頸椎硬膜外膿腫診治分析

盧斌，羅科鋒，蔣國強(qiáng)，陸繼業(yè)，岳兵，史超路

頸椎硬膜外膿腫診治分析

盧斌，羅科鋒，蔣國強(qiáng)，陸繼業(yè)，岳兵，史超路

目的探討頸椎硬膜外膿腫的臨床特點(diǎn)和治療方法，以提高檢出率和療效。方法回顧性分析3例頸椎管內(nèi)硬膜外膿腫患者的臨床資料，觀察記錄其治療前、治療后4周、1年及2年的疼痛視覺評(píng)分（VAS），日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分法（JOA）評(píng)估患者神經(jīng)功能情況。血指標(biāo)化驗(yàn)、血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)檢測其致病菌。結(jié)果手術(shù)均取得成功，其中2例患者行頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)加膿腫清除，另外1例行保守治療。術(shù)后患者VAS評(píng)分較術(shù)前均增加，血沉和血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結(jié)果均為金黃色葡萄球菌。結(jié)論硬膜外膿腫常見致病菌是金黃色葡萄球菌，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療以防止神經(jīng)功能惡化。

硬膜外膿腫；頸椎

近年來硬膜外膿腫（SEA）發(fā)病率不斷升高，可能與社會(huì)老齡化、靜脈吸毒、脊柱內(nèi)固定及椎管內(nèi)外操作等相關(guān)。自發(fā)性SEA早期表現(xiàn)為劇烈頸痛，很容易被誤診，病情發(fā)展迅速，易發(fā)展為癱瘓甚至死亡。筆者回顧性分析3例硬膜外膿腫患者的臨床資料，分析其發(fā)病特點(diǎn)、癥狀及治療情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2000年6月至2011年6月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的3例頸椎SEA患者，均為中年男性，年齡41～54歲，中位年齡51歲，無外科手術(shù)或硬膜外麻醉置管或靜脈長期用藥等誘發(fā)因素。2例患者合并糖尿病，其中1例合并前期手指感染。所有患者均表現(xiàn)為明顯的頸痛，1例出現(xiàn)一側(cè)神經(jīng)壓迫癥狀，2例出現(xiàn)脊髓壓迫不全癱癥狀。入院時(shí)血常規(guī)檢查，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血沉（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及空腹血糖均較正常范圍有所增加。所有患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。

1.2 方法所有患者采取廣譜抗生素靜脈滴注治療，觀察并評(píng)估神經(jīng)功能的變化，其中2例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重趨勢，全麻下行單節(jié)段頸椎前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF）+頸椎管內(nèi)膿腫清除術(shù)，術(shù)中抽取膿性液體行培養(yǎng)，術(shù)后給予降血糖及萬古霉素抗感染治療。1例患者神經(jīng)功能未見明顯惡化趨勢，行血培養(yǎng)后，給予激素、萬古霉素針劑等治療。至血常規(guī)、ESR及CRP等化驗(yàn)連續(xù)2次正常后，停用抗生素并出院。手術(shù)治療患者于術(shù)后第3天對(duì)患者行頸椎正側(cè)位X線片和CT檢查。并在出院后4周、1年及2年復(fù)查時(shí)拍攝頸椎MRI，用于評(píng)價(jià)患者術(shù)后頸椎管膿腫復(fù)發(fā)與否。

1.3 觀察指標(biāo)采用頸部及上肢疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，日本矯形外科學(xué)會(huì)評(píng)分法(JOA)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后第4周、1年及2年的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)估。X線片或MRI對(duì)比術(shù)前和術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、1年及2年的情況，膿腫信號(hào)完全消失、椎體信號(hào)無異常即為治愈。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪2年，MRI檢查膿腫無復(fù)發(fā)，1例下肢后遺輕度乏力。出院后復(fù)查血沉和血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率正常；血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌為其致病菌；JOA評(píng)分術(shù)前（11±6.1）分，術(shù)后4周（14±3.5）分，術(shù)后1年和2年均為（16±1.7）分，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.0、1.9、1.9，均＞0.05）；VAS評(píng)分術(shù)前（8.3±0.58）分，術(shù)后4周、術(shù)后1年和2年均為（1.0±0.1），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=22.0、22.0，均＜0.05）。

3 討論

自發(fā)性SEA病例相當(dāng)罕見，發(fā)生率在入院患者中占萬分之1～2[1]。而頸段SEA較胸腰段SEA更少見[2]，Lasker等[3]認(rèn)為頸椎SEA僅占所有SEA病例的12%。因癥狀不典型，常致診治延誤，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害甚至全身膿毒血癥乃至死亡[4]。

SEA感染的發(fā)生一般通過臨近部位感染、血行擴(kuò)散和醫(yī)源性感染，但30%～40%的病例并不能確定感染途徑[5]。感染和患者的自身免疫力低下相關(guān)，常發(fā)生在中年或者老年患者[6]，及合并糖尿病、酒精成癮、肝病等免疫抑制的患者[7]。本組2例合并糖尿病，其中1例血糖控制不佳，病情也相對(duì)危重。所有患者的ESR、血白細(xì)胞和中性細(xì)胞比率均升高，這有利于和普通頸椎病區(qū)別，也有利于和硬膜外血腫進(jìn)行鑒別。另外，ESR是檢驗(yàn)抗菌素治療及外科手術(shù)治療是否有效的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

金黃色葡萄球菌感染是最常見的細(xì)菌，大概60%的椎管內(nèi)膿腫是金黃色葡萄球菌所致[8]。Huang等[9]的一組29例SEA，17例（58%）為甲氧西林敏感的金葡菌感染，12例為耐甲氧西林金葡菌感染。本組3例患者全部取得細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果都是非耐藥金黃色葡萄球菌感染，考慮為社區(qū)獲得性感染。在等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果明確致病菌之前，憑經(jīng)驗(yàn)首先考慮應(yīng)用萬古霉素治療是正確的。

對(duì)于頸椎SEA的診斷，主要從無外傷卻出現(xiàn)嚴(yán)重頸痛、發(fā)熱、神經(jīng)功能障礙尋找線索。本組SEA患者嚴(yán)重頸痛，VAS評(píng)分達(dá)到嚴(yán)重程度，為8～9分，一般的頸椎病頸痛常為4～6分[10]。吳文堅(jiān)等[11]報(bào)道頸椎外傷骨折VAS評(píng)分平均為8.3分，可見頸椎SEA的疼痛度類似于骨折，與普通頸椎病的輕、中度頸痛不相類似。所以當(dāng)患者沒有任何外傷卻出現(xiàn)無法解釋的劇烈頸痛時(shí)，需要警惕SEA可能。發(fā)熱癥狀是感染性疾病的重要標(biāo)志性癥狀，但有學(xué)者統(tǒng)計(jì)無發(fā)熱的SEA病例發(fā)生率可以達(dá)到45%[9]。1例患者入院時(shí)體溫正常，是直接導(dǎo)致術(shù)前誤診的主要原因，誤以為椎管內(nèi)占位灶為“游離髓核”。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位的液體為膿液并培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌后，才追問出術(shù)前有末端手指感染病史?？焖俪霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀，包括神經(jīng)根和脊髓壓迫癥狀是另一個(gè)重要的線索。一些不可預(yù)料的突發(fā)癱瘓及癱瘓加重，有必要進(jìn)行臨床的頻繁神經(jīng)功能檢查和評(píng)估，甚至多次緊急MRI檢查[2]。本組3例頸痛3 d至2周就出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，癱瘓?jiān)缙诰涂沙霈F(xiàn)，其中1例甚至數(shù)小時(shí)后迅速惡化，排尿、行走功能障礙。對(duì)于嚴(yán)重頸痛，同時(shí)合并淺表有化膿性感染灶的發(fā)熱患者，必須要警惕SEA的發(fā)生，即便就診時(shí)沒有神經(jīng)功能的損害。反復(fù)多次MRI檢查更能有效確診頸椎管內(nèi)膿腫形成、提早發(fā)現(xiàn)病灶部位和大小，盡快制定診療計(jì)劃。

綜上所述，如果合并糖尿病及遠(yuǎn)處感染及發(fā)熱，ESR等升高，必須警惕頸椎SEA發(fā)生。金黃色葡萄球菌是頸椎SEA的常見致病菌。頸椎SEA患者癱瘓可以迅速惡化，需要頻繁進(jìn)行體格檢查，甚至需要多次行MRI檢查。手術(shù)能分離出致病菌，方便神經(jīng)減壓和緩解疼痛，減少病殘發(fā)生，應(yīng)用萬古霉素治療，能提高手術(shù)成功率，預(yù)防復(fù)發(fā)。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.060

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A

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