懸吊后房型人工晶體脫位的臨床分析

李小萍，高小明，余騰，姚東偉

懸吊后房型人工晶體脫位的臨床分析

李小萍，高小明，余騰，姚東偉

目的探討懸吊后房型人工晶體脫位的原因及預(yù)防方法。方法將因外傷脫位取出的人工晶體及殘留斷端縫線進(jìn)行掃描電鏡檢查，并選取一段正?？p線作為對照。結(jié)果人工晶體附著的斷端縫線結(jié)表面鄆裂，松裂的斑塊脫落失去正常的結(jié)構(gòu)，粗細(xì)不均。晶體上下襻縫線線結(jié)無松解與晶體襻接合緊密，線結(jié)表面及縫線與晶體襻之間見纖維機(jī)化膜形成。結(jié)論固定縫線降解及鞏膜切割作用引起的縫線強(qiáng)度下降，斷裂是懸吊后房型人工晶體脫位的臨床病理學(xué)研究脫位主要原因。

聚丙烯縫線；降解；人工晶體脫位；人工晶體懸吊術(shù)

治療無后囊膜或嚴(yán)重后囊膜缺損的無晶體眼，后房型人工晶體(TS PCIOL）懸吊術(shù)被認(rèn)為是一種安全有效的治療方法[1]，在臨床治療中廣泛應(yīng)用。然而，近期有關(guān)TS PCIOL術(shù)后晚期晶體脫位的少量報(bào)道引起人們對TS PCIOL長期安全性的擔(dān)憂[2-3]。目前認(rèn)為晚期人工晶體脫位與縫線斷裂有關(guān)，但對縫線斷裂的原因尚存爭議。本文通過對2例因眼外傷致懸吊后房型人工晶體脫位取出的人工晶體進(jìn)行研究，以探討晚期縫線斷裂的原因和預(yù)防方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料病例1，患者男，56歲，1993年10月因“右眼球內(nèi)異物，外傷性白內(nèi)障”行“玻璃體切除聯(lián)合球內(nèi)異物取出術(shù)”。1994年3月在本院行“晶體摘除＋人工晶體植入術(shù)”，2002年因“人工晶體脫位”行“人工晶體取出＋后房型人工晶體懸吊術(shù)”，術(shù)后視力0.15。2010年2月因“右眼木塊擊傷后視力下降5 d”來本院就診，門診以“右眼人工晶體脫位”收入院。入院后經(jīng)鞏膜隧道切口行“右眼人工晶體取出術(shù)”。

病例2，患者男，43歲，2007年5月因“右眼鈍挫傷，晶體脫位，玻璃體積血”在本院行“晶體切除＋玻璃體切除術(shù)＋后房型人工晶體懸吊術(shù)”。2010年5月因“打火機(jī)爆炸致右眼視力下降”來本院就診。門診以“右眼人工晶體脫位，玻璃體積血”收入院。入院后行“右眼人工晶體取出和玻璃體腔灌洗術(shù)”。

1.2 方法將取出的人工晶體和縫線殘端保存在2.5%戊二醛固定液中送掃描電鏡（Hitachi.s-3400n）檢查，同時(shí)用顯微線任意剪取一段與人工晶體縫線相同的全新聚丙烯縫線（PAIR-PAKTM）進(jìn)行掃描電鏡檢查，比較新舊縫線的差異和觀察線結(jié)、縫線、線結(jié)與人工晶體的變化。

2 結(jié)果

病例1中見人工晶體全脫位黏附于下方周邊玻璃體，懸吊縫線殘端置留于人工晶體襻上，病例2中見人工晶體上襻及縫線斷裂，縫線殘端附于斷裂的人工晶體上襟，晶體下襻完整尚牢固附著于睫狀溝，表面機(jī)化膜覆蓋。

掃描電鏡下可見人工晶體表面光滑無異常附著物，晶體襻表面光滑無裂紋狀改變?？p線線結(jié)完整且與晶體襻附著牢固，無松解，線結(jié)表面及縫線與晶體襻之間有纖維機(jī)化膜形成?？p線表面呈楔形鄆裂狀改變，裂隙約10～100m伴表層脫落，暴露深部縫線纖維內(nèi)芯，病例1和病例2裂隙的寬度與深度明顯不同?？p線斷端呈削尖狀，直徑較其它部位明顯變細(xì)。全新縫線表面光滑，完整無斷裂表現(xiàn)，剪切端呈魚鰭狀。

3 討論

人工晶體懸吊術(shù)首先由Girard于1981年報(bào)道[4]，因其晶體位于眼球屈光結(jié)點(diǎn)，符合眼球生理結(jié)構(gòu)，對角膜內(nèi)皮和眼壓的影響明顯小于前房型人工晶體而廣受歡迎。后雖經(jīng)改良[5]，但基本原則仍是利用縫線將晶體襻固定于睫狀體，因此縫線的強(qiáng)度和完整性對晶體的長期穩(wěn)定性至關(guān)重要。此術(shù)中多采用10-0聚丙烯縫線固定晶體襻，聚丙烯縫線為單絲縫線，是一種線性羥基聚合物的立體異構(gòu)體，在機(jī)體組織內(nèi)活性極弱，組織反應(yīng)輕微，抗張強(qiáng)度體內(nèi)維持時(shí)間長，通常被認(rèn)為惰性材料而廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域[6]。

目前認(rèn)為懸吊后房型人工晶體自發(fā)脫位的原因有以下幾個方面：（1）線結(jié)松解脫落或晶體襻滑脫，一般認(rèn)為多發(fā)生在術(shù)后早期，可能與手術(shù)操作有關(guān)[7]；（2）晶體調(diào)位孔對縫線的切割作用，Parekh等[8]在研究虹膜固定型后房人工晶體脫位時(shí)發(fā)現(xiàn)縫線斷端形態(tài)與晶體調(diào)位孔邊緣的切割相吻合，認(rèn)為縫線斷裂為人工晶體調(diào)位孔切割所致；（3）縫線降解論，目前多數(shù)學(xué)者支持此觀點(diǎn)。Drews[2]對眼內(nèi)取出的聚丙烯縫線進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)縫線表面裂開或脫落，并注意到這種改變與其在眼內(nèi)的時(shí)間和組織代謝強(qiáng)弱密切相關(guān)，甚至在眼內(nèi)經(jīng)歷一定時(shí)間后可能發(fā)生斷裂。Price等[9]發(fā)現(xiàn)聚丙烯縫線在與睫狀體和鞏膜接觸的位置降解和碎裂更加明顯。

本研究縫線線結(jié)結(jié)扎牢固、無松動，在晶體襻上也無移位，表明正確的縫線結(jié)扎操作不會造成線結(jié)的松動和滑脫導(dǎo)致晶體的脫位，因此目前臨床中通過燒灼晶體襻末端防止縫線滑脫的操作似乎無此必要?？p線與固定孔或晶體襻接觸處表面完整，并無被切割的現(xiàn)象，此與Parekh的報(bào)道不同，分析原因可能與其

研究的晶體及固定方式的不同有關(guān)。本研究中人工晶體脫位雖與外傷有關(guān)，但兩例中附著晶體的縫線殘端并未表現(xiàn)撕裂性改變，而均呈降解性改變且改變的程度差異明顯，似乎也證實(shí)縫線降解與時(shí)間高度相關(guān)。此外，筆者也發(fā)現(xiàn)縫線降解雖廣泛存在，但與鞏膜接觸處縫線卻明顯變細(xì)，外層脫落明顯，內(nèi)芯暴露最為嚴(yán)重，甚至最細(xì)處直徑僅為正常的1/5，推測鞏膜的剛性切割作用可能對縫線的斷裂起著重要作用。

如何預(yù)防可能的縫線斷裂，縫線的選擇至關(guān)重要。Price等[9]建議使用9-0丙綸縫線，認(rèn)為其直徑是10-0縫線直徑的1.5倍，橫截面積的2.25倍，強(qiáng)度1.6倍，可更好經(jīng)受降解與外傷的影響。也有學(xué)者嘗試使用Gore-Texsuture聚四氟乙烯[1]，認(rèn)為其更為持久耐用。前者雖直徑加粗，強(qiáng)度增大，但仍不能避免降解，后者雖能持久地保留在體內(nèi)，但尚不能用于眼內(nèi)手術(shù)中。

綜上所述，懸吊縫線降解及鞏膜切割作用引起的縫線強(qiáng)度下降，斷裂是懸吊人工晶體晚期脫位主要原因。尋求在體內(nèi)更加穩(wěn)定的縫線材料是避免懸吊人工晶體晚期脫位的重要措施。

[1]Nottage JM,Bhasin V,Nirankari VS. Long-term safety and visual outcomes of transscleral sutured posterior chamber IOLs andpenetrating keratoplastycombined with transscleral sutured posterior chamber IOLs[J].Trans Am Ophthalmol Soc, 2009,107:242-250.

[2]Drews RC.Quality control,and changing indications for lens implantation.The Seventh Binkhorst Medal Lecture-1982[J]. Ophthalmology,1983,90(4):301-310.

[3]Kim J,Kinyoun JL,Saperstein DA,et al. Subluxation of transscleral sutured posteriorchamberintraocularlens(TSIOL)[J]. Am JOphthalmol,2003,136(2):382-384.

[4]Girard LJ.Pars plana phacoprosthesis (aphakic intraocular implant):a preliminary report[J].Ophthalmic Surg,1981,12 (1):19-22.

[5]Malbran ES,Malbran EJ,Negri I.Lens guide suture for transport and fixation in secondary IOL implantation after intracapsular extraction[J].Int Ophthalmol,1986, 9(2-3):151-160.

[6]Debodinance P,Delporte P,Engrand JB, et al.Development of a better tolerated prostheticmaterials:applicationsingynecological surgery[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2002,31(6):527-540.

[7]Price FW Jr,Whitson WE.Visual results of suture-fixated posterior chamber lenses during penetrating keratoplasty[J].Ophthalmology,1989,96:1234-1230.

[8]ParekhP,GreenWR,StarkWJ,et al.SubluxationofSuture-FixatedPosteriorChamber Intraocular Lenses A Clinicopathologic Study[J].Ophthalmology,2007,114 (2):232-237.

[9]Price MO,Price FW Jr,Werner L,et al. Late dislocation of scleral-sutured posterior chamber intraocular lenses[J].J CataractRefractSurg,2005,31:1320-1326.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.066

R77

A

1671-0800(2014)04-0481-02

315020寧波，寧波光明眼病醫(yī)院

李小萍，Email：xiaopingli1 002@163.com