以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院全面規(guī)范化建設(shè)

劉海峰，彭衛(wèi)平，劉慶春，張 開(kāi)

以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審為契機(jī)，推進(jìn)醫(yī)院全面規(guī)范化建設(shè)

劉海峰，彭衛(wèi)平，劉慶春，張 開(kāi)

按照“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在建設(shè)”的迎接檢查的工作思路，醫(yī)院把迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審作為工作的重中之重，擺在突出位置來(lái)抓。迎接檢查中，全院深入動(dòng)員，落實(shí)各級(jí)責(zé)任，在標(biāo)準(zhǔn)分解、質(zhì)量安全、信息建設(shè)、人員培訓(xùn)和制度機(jī)制等方面，全面梳理，認(rèn)真整改。通過(guò)全院自查摸底和建立長(zhǎng)效機(jī)制，醫(yī)院迎接檢查工作取得了明顯成效，醫(yī)院綜合水平得到了進(jìn)一步提升。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審；醫(yī)院規(guī)范

新一輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衛(wèi)生行政監(jiān)管的需要，是促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展和規(guī)范化管理的需要，也是建立公眾選擇就醫(yī)的重要導(dǎo)向標(biāo)識(shí)[1]。我院在開(kāi)展的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中，堅(jiān)持以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則為依據(jù)，以醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為抓手，以“以評(píng)促建、以評(píng)促改”，推動(dòng)發(fā)展為目的，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，注重科學(xué)統(tǒng)籌，突出整改問(wèn)題，全程跟蹤問(wèn)效，全院上下以百倍地?zé)崆楹屯彝度?，高?biāo)準(zhǔn)狠抓各項(xiàng)迎接檢查工作的落實(shí)，取得了突出成效。

1 堅(jiān)持高起點(diǎn)謀劃，保持大事大抓的強(qiáng)勁態(tài)勢(shì)

1.1 深入動(dòng)員，提高認(rèn)識(shí) 首先是全員動(dòng)員，在全院組織召開(kāi)專題動(dòng)員部署大會(huì)，明確任務(wù)，提出要求；其次是層層動(dòng)員，利用院周會(huì)、政工會(huì)、辦公會(huì)、早交班會(huì)等時(shí)機(jī)，進(jìn)行再動(dòng)員、再發(fā)動(dòng)；再次是階段性動(dòng)員，結(jié)合平時(shí)督查講評(píng)進(jìn)行教育發(fā)動(dòng)，及時(shí)鼓舞士氣。通過(guò)層層動(dòng)員發(fā)動(dòng)，使大家充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院等級(jí)評(píng)審不是一次簡(jiǎn)單的檢查考核，而是對(duì)醫(yī)院全面建設(shè)的一次實(shí)際檢閱，是一次實(shí)實(shí)在在的大考，任務(wù)艱巨、時(shí)間緊迫、責(zé)任重大，必須從為醫(yī)院榮譽(yù)而戰(zhàn)的高度來(lái)看待，絕不能輕視，更不能馬虎，從而增強(qiáng)了抓好迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的責(zé)任感和緊迫感。

1.2 建立機(jī)構(gòu)，落實(shí)責(zé)任 迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，標(biāo)準(zhǔn)非常高，要求非常嚴(yán)，時(shí)間跨度長(zhǎng)，涉及方方面面，如同一場(chǎng)攻堅(jiān)戰(zhàn)。為了加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院專門(mén)成立了由院長(zhǎng)掛帥的迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室、秘書(shū)處、督導(dǎo)組等組織機(jī)構(gòu)；機(jī)關(guān)成立了以部門(mén)牽頭的迎接檢查組織機(jī)構(gòu)，職責(zé)任務(wù)明確；醫(yī)療科室組建了科主任、迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審責(zé)任人、科室聯(lián)絡(luò)人的三級(jí)迎接檢查網(wǎng)絡(luò)。全院形成了院領(lǐng)導(dǎo)親自抓、機(jī)關(guān)合力抓、科室具體抓的工作機(jī)制。同時(shí)，明確了職責(zé)分工，制定了獎(jiǎng)懲機(jī)制，層層簽訂了責(zé)任書(shū)，確保落實(shí)到位。

1.3 科學(xué)謀劃，明確思路 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審既是挑戰(zhàn)更是機(jī)遇，必須堅(jiān)持高起點(diǎn)謀劃、高標(biāo)準(zhǔn)要求，把工作的著力點(diǎn)落在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)上。開(kāi)始就明確要求在動(dòng)員布置、解讀標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)標(biāo)整改、迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備和正式迎接檢查五個(gè)階段把握工作節(jié)奏，有序推進(jìn)，讓迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的連續(xù)過(guò)程在不同的時(shí)期有不同的重點(diǎn)和抓法，使整頓工作有條不紊，緊張而不忙亂，為我們?nèi)〉贸晒μ峁┝擞行窂絒2]。

2 堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)，緊盯重點(diǎn)環(huán)節(jié)求突破

2.1 認(rèn)真分解把握標(biāo)準(zhǔn) 緊盯等級(jí)評(píng)審 “基本標(biāo)準(zhǔn)”、 “評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，特別是核心指標(biāo)、技術(shù)指標(biāo)，以及重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，進(jìn)行逐條細(xì)化、解讀，形成了便于科室落實(shí)的具體條款。并對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求，整理修訂崗位職責(zé)、規(guī)章制度、技術(shù)診療規(guī)范，以及應(yīng)知應(yīng)會(huì)常識(shí)，下發(fā)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)掌握，為迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的順利展開(kāi)奠定基礎(chǔ)。

2.2 全力強(qiáng)化培訓(xùn)考核 專門(mén)外請(qǐng)專家和院內(nèi)相關(guān)人員，圍繞“評(píng)審細(xì)則解讀”、“內(nèi)涵醫(yī)療質(zhì)量提高”、“病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”等內(nèi)容，組織開(kāi)展專題輔導(dǎo)講座。要對(duì)全院人員開(kāi)展應(yīng)知應(yīng)會(huì)常識(shí)和基本技能操作的培訓(xùn)和考核，力求人人知曉、人人過(guò)關(guān)。同時(shí)，還積極利用院周會(huì)、早交班等時(shí)機(jī)，開(kāi)展迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作相關(guān)知識(shí)和應(yīng)知應(yīng)會(huì)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和教育。在醫(yī)院局域網(wǎng)設(shè)立《迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作專欄》，加強(qiáng)迎接檢查工作相關(guān)政策的對(duì)外宣傳，進(jìn)一步提升工作影響力。

2.3 大力提高病歷質(zhì)量 病歷質(zhì)量既是檢查評(píng)審的重點(diǎn)也是迎接檢查工作的難點(diǎn)。在現(xiàn)有運(yùn)行病歷上，要嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，并抽出專人，加大病歷書(shū)寫(xiě)檢查和處罰力度，組織開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)病案中的不同內(nèi)容和不同重點(diǎn)，開(kāi)展循環(huán)式病因檢查，確保了病歷檢查全面達(dá)優(yōu)[3]。

2.4 全面加強(qiáng)信息化建設(shè) 對(duì)照信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在自動(dòng)化管理、數(shù)據(jù)一致性上要認(rèn)真進(jìn)行整改和提高。特別是“出院患者隨訪”、“病案示蹤”軟件，要做到出院患者隨訪工作順暢，病歷管理規(guī)范有序。完善網(wǎng)上圖書(shū)預(yù)約、催還、續(xù)借系統(tǒng)軟件，滿足圖書(shū)管理要求。利用信息化軟件，測(cè)試技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目，保證滿足技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)需求。

2.5 補(bǔ)齊配全設(shè)施設(shè)備 按照“最小投入、最大效益”的原則，要重點(diǎn)對(duì)檢驗(yàn)、病理、輸血、消毒供應(yīng)科等科室補(bǔ)充配強(qiáng)設(shè)備，滿足檢查需要和集中消毒管理。要對(duì)病理科、輸血科、感染性疾病科、血液透析中心、呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)部位進(jìn)行感控流程再造，滿足院感要求。對(duì)門(mén)診診室、病房進(jìn)行了安全隱私保護(hù)設(shè)施改造，完善病房衛(wèi)生間呼叫系統(tǒng)，提高患者安全。

3 堅(jiān)持高強(qiáng)度推進(jìn)，嚴(yán)格督查整改促落實(shí)

3.1 科室層面自查 由科主任牽頭，依托科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格對(duì)照表單要求，從科室日常管理、診療技術(shù)操作規(guī)范、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提高等方面，逐條梳理、逐項(xiàng)落實(shí)，相繼完成了科室資料整理、應(yīng)急救援預(yù)案和安全管理措施等大量迎接檢查準(zhǔn)備工作。在此基礎(chǔ)上，每周組織一次全科自查講評(píng)，對(duì)迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)分析，找出問(wèn)題，明確重點(diǎn)，逐項(xiàng)任務(wù)倒排時(shí)間，逐個(gè)問(wèn)題抓好整改，力求做到每個(gè)細(xì)微之處都不錯(cuò)過(guò)、不放過(guò)、不敷衍。注重發(fā)揮樣板科室的示范作用，組織參觀學(xué)習(xí)，以點(diǎn)帶面，提高全院整體迎接檢查水平。

3.2 院級(jí)層面督查 由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，要分片負(fù)責(zé)，開(kāi)展經(jīng)常性的全面檢查；由迎接檢查辦負(fù)責(zé)，分綜合管理、醫(yī)療質(zhì)量、門(mén)急診臨床、藥學(xué)醫(yī)技、護(hù)理服務(wù)等，進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。尤其對(duì)涉及多學(xué)科交叉項(xiàng)目實(shí)行重點(diǎn)檢查，確保評(píng)審項(xiàng)目不缺項(xiàng)、不漏項(xiàng)。每輪檢查結(jié)束后都要在院周會(huì)上進(jìn)行總結(jié)講評(píng)，對(duì)工作措施不力、落實(shí)不好的科室和個(gè)人，通報(bào)批評(píng)，限期整改，跟蹤督導(dǎo)。

3.3 全面模擬檢查 在前兩項(xiàng)檢查的基礎(chǔ)上，醫(yī)院要組織開(kāi)展模擬檢查。既有現(xiàn)場(chǎng)檢查，也有個(gè)案追蹤，既有病歷抽取，也有現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，要體現(xiàn)評(píng)審檢查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和方法步驟，為做好全院迎接檢查準(zhǔn)備工作起到了較好的導(dǎo)向作用。通過(guò)以上三個(gè)層次的自查，力求做到縱向到底、橫向到邊、多層面、多角度、全方位查找問(wèn)題，有效地促進(jìn)了迎接醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的落實(shí)。

4 堅(jiān)持長(zhǎng)效化機(jī)制，確保工作持續(xù)促改進(jìn)

4.1 完善規(guī)章制度 按照評(píng)審細(xì)則要求，結(jié)合檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好醫(yī)療、政工、院務(wù)和護(hù)理等相關(guān)制度的立改廢工作，修訂成冊(cè)《醫(yī)院崗位職責(zé)》、《醫(yī)療管理制度》、《院務(wù)管理制度》、《護(hù)理管理制度》、《醫(yī)師工作手冊(cè)》等管理規(guī)范，明確工作職責(zé)和任務(wù)。特別要突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理制度的推進(jìn)，如《危急值報(bào)告制度》、《手術(shù)分級(jí)管理制度》、《知情同意告知制度》、《腫瘤多學(xué)科綜合診治辦法》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理規(guī)定》、《醫(yī)院應(yīng)急緊急疏散預(yù)案》等制度，要抓好推進(jìn)和普及，確保臨床管理的嚴(yán)謹(jǐn)性。

4.2 加強(qiáng)規(guī)范化管理[4]建立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師為骨干的科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，組織至少每季度召開(kāi)一次質(zhì)量管理討論會(huì)，適時(shí)開(kāi)展質(zhì)量與安全控制分析討論，查找問(wèn)題，及時(shí)整改。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)“展開(kāi)床位、平均住院日、藥占比”三大關(guān)鍵指標(biāo)，加大了檢查督導(dǎo)力度，做到每周有反饋、每月有講評(píng)。加強(qiáng)人員資質(zhì)管理，對(duì)聘用人員資料進(jìn)行逐人核對(duì)，重新登記造冊(cè)和補(bǔ)充完善，統(tǒng)一歸口，統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)個(gè)人信息與網(wǎng)絡(luò)同步，隨時(shí)在信息化系統(tǒng)查詢。

4.3 改進(jìn)服務(wù)措施 要實(shí)現(xiàn)自助、預(yù)約和分時(shí)段掛號(hào)[5]。組織開(kāi)展了腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，腫瘤患者診療質(zhì)量進(jìn)一步提升。加強(qiáng)了急會(huì)診資質(zhì)和時(shí)限管理，以及緊急情況下設(shè)備調(diào)配的使用，應(yīng)急反應(yīng)能力明顯增強(qiáng)。設(shè)立了窗口單位服務(wù)監(jiān)督卡，服務(wù)人員水平和質(zhì)量明顯改善。

雖然我們?cè)谟俞t(yī)院等級(jí)評(píng)審方面做了一些工作，也取得一定成效，但嚴(yán)格對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，還有一定差距。主要表現(xiàn)在把握標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則上還不夠仔細(xì)和嚴(yán)格。一些醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)工作還未完全督促落實(shí)到位。制度建設(shè)還需堅(jiān)持和落實(shí)好，以上還需進(jìn)一步加強(qiáng)和落實(shí)。

[1] 林壽貴.以等級(jí)醫(yī)院評(píng)審為契機(jī)，推動(dòng)醫(yī)院全面建設(shè)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，25(10)：44-45.

[2] 黃美良.軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的組織實(shí)施[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(8)：709-710.

[3] 易 凡.以等級(jí)醫(yī)院評(píng)為契機(jī)，促進(jìn)臨床科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(6)：511-512.

[4] 潘學(xué)田.完善醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(6):17-19.

[5] 鄒 英，姜 麗.門(mén)診預(yù)約服務(wù)體系的建立及效果評(píng)價(jià)[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，36(9)：1385-1387.

(2014-03-05收稿 2014-03-18修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Hospitalaccreditationasanopportunitypromotesoverallhospitalstandardizationconstruction

LIU Haifeng，PENG Weiping，LIU Qingchun，and ZHANG Kai. Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

According to the idea of “promoting construction and change by evaluation, combining evaluation and construction, and focusing on construction of hospital”, to meet the hospital accreditation as a priority among priorities, we placed the evaluation in a prominent position. Therefore, we conducted in-depth mobilization, and ascertained the responsibilities at all levels, and adjusted the standards, quality and safety, the construction of information, personnel training and institutional mechanisms, comprehensive review, and serious rectification. Through the establishment of long-term mechanism of self-examination, this hospital achieved remarkable results, hospital level has been further improved.

accreditation hospital；hospital comprehensive standardization

劉海峰，博士,主任醫(yī)師，E-mail: haifengliu333@163.com

100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

R197.324