睡眠呼吸障礙與心血管系統(tǒng)疾病

羅斌彬，傅卜年，許幼蜂，陳立斌，朱云云，潘偉民

睡眠呼吸障礙與心血管系統(tǒng)疾病

羅斌彬，傅卜年，許幼蜂，陳立斌，朱云云，潘偉民

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)睡眠呼吸疾病組將睡眠呼吸障礙主要分為阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）和中樞型睡眠呼吸暫停綜合征（CSAHS）兩大類，臨床上以O(shè)SAHS最為常見。而起源于腦干呼吸控制中樞障礙（CSA），如伴隨10 min以上呼吸減弱或停止稱之為Cheyne-Stokes呼吸伴CSA（CSR-CSA），在普通人群中其患病率很低，但在心力衰竭（CHF）患者中CSA患病率很高[1]。

1 睡眠呼吸障礙（SDB）對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

1.1 OSAHS

1.1.1 慢性間歇低氧合并高碳酸血癥夜間反復(fù)呼吸暫停低氧、高碳酸血癥可增加OSAHS患者發(fā)生心血管疾病的危

險(xiǎn)。低氧血癥導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器激活，而二氧化碳分壓（PaCO2）增加使中樞化學(xué)感受器激活，兩者均可致交感神經(jīng)張力增加，而致使肺動(dòng)脈血管痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右心室前負(fù)荷增大。同時(shí)嚴(yán)重缺氧會(huì)直接削弱心肌收縮力，外周血管收縮，心臟搏動(dòng)減慢。

1.1.2 胸腔壓力變化患者睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)上氣道狹窄或塌陷，因吸氣做功時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，使得右心房壓力降低，靜脈回心血量增多，右心前后負(fù)荷增大。而使右心室過度擴(kuò)張使室間隔向左側(cè)位移，影響左心室舒張與收縮，降低左室順應(yīng)性。

1.1.3 微覺醒反應(yīng)在OSAHS患者中睡眠片段化明顯增多，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，在其僅有的淺睡眠中伴有明顯增多的微覺醒。研究發(fā)現(xiàn)在快速動(dòng)眼期（REM）和慢速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠（NREM）期睡眠中，壓力反射在微覺醒之前持續(xù)減弱，而在微覺醒過程中增強(qiáng)，使交感興奮性上調(diào)，同時(shí)在微覺醒狀態(tài)下交感神經(jīng)對(duì)全身血管阻力及心臟收縮功能調(diào)控增強(qiáng)。

1.2 CSAHS在CHF中常存在一種周期性呼吸模式（Cheyne-Stokes呼吸）的特殊中樞性睡眠暫停模式，所以許多學(xué)者將兩者統(tǒng)一起來用CSR-CSA[2]。在中樞性呼吸障礙（CSA）患者中肺部充血及肺毛細(xì)血管楔壓增高使CHF患者肺部感受器敏感性升高，增加迷走神經(jīng)張力并反饋于腦干呼吸中樞，使患者發(fā)生過度通氣。其次，患者平臥位時(shí)，四肢靜脈回流增加，中心靜脈壓升高，迷走神經(jīng)引起肺牽張反射更加明顯，從而使肺部產(chǎn)生持續(xù)的過度通氣。當(dāng)PaCO2低于閾值時(shí)，化學(xué)中樞興奮性降低，使得呼吸減弱甚至?xí)和?，隨之氧分壓（PaO2）降低，PaCO2持續(xù)增高，被中樞化學(xué)感受器捕捉發(fā)生換氣動(dòng)作，同時(shí)發(fā)出腦電波促使覺醒，睡眠片段化，而覺醒又使得的換氣功能增加，血中PaCO2過量被糾正，呼吸中樞興奮性降低，使換氣活動(dòng)減少，使患者轉(zhuǎn)移向深睡眠[3]。CSR-CSA患者夜間頻繁的覺醒及微覺醒刺激交感神經(jīng)活性增加，產(chǎn)生過度通氣，是心臟跨壁壓增大，后負(fù)荷加劇，心臟自律系統(tǒng)失常，加速CHF病程惡化。

2 心血管疾病與睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）

目前臨床對(duì)SAHS治療大致分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括減肥、體位療法及器械療法，其中器械療法包括持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）、口腔矯正治療；手術(shù)治療包括鼻、咽喉、下顎及胃減容術(shù)等[3]。本文主要介紹CPAP治療SAHS合并的心血管疾病。Marin等[4]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于重度睡眠呼吸暫停綜合征患者[呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥30]其致死性心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比相對(duì)于正常人群為2.87，而CPAP治療組中未發(fā)現(xiàn)與健康人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，Buchner等[5]發(fā)現(xiàn)相比于未治療組，對(duì)于行CPAP治療的中重度患者其心血管事件并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低64%。近年來長(zhǎng)期治療隨訪的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了CPAP治療的優(yōu)越性，不但療效肯定，遠(yuǎn)期觀察結(jié)果更是好于腭垂軟腭成形術(shù)（UPPP）。

2.1 高血壓與SAS在2008年的AHA/ ACCF聯(lián)合發(fā)表的“睡眠呼吸暫停與心血管疾病聲明”中指出：約50%的睡眠呼吸暫?；颊哂懈哐獕?，超過30%的高血壓病患者合并有睡眠過程中呼吸暫停和低通氣，并且隨著OSAHS程度加重，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)越大[6]。夜間反復(fù)低氧及交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，是OSAHS致高血壓發(fā)生機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。睡眠呼吸暫?；颊哐獕呵€呈非勺形患者，且血壓變異性大，單純藥物治療效果不佳，對(duì)于中重度呼吸睡眠暫停合并有高血壓病的患者，CPAP治療往往能取得較好的療效。Bazzano等通過對(duì)16項(xiàng)對(duì)OSA合并高血壓患者使用至少2周以上CPAP治療的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組（藥物治療、模擬CPAP裝置治療）meta分析發(fā)現(xiàn)，其降壓效果得到了肯定。CPAP治療降壓的效果因人而異，需要良好的依從性（每晚至少需要4h以上），可使AHI下降50%。

2.2 心功能不全與SASCHF患者可能因心功能惡化或其他因素致PaCO2水平改變出現(xiàn)CSR-CSA；又因?yàn)槟承┮蛩匕l(fā)生上氣道狹窄使CSA轉(zhuǎn)化為OSA，兩者都與CHF相關(guān)[7]。Bucca等[8]報(bào)道，通過對(duì)OSA合并CHF患者予利尿劑治療，增大咽喉面積降低了AHI的值。而OSAHS患者睡眠時(shí)，反復(fù)發(fā)生睡眠呼吸暫停及低通氣，導(dǎo)致夜間間歇性低氧以及高碳酸血癥的反復(fù)發(fā)生。低氧血癥和高碳酸血癥不僅能夠通過直接損傷患者的心肌收縮功能進(jìn)而對(duì)其左心功能產(chǎn)生不良影響，而且可以通過刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈弓等化學(xué)感受器使大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)釋放入血，導(dǎo)致患者外周小動(dòng)脈呈急劇脈沖式收縮，進(jìn)而大幅度增加外周血液循環(huán)阻力而致左心室的后負(fù)荷大大增加，最終導(dǎo)致患者左心功能持續(xù)惡化。感興趣的是CSR-CSA的患者同樣存在體液移動(dòng)的現(xiàn)象，并且相比于OSA患者其PaCO2更低，更容易誘發(fā)心律失常降低左室射血分?jǐn)?shù)。在CANPAP多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)CPAP治療組其夜間平均氧飽和度、左室射血分?jǐn)?shù)及6min步行測(cè)試明顯好于控制組[9]。但是3個(gè)月后，CSR-CSA對(duì)CPAP治療存在無反應(yīng)狀態(tài)。此外，Arzt等[10]發(fā)現(xiàn)如果能將AHI控制在15以內(nèi)，可能改善其移植后生存率。

2.3 冠心病與SAS早期流行病學(xué)資料證實(shí)習(xí)慣性打鼾與胸痛及心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。Maekawa等[11]發(fā)現(xiàn)在SAS人群中，缺血性心臟病的相對(duì)危險(xiǎn)較一般人群高1.2～6.9倍，在IHD患者中，AHI≥10的SAS發(fā)生率為35%～40%。Peker等[12]經(jīng)過5年的隨訪研究證實(shí)，在控制了潛在的混淆因素之后，與不合并SAS的患者相比，合并SAS的冠心病患者病死率明顯升高。Cassar等[13]通過對(duì)371例合并有OSA的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者進(jìn)行分組，其中一部分予CPAP治療，經(jīng)過5年隨訪結(jié)果顯示治療組的心血管病死率明顯低于對(duì)照組（3%10%，=0.027），提示OSA合并冠心病的患者通過對(duì)OSA治療能對(duì)冠心病起到二級(jí)預(yù)防作用。

[1]Yumino D,Bradley TD.Central sleep apnea and cheyne-stokes respiration[J].Proceedings of the American Thoracic Society,2008,5(2):226-236.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠學(xué)組.睡

眠呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:346-349.

[3]Cowie MR,Woehrle H,Wegscheider K, et al.Rationale and design of the SERVEHF study:treatment of sleep-disordered breathing with predominant central sleep apnoea with adaptive servo-ventilation in patients with chronic heart failure[J].Eur J Heart Fail,2013,15(8):937-943.

[4]Marin JM,Carrizo SJ,Vicente E,et al. Long-term cardiovascular outcomes inmen with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure:anobservational study[J].Lancet,2005,365(9464):1046-1053.

[5]Buchner NJ,Sanner BM,Borgel J,et al. Continuouspositiveairwaypressuretreatment of mild to moderate obstructive sleep apnea reduces cardiovascular risk[J].Am JRespirCritCareMed,200,176(12):1274-1280.

[6]Nieto FJ,Young TB,Lind BK,et al.Association of sleep-disordered Breathing, sleep apnea,and hypertension in a large community-based study.Sleep Heart HealthStudy[J].JAMA,2000,283(14):1829-1836.

[7]Hjelm C,Stromberg A,Arestedt K,et al. Association between sleep-disordered breathing,sleep-wake pattern,and cognitive impairment among patients with chronic heart failure[J].Eur J Heart Fail,2013,15(5): 496-504.

[8]Bucca CB,Brussino L,Battisti A,et al. Diuretics in obstructive sleep apnea with diastolic heart failure.Chest[J].2007,132 (2):440-446.

[9]Bradley TD,Logan AG,Kimoff RJ,et al. Continuous Positive Airway Pressure for Central Sleep Apnea and Heart Failure[J]. N Engl J Med,2005,353(19):2025-2033.

[10]Arzt M,Floras JS,Logan AG,et al.Suppression of central sleep apnea by continuous positiveairwaypressure andtransplantfree survival in heart failure:a post hoc analysis of theCanadianContinuousPositiveAirwayPressureforPatientswithCentral Sleep Apnea and Heart Failure Trial (CANPAP)[J].Circulation,2007,115(25): 3173-3180.

[11]Maekawa M,Shiomo T.Sleep apnea syndrome and ischemic heart disease[J].Nihon Rinsho,2000,58(8):1702-1706.

[12]Peker Y,Hedner J,Kraiczi K,et al.Respiratory Disturbance Index:An Independent Predictor of Mortality in Coronary Artery Disease[J].Am J Respir Crit Care Med, 2000,162(1):81-86.

[13]Cassar A,Morgenthaler TI,Lennon RJ,et al.Treatment of obstructive sleep apnea is associated with decreased cardiac death after percutaneous coronary intervention[J]. JAmCollCardiol,2007,50(14):1310-1314.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.04.087

R54；R56

C

1671-0800(2014)04-0510-03

315010寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院

潘偉民，Email：lbb_420@ 163.com