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    假性球麻痹致吞咽困難患者吸入性肺炎的護(hù)理干預(yù)

    2014-03-20 09:05:09黃福香黎麗嫦
    關(guān)鍵詞:咽下吸入性假性

    黃福香 曾 琨 黎麗嫦

    (廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院,523320)

    假性球麻痹致吞咽困難患者吸入性肺炎的護(hù)理干預(yù)

    黃福香 曾 琨 黎麗嫦

    (廣東醫(yī)學(xué)院附屬石龍博愛(ài)醫(yī)院,523320)

    目的 探討假性球麻痹吞咽困難患者吸入性肺炎的預(yù)防護(hù)理措施。方法 選取100例假性球麻痹吞咽困難患者,分為干預(yù)組50例及對(duì)照組50例。兩組采用常規(guī)治療加物理治療(高壓氧、針灸、超短波等);干預(yù)組在此基礎(chǔ)上,增加吞咽困難分期訓(xùn)練方法。結(jié)果 干預(yù)組患者吞咽困難治療效果優(yōu)于對(duì)照組,吸入性肺炎發(fā)生率明顯降低,兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 假性球麻痹吞咽困難患者分期訓(xùn)練可以有效預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生,減少患者的病痛,提高治療效果,值得臨床上推廣應(yīng)用。

    假性球麻痹;吞咽困難;吸入性肺炎;分期訓(xùn)練

    假性球麻痹是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常遇到的臨床癥狀。臨床上將因舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)所致的言語(yǔ)及吞咽功能障礙稱為球麻痹,其中由于延髓神經(jīng)核或周圍神經(jīng)病變引起者稱為真性球麻痹,而支配其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致者稱為假性球麻痹[1]。假性球麻痹的主要臨床表現(xiàn)為:吞咽困難、飲水嗆咳和構(gòu)音障礙?;颊叱霈F(xiàn)假性球麻痹直接影響病情的轉(zhuǎn)歸,如出現(xiàn)吸入性肺炎,可增加治療困難,而嚴(yán)重誤吸直接引起窒息甚至死亡?,F(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)談?wù)劶傩郧蚵楸灾峦萄世щy患者吸入性肺炎的護(hù)理干預(yù)措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年1月住院治療的假性球麻痹致吞咽困難患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡45~87歲;經(jīng)磁共振(MRI)或CT診斷明確,符合2011年腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn);采用吞咽功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2],分級(jí)為重度、中度、輕度,無(wú)肺部感染;病情穩(wěn)定。其中2009年1—7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者為對(duì)照組;2010年7月—2012年1月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的50例患者為干預(yù)組。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

    1.2 方法 兩組患者常規(guī)治療方法相同,均保持口腔清潔,改善營(yíng)養(yǎng)狀況,對(duì)癥治療,消除腦水腫等措施,加物理治療(高壓氧、針灸、超短波等)。

    1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,待患者不再發(fā)生誤吸時(shí),分階段由少到多、由稀到稠過(guò)渡到正常飲食。

    1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加吞咽困難分期訓(xùn)練。吞咽困難訓(xùn)練的介入時(shí)間為意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定,沒(méi)有重度心肺合并癥,呼吸平穩(wěn),痰不多,無(wú)發(fā)熱,血壓穩(wěn)定,無(wú)惡心嘔吐、腹瀉等,可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。按吞咽功能障礙分級(jí)分別給予相應(yīng)的功能訓(xùn)練,包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練,其中基礎(chǔ)訓(xùn)練每日進(jìn)行鼓腮、伸舌訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩;吞咽訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練包括舌的運(yùn)動(dòng)、冰塊刺激。如果用以上方法后患者出現(xiàn)吞咽功能,即可開(kāi)始進(jìn)食訓(xùn)練。在每次進(jìn)食前先用冰塊刺激和誘發(fā)吞咽動(dòng)作,在訓(xùn)練中吞咽和空吞咽交互進(jìn)行。重度患者可行面部肌肉運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)、軟腭及喉肌的訓(xùn)練等,如口唇、頰肌的運(yùn)動(dòng):囑患者把上下唇緊和放松;上下唇緊合木棒,用手將木棒拉出斗力然后放松;做笑的形狀和放松;做圓的形狀和放松。上下頜運(yùn)動(dòng):把口部張開(kāi)至最大再放松;把下頜移至左/右邊再放松;將空氣快速地輪流在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移,并且下頜骨同步水平移動(dòng)。舌肌訓(xùn)練:把舌頭伸出再放松;把舌頭往后縮入再放松;把舌頭伸向上再放松;把舌頭伸向上,然后向后移;把舌頭伸向左(右),然后快速輪流將舌頭伸向左邊及右邊;把舌頭伸出來(lái)與壓舌板斗力,分別向前、向上、向左、向右,然后放松;舌運(yùn)動(dòng)不靈活的患者,護(hù)士協(xié)助或患者被動(dòng)做舌不同方向的運(yùn)動(dòng)。冷刺激:將冰凍的棉簽蘸少許水或用冰冷的喉鏡輕輕刺激患者的軟腭、腭弓、咽后壁及扁桃體。扁桃體角被看作是引起吞咽反射的最佳位置,刺激同時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作。反復(fù)冷刺激可以誘發(fā)吞咽反射,抑制唾液分泌,減少患者流涎。以上訓(xùn)練每項(xiàng)2次/d,20 min/次。構(gòu)音訓(xùn)練:囑患者發(fā)“啊”“喔”聲音。中度吞咽困難的患者,可定時(shí)囑患者做咀嚼和空吞咽動(dòng)作。去除咽部殘留食物的吞咽策略:轉(zhuǎn)頭策略,即將頭轉(zhuǎn)向咽肌麻痹的一側(cè);空吞咽和交互吞咽,即每次進(jìn)食吞咽后飲少量的水;點(diǎn)頭式吞咽,即頸部先后屈,會(huì)厭谷會(huì)變得狹小,繼之頸部盡量前屈,同時(shí)空吞咽。輕度吞咽困難的患者,囑患者張口,將舌頭向前伸出,向口角作左右擺運(yùn)動(dòng),再舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇,并抵壓腭部等。當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí),可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè),一般食團(tuán)攝入以每次1湯匙大小為宜,放入食團(tuán)后可將匙背輕壓舌部一下,以刺激患者吞咽。每次進(jìn)入小食團(tuán)后,囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次,以使食物全部通過(guò)咽部,每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進(jìn)食過(guò)程中,可適當(dāng)給患者喝一口白開(kāi)水,一般不用吸管,以免液體誤入氣管。為防止吞咽時(shí)食物誤吸入氣管,在進(jìn)食時(shí)先囑患者吸足氣,吞咽前及吞咽時(shí)憋住氣,這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽,吞咽后咳嗽一下,將肺中氣體排出,以噴出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)???芍笇?dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練,建立排出氣管異物的各種防御反射。

    表1 治療前兩組患者一般資料比較

    1.3 療效評(píng)價(jià)

    1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以洼田氏飲水試驗(yàn)作為吞咽困難的評(píng)測(cè)標(biāo)準(zhǔn):1 min能順利地一次咽下;2 min分成≥2次,能不嗆地咽下;3 min能一次咽下,但有嗆咳;4 min分成≥2次咽下,也有嗆咳;5 min屢屢嗆咳,全量咽下困難[3]。評(píng)價(jià)指標(biāo):①痊愈,吞咽困難消失,飲水試驗(yàn)1 min內(nèi)完成;②顯效,吞咽障礙癥狀基本消失,飲水試驗(yàn)提高1~2級(jí),營(yíng)養(yǎng)狀況良好,無(wú)并發(fā)癥;③有效,吞咽障礙癥狀明顯改善,飲水試驗(yàn)提高1級(jí),營(yíng)養(yǎng)狀況良好;④無(wú)效,吞咽障礙癥狀改善不明顯或無(wú)變化,飲水試驗(yàn)無(wú)變化或≥3級(jí)。

    1.3.2 吸入性肺炎發(fā)生率診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例有明確的誤吸史,胸部X線出現(xiàn)新的肺浸潤(rùn)性陰影伴下列表現(xiàn)之二者:①發(fā)熱(體溫>38.3℃),或較前升高>1.0℃。②咳膿痰或痰量明顯增多。③肺部出現(xiàn)新的濕啰音。④白細(xì)胞總數(shù)≥10×109或≤4×109,中性粒細(xì)胞升高。⑤血?dú)夥治鲅醴謮合陆?,血氧飽和度降低;痰培養(yǎng)可有致病菌生長(zhǎng);胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增粗,片狀非實(shí)變陰影[4]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料經(jīng)SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    干預(yù)組50例中,發(fā)生吸入性肺炎5例,發(fā)生率為10%;對(duì)照組50例中,發(fā)生吸入性肺炎14例,發(fā)生率為28%,兩組吸入性肺炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.263,P=0.022)。

    3 討論

    假性球麻痹致吞咽障礙主要由舌肌、軟腭、咽喉肌功能失調(diào)引起,患者的進(jìn)食問(wèn)題是主要護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)對(duì)50例假性球麻痹致吞咽障礙患者分期訓(xùn)練護(hù)理干預(yù),患者吞咽功能障礙分級(jí)訓(xùn)練誤吸明顯減少。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性舌肌訓(xùn)練、頰肌訓(xùn)練、冷刺激等吞咽訓(xùn)練,使患者口、腭、舌、喉肌群得到鍛煉,提高相應(yīng)肌群的協(xié)調(diào)性和靈活性,冷刺激能有效地強(qiáng)化吞咽反射,反復(fù)訓(xùn)練,可使吞咽有力。盡早建立良好的吞咽反射,減少了誤吸引起的吸入性肺炎發(fā)生。

    康復(fù)訓(xùn)練可分為不用食物、針對(duì)吞咽功能障礙的間接訓(xùn)練(基礎(chǔ)訓(xùn)練)和在進(jìn)食的同時(shí),通過(guò)調(diào)整體位及食物種類,應(yīng)用輔助吞咽動(dòng)作練習(xí)等的直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善吞咽相關(guān)器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手,為經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)做必要的功能性準(zhǔn)備。

    選擇合適的進(jìn)食時(shí)機(jī)?;颊咭庾R(shí)清醒,病情穩(wěn)定,能產(chǎn)生吞咽反射,少量吸入或誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出,能配合工作時(shí)即可開(kāi)始。體位盡量保持坐位,或半臥在床上,身體與床的夾角>60?;單側(cè)咽下肌麻痹時(shí),吞咽訓(xùn)練應(yīng)在患者健側(cè)在下的側(cè)臥位進(jìn)行,使食物不向麻痹側(cè)擴(kuò)散,以免誤吸。

    在進(jìn)食訓(xùn)練時(shí),根據(jù)飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度,選擇易被患者接受的食物,將食物做成凍狀或糊狀以便進(jìn)食。如果凍、布丁、雞蛋羹、豆腐、糊狀食團(tuán)等,配以果汁、蔬菜汁,使用能增加味覺(jué)、富有營(yíng)養(yǎng)、密度高而柔軟的食物,也可以選用患者喜愛(ài)的飲食。應(yīng)從小量(1~4 mL)開(kāi)始,逐步增加,掌握合適的一口量。安全至上,誤吸嚴(yán)重者避免試驗(yàn),應(yīng)從少量開(kāi)始,從容易吞咽的食物開(kāi)始,避開(kāi)患者的問(wèn)題,從涼白開(kāi)水開(kāi)始。進(jìn)食后清潔口腔,被動(dòng)刷牙,以防殘余食物誤吸。進(jìn)食后保持坐位1~2 h,防止食物反流,減少吸入性肺炎發(fā)生。

    本文結(jié)果顯示,患者經(jīng)過(guò)吞咽功能分級(jí)訓(xùn)練后,其吞咽障礙程度在訓(xùn)練前后有明顯差異,吸入性肺炎的發(fā)生率明顯降低,這表明分級(jí)訓(xùn)練方法在患者吞咽障礙恢復(fù)方面有確切的效果。

    [1] 李秀梅.冰刺激治療腦梗死合并假性球麻痹致吞咽困難患者的療效觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2009,7(12):33-34.

    [2] 劉妹華,韓英慧.腦梗死致急性假性球麻痹的早期康復(fù)護(hù)理64例[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2002,8(8):8.

    [3] 大西幸子,孫啟良.?dāng)z食、吞咽障礙康復(fù)實(shí)用技術(shù)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000:43.

    [4] American Thoracic Society. Infectious Diseases Society ofAmwrica Guiedelines For the management of adults with hospital-acquired, Ventilator-associated, and healthcareassociated Pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171(14): 388-416.

    1672-7185(2014)14-0060-02

    10.3969/j.issn.1672-7185.2014.14.037

    2014-05-05)

    R741

    A

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