆者選擇的稀釋液體為6%羥乙基淀粉(130/0.4)，是為避免影響因為溶質(zhì)分子量和取代級的不同而對凝血功能造成影響。一般認為，溶質(zhì)的相對分子量越高，C2/C4羥乙基化比值越大，取代級越高，對凝血功能的影響就越大。

綜上所述，術(shù)中應用ANH結(jié)合LCVP對肝葉切除患者胃黏膜微灌注無不利影響，同時可以節(jié)約用血，防止輸血相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.010

R614.23

A

1671-0800(2014)07-0806-03

寧波市科技局資助項目(2010C50028)；寧波市醫(yī)學科技基金項目(2010A01)

315040寧波，寧波大學醫(yī)學院附屬李惠利醫(yī)院

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