醫(yī)院等級評審工作認識及加強醫(yī)療管理工作的思考

彭衛(wèi)平,劉慶春，姜 偉，張 開，張紅英，劉海峰

醫(yī)院等級評審工作認識及加強醫(yī)療管理工作的思考

彭衛(wèi)平,劉慶春，姜 偉，張 開，張紅英，劉海峰

醫(yī)院評審是醫(yī)院綜合評價的國際慣例。通過評審可以實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型、提升內(nèi)涵質(zhì)量。實踐證明，我院開展評審后，醫(yī)院管理、質(zhì)量內(nèi)涵、服務(wù)效率、文化和安全機制都得到了進一步加強。為進一步鞏固評審成果，結(jié)合我院實際，我院將在學科人才、績效考評、內(nèi)涵建設(shè)、診療規(guī)范等重點工作上加大工作力度，推進醫(yī)院建設(shè)再上臺階。

評審認識；工作成效；醫(yī)療管理思考

醫(yī)院評審是世界各國對醫(yī)院管理、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全綜合評價的國際慣例。我國自開展醫(yī)院等級評審工作以來，已有20年之久。但20多來年，評審活動經(jīng)歷過曲折。隨著新醫(yī)改政策的深入和推進，2011年我國重啟了醫(yī)院等級評審工作，細則標準和組織實施已基本實現(xiàn)與國際接軌。2013年9月，我院通過了武警部隊三級甲等醫(yī)院等級復審工作，取得了較好成效，促進了醫(yī)院建設(shè)新一輪發(fā)展。為進一步鞏固評審成果，對此輪等級評審工作認識，以及今后醫(yī)療管理工作的幾點思考做一總結(jié)。

1 對醫(yī)院等級評審工作的認識

1.1 實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型的迫切需要 近些年來，我院為著眼實施名院戰(zhàn)略和推進現(xiàn)代化研究型醫(yī)院建設(shè)，確立了走質(zhì)量服務(wù)型內(nèi)涵式發(fā)展道路的總要求，突出重點抓管理,破解矛盾抓改革,嚴格程序抓規(guī)范,醫(yī)院建設(shè)在新的起點上邁出了新步伐，醫(yī)院被確定為全國首批七家研究型醫(yī)院之一。但當前醫(yī)院在由數(shù)量規(guī)模型向質(zhì)量服務(wù)型轉(zhuǎn)變、管理模式由粗放式向精細化科學化轉(zhuǎn)變的道路上，存在內(nèi)涵質(zhì)量基礎(chǔ)仍然薄弱，學科、人才、信息化建設(shè)和為部隊服務(wù)工作還有不足等問題。借此次評審活動，我院通過下大力氣抓醫(yī)療制度規(guī)范，抓診療行為和秩序，抓成本控制和經(jīng)費使用，逐漸建立和形成了醫(yī)師分級、風險評估、績效考評、全成本核算、人力資源管理等一整套管用的制度規(guī)定，使醫(yī)院不斷加快戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，深化改革舉措，推動創(chuàng)新發(fā)展。

1.2 提高內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的重要途徑 醫(yī)院等級評審標準是以“質(zhì)量、服務(wù)、管理、安全”為主題，充分借鑒和吸收近年來國內(nèi)外醫(yī)院管理實踐中的新經(jīng)驗和新成果，摒棄以往偏重設(shè)備、規(guī)模等硬件設(shè)施的考核方法，在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，著重加強為部隊服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進、醫(yī)院安全管理、診療規(guī)范和單病種費用控制等長效機制的建設(shè)和改進。對照標準[1]，我院分級制度、腫瘤多學科聯(lián)合會診、臨床路徑等10多項制度還未完全推開，病歷書寫質(zhì)量離標準要求還有一定差距，抗菌藥物使用、手術(shù)期管理、診療技術(shù)規(guī)范等方面還有欠缺等問題，通過完善制度、加強培訓、配齊設(shè)施、督促檢查等辦法，可以促進我院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)跨上新臺階。

2 等級評審后我院內(nèi)涵建設(shè)取得的成效

2.1 醫(yī)院管理明顯規(guī)范 建立健全了九類管理委員會和領(lǐng)導機構(gòu)，部門職能分工清楚，各級管理人員崗位職責明確，醫(yī)院全面管理工作步入規(guī)范化軌道。制定完善了戰(zhàn)備年度教育計劃、考核標準、戰(zhàn)備等級轉(zhuǎn)進預案，以及嚴格的戰(zhàn)備值班制度，使衛(wèi)勤戰(zhàn)備工作重點更加突出，隊伍建設(shè)目標更加明確。成立了臨床教學委員會，制作了一系列教學培訓課件，“三生”培養(yǎng)與管理體系更加完善。開展感染監(jiān)控、醫(yī)學影像傳輸、合理用藥、手術(shù)麻醉、預約掛號、辦公自動化等信息化管理，臨床工作效率明顯提高。補充辦理大型設(shè)備配置許可證、放射診療許可證，以及大型設(shè)備上崗證，醫(yī)技管理進一步規(guī)范。實施醫(yī)技檢查零預約、器械集中消毒、設(shè)備應急調(diào)配等制度，服務(wù)保障措施更加有力[2]。

2.2 質(zhì)量內(nèi)涵顯著增強 建立健全了科室質(zhì)量與安全管理團隊，層級清晰，職責明確，定期分析，有力促進了醫(yī)療質(zhì)量與安全措施的落實。開展門診病歷展覽等醫(yī)療文書評比活動，集中了院內(nèi)外一批優(yōu)秀病歷，供全院科室參觀學習，提升了全院病歷書寫質(zhì)量。完善了手術(shù)醫(yī)師資格準入、傷病員術(shù)前病情評估、術(shù)前討論、手術(shù)安全核查等制度，有效提升了手術(shù)期的診療質(zhì)量與安全系數(shù)。實施醫(yī)療技術(shù)臨床準入、手術(shù)分級分類管理、新技術(shù)報批、高風險診療操作授權(quán)，以及醫(yī)療技術(shù)風險評價和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，實現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)管理與全軍全面接軌。制定出臺醫(yī)療缺陷評議制度，以及醫(yī)療糾紛防范、預警與處理規(guī)定，為有效防范和妥善處理醫(yī)療糾紛提供了可靠依據(jù)，確保醫(yī)療秩序安全。組織實施臨床用血管理、用血監(jiān)督制度，嚴格術(shù)前輸血指征把握和輸血病歷書寫，開展了自體輸血和成分輸血，有力促進了臨床用血安全有效。推行當日出院制度，制定平均住院日獎懲措施，并按科室月度指標兌現(xiàn)，有效縮短了平均住院日，提高了診療效率。嚴格了臨床合理用藥監(jiān)管，對抗菌藥物使用情況按周跟蹤，按月分析。醫(yī)院平均住院日由原來的10.5 d縮短到了9.5 d，費比下降9%，手術(shù)I類切口預防使用抗菌藥物的比例下降了32%。

2.3 服務(wù)水平有力提升 推行門診“一卡通”系統(tǒng)，實現(xiàn)預約和分時段掛號，使患者就診更加方便快捷。開展的腫瘤多學科聯(lián)合會診，服務(wù)質(zhì)量有了明顯提升。制定的護理患者安全風險評估流程，暢通了護理不良事件上報渠道，并開展了相關(guān)缺陷改進，護理工作滿意度達100%。放射科、超聲科、核磁共振科、CT科、檢驗科、病理科等醫(yī)技科室，在縮短報告時間、提升檢測質(zhì)量、方便服務(wù)患者、積極配合臨床工作等方面積極想辦法，提升了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。藥劑科安裝了冷鏈藥品監(jiān)控管理系統(tǒng)，為臨床科室配備了保溫箱、保溫盒，保證了藥品質(zhì)量安全，并印制了責任藥師聯(lián)系卡，加強了與臨床科室的交流與溝通。

2.4 文化和安全機制持續(xù)鞏固 按照《軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)規(guī)定》，建立健全的醫(yī)德醫(yī)風管理機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，以及相應的醫(yī)德醫(yī)風管理制度，特別是嚴格組織實施的醫(yī)德醫(yī)風“十不準”教育和“八項承諾”活動，以及誠信廉潔行醫(yī)公約，有效規(guī)范了全院醫(yī)務(wù)人員行為，風氣建設(shè)進一步增強。開展了經(jīng)常性法紀法規(guī)教育，有力助推了醫(yī)院的全面建設(shè)與發(fā)展。建立健全了重大經(jīng)濟集體決策、物資統(tǒng)一采購、基建項目管理等制度，院務(wù)制度更加健全，管理措施更加規(guī)范。大力加強餐飲服務(wù)和水電氣保障，服務(wù)臨床的意識進一步加強。定期組織開展消防技能培訓和演練，建成了院區(qū)數(shù)字化視頻監(jiān)控系統(tǒng)，確保了醫(yī)院行政安全。加強醫(yī)院控煙、環(huán)境整治、醫(yī)療廢物和廢水管理的監(jiān)督與檢查，有力提升了醫(yī)院營院環(huán)境質(zhì)量。

3 評審后對重點醫(yī)療工作的思考

3.1 突出抓好研究型學科和人才建設(shè) 針對我院部分學科專業(yè)分得過細、規(guī)模效應不明顯，學科創(chuàng)新能力明顯不足等問題，加強開展研究型科室和研究型人才院內(nèi)遴選工作，推開第二次醫(yī)院學科評估，將遴選出醫(yī)院研究型科室，按政策給予資金、空間和人才支持。同時，開展研究型人才評選工作，明確各項人才培養(yǎng)計劃執(zhí)行對象，有效充實學科后備力量。在研究型學科評估后，按照專業(yè)對現(xiàn)有學科進行融合，使學科形成一種規(guī)模效應，力求申報1～2個全國和全軍重點學科。在年內(nèi)開展的國家重點課題申報評審中，推舉最具有臨床應用價值的課題參選，提高醫(yī)院課題中標率和科研成果轉(zhuǎn)化率。

3.2 大力推進績效考評工作 2005年以來我院推行績效考評工作，對醫(yī)院建設(shè)發(fā)展起到了一定積極作用。但隨著醫(yī)院新的形勢和任務(wù)不斷發(fā)展變化，存在醫(yī)療績效指標不全面、部分配套方案缺乏實際操作性、信息化程度不高等問題。將原醫(yī)療綜合績效評價體系采用的百分制改為千分制，考評頻率由原年度考評改為按月度考評，并與月度科室超勞務(wù)補貼掛鉤。在醫(yī)療綜合績效評價體系中增加病房管理和門診管理兩大配套方案，并賦予較大分值，有效提升和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。進一步完善指標設(shè)置及考評細則，包括工作效率、經(jīng)濟效益、醫(yī)療安全、醫(yī)技質(zhì)量、基礎(chǔ)質(zhì)量、院感防控、收費管理、為部隊服務(wù)、科研訓練等方面績效，力爭發(fā)揮績效考評的指揮棒作用[3]。

3.3 持續(xù)抓好內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè) 落實好醫(yī)師分級、手術(shù)分級、抗生素分級制度，進一步促進臨床診療規(guī)范化。繼續(xù)完善和加強住院總制度，組織住院總積極參與督察、急會診、搶救、衛(wèi)勤保障等活動，達到培養(yǎng)骨干、提高質(zhì)量與安全的目的。制定新技術(shù)及新業(yè)務(wù)和二、三類技術(shù)管理及評議制度，促進臨床醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展。對手術(shù)死亡、非計劃二次手術(shù)、術(shù)后重大并發(fā)癥、抗生素使用、術(shù)后感染等圍術(shù)期管理方面，逐項落實，并按照季度進行專項分析并拿出整改建議。在病歷歸檔時限獎懲制度的基礎(chǔ)上，加強病歷內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)管，并制定相應的獎懲制度，進一步提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。特別是針對我院輸血病歷質(zhì)量問題，在手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、輸血指征、輸血效果，以及輸血知情同意上加大監(jiān)管力度，切實提高輸血病歷質(zhì)量。充分利用好門診手術(shù)室，推行日間病房、日間手術(shù)，進一步提高手術(shù)效率。開展抗菌藥物臨床合理用藥全員培訓，加強臨床合理用藥的質(zhì)量管理和安全監(jiān)測，與醫(yī)生績效掛鉤，提高臨床合理用藥水平。

3.4 突出診療行為規(guī)范化 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院工作的核心。醫(yī)院納入北京市及駐京醫(yī)院的網(wǎng)上預約掛號平臺，實施多種形式的預約診療服務(wù)，對專家門診、?？崎T診和普通門診均實行預約掛號服務(wù)[4]。醫(yī)院采取多種措施解決“三長一短”問題，實行掛號、收費、住院“一站式”服務(wù)。充分發(fā)揮門診“一卡通”作用，方便患者查詢醫(yī)保、物價、出診信息，減少患者的就醫(yī)等待時間。發(fā)放《醫(yī)師手冊》，組織學習科室診療操作規(guī)范，不斷規(guī)范和提高創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種救治效率。暢通危重癥傷病員綠色通道，保障傷病員獲得及時有效治療。加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，贏得社會和群眾的關(guān)心支持。

[1] 衛(wèi)生部. 三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[EB/OL].(2011-12-23)[2013-08-12].http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d8413787904e9e6439 d88b.shtml

[2] 戴曉娜，王建安.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系的模式構(gòu)建[J].中國醫(yī)院，2012,4(1)：50-52.

[3] 王建國.公立醫(yī)院績效管理改革與實踐[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,12(2):132-133.

[4] 任 杰.武警醫(yī)院信息化建設(shè)與管理模式創(chuàng)新的探索[J].武警醫(yī)學，2013,24(6):535-537.

(2014-01-27收稿 2014-03-19修回)

(責任編輯 郭 青)

Knowledgeabouthospitalaccreditationworkandthoughtsaboutstrengtheningmedicalmanagement

PENG Weiping, LIU Qingchun, JIANG Wei, ZHANG Kai, ZHANG Hongying, and LIU Haifeng. Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Hospital accreditation is an international practice of comprehensive evaluation of hospitals. The accreditation can promote strategic transformation, and enhance the connotation of quality of hospitals. It was proved that carrying out evaluation of this hospital, the hospital management, the connotation of quality, service efficiency, culture and security mechanism had been further strengthened. In order to further consolidate the review results, combining with the practice in this college, our hospital will progress in the academic talent, performance evaluation, connotation construction, standard of diagnosis and treatment and other key works, increase the intensity of work, promote the hospital construction.

review; work; medical management thinking

彭衛(wèi)平，碩士，主管技師，E-mail: weipingp@sina.com

100039北京，武警總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部

劉海峰，E-mail: haifengliu333@163.com

R197.324