大中型聽神經(jīng)瘤術中面神經(jīng)的保護

費冰，高翔

大中型聽神經(jīng)瘤術中面神經(jīng)的保護

費冰，高翔

目的探討大中型聽神經(jīng)瘤術中面神經(jīng)保護經(jīng)驗。方法經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除大中型聽神經(jīng)瘤22例，均經(jīng)病理檢查證實。術中均行顯微外科手術及面神經(jīng)監(jiān)護，術前1周內(nèi)、術后1周及術后3個月分別進行面神經(jīng)功能分級評定。結果22例患者行腫瘤全切除術19例，次全切除術3例。面神經(jīng)解剖保留21例，1例未保留。面神經(jīng)功能分級效果滿意。結論枕下乙狀竇后入路切除大中型聽神經(jīng)瘤，結合顯微外科手術及面神經(jīng)監(jiān)護，面神經(jīng)保留率明顯提高。

聽神經(jīng)瘤；面神經(jīng)；保護

隨著伽馬刀的普及，小型聽神經(jīng)瘤多選擇伽馬刀治療。臨床手術患者多為大中型聽神經(jīng)瘤，因腫瘤較大，易損傷面神經(jīng)，造成嚴重后遺癥。因此，術中面神經(jīng)保護顯得更為重要。近年來，寧波市第一醫(yī)院應用面神經(jīng)電生理監(jiān)測及顯微外科手術技巧，切除大中型聽神經(jīng)瘤，保留面神經(jīng)效果良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年1月至2012年12月本院收治的大中型聽神經(jīng)瘤患者22例，其中男12例，女10例；年齡21～68歲，中位年齡42歲。病程4個月至3年，均經(jīng)枕下乙狀竇后入路切除腫瘤，均經(jīng)病理檢查證實。腫瘤直徑2.0～4.0 cm 8例，＞4.0 cm 14例。

1.2 面神經(jīng)監(jiān)測本組患者均行面神經(jīng)監(jiān)測，采用Medtronic NIM-Response 2.0術中監(jiān)測系統(tǒng)。術中電極分別置于患側眼輪匝肌及口輪匝肌位置。除麻醉初期應用肌松劑外，其余時間未應用肌松劑。

1.3 面神經(jīng)功能評定按House-Brackmanm面神經(jīng)功能分級，分為6級：Ⅰ級，功能正常；Ⅱ級，輕度功能異常，有輕微面肌無力；Ⅲ級，中度功能障礙，有明顯面肌無力；Ⅳ級，重度功能障礙，明顯面肌無力和面部不對稱；Ⅴ級，嚴重功能障礙，面部幾無運動；Ⅵ級，完全麻痹，無面肌運動。功能測定時間為術前1周內(nèi)、術后1周及術后3個月。

2 結果

本組22例患者行腫瘤全切除術19例，次全切除術3例。面神經(jīng)解剖保留21例，1例未保留。術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)10例位于腫瘤內(nèi)上極，12例位于腫瘤內(nèi)下極。術前1周面神經(jīng)功能分級為Ⅰ級19例，Ⅱ級3例；術后1周為Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級8例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例，Ⅵ級1例；術后3個月為Ⅰ級4例，Ⅱ級8例，Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，Ⅵ級1例。

3 討論

聽神經(jīng)瘤的手術治療技術已日益成熟，治療重點也從腫瘤切除進步到顱神經(jīng)功能保護上面。大中型聽神經(jīng)瘤因病程較長，腫瘤較大，表面蛛網(wǎng)膜間隙不明顯，與面神經(jīng)粘連緊密，且隨著腫瘤生長致面神經(jīng)拉長、變薄，極易損傷[1]。本組應用面神經(jīng)監(jiān)測及顯微外科操作，面神經(jīng)保留率明顯提高。

3.1 手術入路盡管有經(jīng)小腦幕入路、經(jīng)迷路入路等多種手術入路可用選擇，枕下乙狀竇后經(jīng)內(nèi)聽道入路(SRT)仍是神經(jīng)外科醫(yī)生最常用的手術入路。該入路可切除任何大小的腫瘤，可保留面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)[2]。

本組均采用SRT入路，術中對腫瘤顯露滿意；此入路不僅可顯露通過小腦幕切跡向幕上擴展的腫瘤，直至小腦幕游離緣及其附近的滑車神經(jīng)、小腦上動脈及大腦后動脈等結構，從而切除突至幕上的腫瘤；同時，此入路還可滿意暴露向枕大孔區(qū)生長的腫瘤，直至延髓側方及椎動脈等結構[3]。但是，該入路仍有因過度牽拉小腦引起小腦半球水腫、梗死的潛在危險。因此，在暴露腫瘤前需要耐心釋放枕大池及延髓側池腦脊液使腦組織充分回縮，便于牽拉小腦，減少小腦挫傷、水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。對于腫瘤較大者，不主張小骨窗開顱，以免影響釋放腦池內(nèi)的腦脊液。對于大型腫瘤伴有幕上腦積水者術前1 d行腦室穿刺腦脊液外引流；多數(shù)情況下，在開顱后給予甘露醇250ml，結合過度換氣，抬高頭位等措施，可有效控制顱內(nèi)壓，避免因顱壓過高切開硬膜后小腦“擠”出硬膜切口引起小腦腫脹及挫傷。

3.2 手術體會腫瘤顯露后切除方法較為恒定，即先行囊內(nèi)切除，一般用吸引器即可吸除腫瘤，遇有質地較硬韌的腫瘤可用超聲吸引器行囊內(nèi)切除。囊內(nèi)切除后再分別分塊切除腫瘤上、下極，腫瘤內(nèi)側面及內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。有時腫瘤血供非常豐富，應在切除囊內(nèi)腫瘤時，處理腫瘤包膜、內(nèi)聽道的血供，時刻保持手術野清晰。

3.2.1 熟悉面神經(jīng)與腫瘤的病理關系由于腫瘤的生長方向不同，面神經(jīng)與腫瘤的位置關系也變異較大。尋找面神經(jīng)時，可從腦干端和內(nèi)聽道口兩處確認面神經(jīng)。切除腫瘤下極內(nèi)側囊壁時，注意尋找從四腦室側孔部的脈絡膜叢，面神經(jīng)根部即位于脈絡叢的下外側，用面神經(jīng)監(jiān)護儀刺激可確認面神經(jīng)，在腦干端面神經(jīng)與腫瘤囊壁幾乎不發(fā)生粘連。將腫瘤囊壁向外側翻轉分離，在面神經(jīng)刺激儀的幫助下可確認面神經(jīng)在腫瘤表面的走形。在近內(nèi)耳門處面神經(jīng)可被壓扁、拉長并被擠向不同方向，有時與腫瘤囊壁極難區(qū)別。本組患者中面神經(jīng)絕大部分位于腫瘤腹側正中，其次是面神經(jīng)沿腦干方向上行，粘連部位位于腫瘤內(nèi)上極有時甚至可以與三叉神經(jīng)接觸。另一種情況是面神經(jīng)沿腦干方向下行，再粘連于腫瘤內(nèi)下極[4]。

3.2.2 處理內(nèi)聽道腫瘤時，需要磨開內(nèi)聽道后壁，縱形切開內(nèi)聽道內(nèi)硬膜，即可直視下切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。面神經(jīng)內(nèi)聽道段幾乎不與腫瘤粘連，在暴露內(nèi)聽道端的面神經(jīng)后段，再沿面神經(jīng)走行方向向面神經(jīng)與瘤壁粘連處分離，逐漸翻轉腫瘤囊壁，最后銳性分離與腫瘤囊壁粘連的面神經(jīng)，逐漸分塊切除腫瘤囊壁。當然，也可分別從腦干端和內(nèi)聽道端分離面神經(jīng)，增加面神經(jīng)保全率。

3.2.3 分離面神經(jīng)與腫瘤時，應牽拉腫瘤而不是面神經(jīng)，避免向同一方向長時間牽拉腫瘤。腫瘤的分離必須始終在蛛網(wǎng)膜之間進行。部分腫瘤中，面神經(jīng)與腫瘤粘連緊密或面神經(jīng)已經(jīng)被擠壓呈薄膜狀造成分離困難，進而造成面神經(jīng)保留困難，此時需要將腫瘤次全切除，僅留小片狀腫瘤，然后輕輕牽拉腫瘤，將腫瘤與面神經(jīng)分離；內(nèi)聽道口前方及后下象限任何膜狀，索狀結構均需鑒別，不能輕易燒灼和離斷，必須經(jīng)電生理監(jiān)測及解剖判定為非神經(jīng)結構后方能處理。其中囊性聽神經(jīng)瘤，有文獻報告囊性聽神經(jīng)瘤術后面神經(jīng)保留率明顯下降[5]，此類患者，囊壁多與蛛網(wǎng)膜界面難以分離，極易損傷面神經(jīng)。對囊性聽神經(jīng)瘤，避免穿刺抽液，可電凝腫瘤包膜使其縮小，盡量將腫瘤完整切除，減少面神經(jīng)損傷可能。

3.2.4 術中神經(jīng)電生理監(jiān)測通過面神經(jīng)監(jiān)測，可提前發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)可能位置，監(jiān)測其在腫瘤中的走行，減少損傷。有文獻報告，依靠面神經(jīng)監(jiān)測技術，面神經(jīng)解剖保留率已達到97%[6]。而且，面神經(jīng)監(jiān)測可評估解剖保留面神經(jīng)的功能。術末刺激面神經(jīng)的強度與面神經(jīng)功能呈明顯相關性。刺激強度越小，術后面神經(jīng)功能

恢復越好[7]。這樣就對術中面神經(jīng)操作有較客觀的評價，還可指導術后面神經(jīng)損傷的治療方案。本組術中均采用了面神經(jīng)電生理監(jiān)測。

3.2.5 盡可能的保留面神經(jīng)的血供，相當部分患者面神經(jīng)解剖保留完整，但有不同程度的功能障礙，這與損傷面神經(jīng)的血供有關[8]。對于來源于面神經(jīng)的小的出血，盡量采用明膠壓迫而避免電凝，減少電流可能造成的面神經(jīng)永久性損傷。國外有報道為防止面神經(jīng)供血血管的痙攣而采用尼莫地平擴血管治療對面神經(jīng)功能保護有效。

[1]SampathP,Rini D,LongDM.Microanatomical variations in the celebellopontine angle associated with vestibular schwannomas.a retnospective study of 1006 consecutive cases[J].J Neurosurg,2000, 92(1):70-78.

[2]于春江,王忠誠,關樹森,等.聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)保留技術探討[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17（3）:174-177.

[3]Gharabaghi A,Sammi A,Koerbel A,et al.Preservation of function in vestibular schwannoma surgery[J].Neurosurgery, 2007,60(2 suppl 1):124-127.

[4]Fischer G,Fischer C,Remond J.Hearing preservation in acoustic neurinomas surgery[J].Neurosury,1992,76(6):910-917.

[5]Samii M,GerganovV,SamiiA.Improved preservation of hearing and facial nerve function in vestibular Schwannoma surgery via the retrosigmoid approach in a series of 200 patients[J].J Neurosury,2006,105 (4):527-535.

[6]Sampath P,Holliday MJ,Brem H,et al. Facial nerve injury in acoustic neuroma surgery etiology and prevention[J].Neurosury,1999,87(1):60-66.

[7]Neff BA,Ting J,Dichinson SL,et al.Facial nerve monitoring parameters as a prediction of postoperative facial nerve outcomesaftervestibular schwannomaresection[J].Otol Neurotol,2005,26(4):728-732.

[8]閆長祥,于春江,喬慧,等.大中型聽神經(jīng)瘤術中面神經(jīng)保護及其功能評價[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21（4）:220-223.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.055

R764.93

A

1671-0800(2014)04-0465-03

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

高翔，Email：13738857737@139.com