單孔腹腔鏡技術(shù)在普通外科的應(yīng)用

姚 明 綜述 蔡小勇 審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530021)

·綜 述·

單孔腹腔鏡技術(shù)在普通外科的應(yīng)用

姚 明 綜述 蔡小勇*審校

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院西院普通外科，南寧市 530021)

單孔腹腔鏡技術(shù)是在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)上發(fā)展起來的一門新興技術(shù)。單孔腹腔鏡技術(shù)已在普通外科各領(lǐng)域大量應(yīng)用，以其更小的創(chuàng)傷、卓越的美容效果和廣闊的發(fā)展前景，引起了廣泛的關(guān)注，在國內(nèi)外均有大量的報(bào)道?，F(xiàn)就國內(nèi)外單孔腔鏡普通外科手術(shù)開展現(xiàn)狀、發(fā)展過程、手術(shù)難點(diǎn)、應(yīng)用前景進(jìn)行闡述。

單孔；腹腔鏡；普通外科

隨著20世紀(jì)80年代中期腹腔鏡技術(shù)的正式問世，拉開了外科微創(chuàng)時(shí)代的序幕。經(jīng)過20余年不斷創(chuàng)新和發(fā)展，腹腔鏡已由最初較單一病種的嘗試，發(fā)展成了一門多學(xué)科、多途徑、多方法的成熟手術(shù)方法，并成功應(yīng)用到普通外科的大多數(shù)手術(shù)。近年來由傳統(tǒng)腹腔鏡進(jìn)化而來的新技術(shù)-單孔腹腔鏡(single-port laparoscopy，SPL)，以其更小的創(chuàng)傷、卓越的美容效果和廣闊的發(fā)展前景，受到越來越多業(yè)界人士的關(guān)注，將之運(yùn)用到傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的術(shù)式也逐年增加。單孔腹腔鏡技術(shù)已成為腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的一個(gè)重要方向，與機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)(robotic laparoscopic surgery)、經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)成為了目前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的主要潮流。

SPL有著各種不同的命名：如經(jīng)臍單孔手術(shù)(one-port umbilical surgery，OPUS)[1]，由于臍部是胚胎時(shí)期的自然腔道，臍部穿刺孔可取得較好的美容效果，故在腹部單孔手術(shù)多采用經(jīng)臍途徑，以經(jīng)臍單孔手術(shù)為名稱成為了近年來一種比較流行的命名；亦有將之稱為經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(shù)(transumbilical endoscopic surgery，TUES)[2]、胚胎自然通道(embryonic NOTES，ENOTES)[3]；而單孔腹腔鏡技術(shù)并不僅限于經(jīng)臍部途徑或腹部手術(shù)，而經(jīng)腹單切口手術(shù)(transabdominal single laparoscopic incision，TSLI)[4]、單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incision laparoscopic surgery，SILS)[5]、單孔腹腔鏡手術(shù)(single-port laparoscopic surgery，SPLS)仍有著較多的報(bào)道。近期來有專題討論會(huì)提議稱其為腹腔鏡內(nèi)鏡單一切口手術(shù)(laparoendoscopic single-site，LESS)[6]，也是一種受到廣泛認(rèn)可的命名。但由于單孔腹腔鏡早期出現(xiàn)了大量的名稱，各種名稱都不能完全涵蓋單孔腹腔鏡的特點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一的英文名稱。Pelosi等[7]于1992年首次將單孔腹腔鏡技術(shù)引入了普通外科，完成了首例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，由此翻開了普通外科單孔腹腔鏡技術(shù)的新篇章。本文將就單孔腹腔鏡就普通外科方面的應(yīng)用做一回顧及展望。

1 單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)(single-port laparoscopic appendicectomy，SPLA)

SPLA是單孔腹腔鏡技術(shù)首次運(yùn)用到普通外科的手術(shù)，由Pelosi等[7]于1992年首次報(bào)道。25名患者通過一個(gè)經(jīng)臍部的穿刺孔，均完成了闌尾切除術(shù)，將之描述為單穿刺孔腹腔鏡(single-puncture laparoscopy)。隨著技術(shù)及新器材的發(fā)展，目前該術(shù)式采用多功能穿刺鞘建立單孔通道，大大減少了建立手術(shù)通道時(shí)間，提升了手術(shù)的可操作性。單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，只采用臍部單一創(chuàng)口完成手術(shù)，有學(xué)者進(jìn)行meta分析得出結(jié)論：單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[8，9]。部分報(bào)道單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)時(shí)間稍長于傳統(tǒng)手術(shù)，但術(shù)者經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[10]。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)在手術(shù)視野的暴露、肥胖病人(IBM>30)、難度較大的手術(shù)(如較重的急性腹膜炎、腹腔內(nèi)積膿較多)更有優(yōu)勢。而單孔腹腔鏡在美容效果、更小的創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛上較傳統(tǒng)腹腔鏡更佳。國外部分報(bào)道由于單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)使用特殊醫(yī)療器械(如多孔道trocar、可旋轉(zhuǎn)的腹腔鏡器械)而增加病人的住院費(fèi)用，但部分學(xué)者應(yīng)用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，進(jìn)行單創(chuàng)口多trocar的腹腔鏡手術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy)，在不增加手術(shù)費(fèi)用的前提下，亦能順利完成單孔腹腔鏡手術(shù)，從而提高了該術(shù)式推廣的可能性。相信單孔腹腔鏡在今后腹腔鏡闌尾切除術(shù)中，將會(huì)成為一種主流的術(shù)式。

2 單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(single-port laparoscopic cholecystectomy，SPLC)

Navarra等[11]于1997年第一次將單孔腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用到膽囊切除術(shù)。但由于當(dāng)時(shí)操作器械采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)要求高，難以廣泛開展。2007年SPLC成為一項(xiàng)能在臨床常規(guī)開展的手術(shù)，由于單孔腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，被認(rèn)為是一種新的安全、可行的手術(shù)途徑，并且操作難度適宜、可以廣泛開展[12]。我國單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)首先由張忠濤[13]于2008年首次報(bào)道，也是國內(nèi)首例單孔腹腔鏡手術(shù)。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前都采用經(jīng)臍入路，多采用專業(yè)單孔穿刺器械建立通道，如Uni-X Port、Gelport、TriPo、SILS Port、SSL Access System (UNO Port)[5]。但是上述單孔腔鏡通道費(fèi)用較貴，不適用于所有地區(qū)。有學(xué)者使用無菌手套捆扎穿刺套管，或通過單臍部切口作不破壞腹膜、穿刺多trocar的單孔方式同樣可以建立單孔通道完成手術(shù)[14]。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，操作方式幾近相同，術(shù)中主要由于肝臟臟面遮擋，往往術(shù)野暴露不滿意，因此應(yīng)在直視肝總管和膽總管的前提下從后三角入路保障手術(shù)安全。如果膽囊底過度游離，可以對(duì)膽囊進(jìn)行懸吊牽引，從而達(dá)到滿意的暴露效果。盡管單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)大大延長，費(fèi)用更貴，但在圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而住院時(shí)間更短，尤其在美容效果上具有顯著的優(yōu)勢[15]。故而單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有廣泛開展的可行性。

3 單孔腹腔鏡甲狀腺手術(shù)(single-port endoscopic thyroidectomy，SPET)

自Gagner等[16]于1996年首次報(bào)道了安全有效的內(nèi)鏡頸部手術(shù)以來，腹腔鏡甲狀腺手術(shù)就面臨多種爭論：微創(chuàng)還是非微創(chuàng)，因皮下的創(chuàng)面遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)的創(chuàng)面；是否僅限于良性病變，能否進(jìn)行腫瘤切除或根治性手術(shù)；入路的選擇：經(jīng)胸入路、腋入路、胸乳入路、耳廓后入路、經(jīng)口入路。隨著腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的大量開展，已形成了一種共識(shí)：腹腔鏡甲狀腺手術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)，適用于絕大多數(shù)甲狀腺良惡性疾病。胸乳入路目前仍是眾多腹腔鏡甲狀腺手術(shù)入路中應(yīng)用最廣的方式。SPET在傳統(tǒng)腹腔鏡入路上進(jìn)一步發(fā)展，經(jīng)腋窩和乳暈入路成為了目前單孔腹腔鏡手術(shù)的主要途徑[17，18]。與傳統(tǒng)腹腔鏡甲狀腺手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)具有更好的美容效果和更小的術(shù)后疼痛，具備了獨(dú)特的優(yōu)勢。蔡小勇等[19]自2010年1月開展經(jīng)腋窩入路單孔甲狀腺手術(shù)。切口位于腋窩中部，長約2.5 cm，無菌手套捆扎穿刺套管建立單孔通道，使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械完成手術(shù)。就目前部分學(xué)者認(rèn)為單孔腹腔鏡甲狀腺手術(shù)僅適用于單側(cè)甲狀腺小于3 cm的結(jié)節(jié)，較大的腫物將切除困難，風(fēng)險(xiǎn)增大[20]。黃俊等[21]提出單側(cè)甲狀腺腫物可放寬至5 cm，且并不增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了該術(shù)式的適用范圍，推進(jìn)了單孔腹腔鏡甲狀腺手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。與傳統(tǒng)甲狀腺胸乳入路相比，單孔腹腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然術(shù)中存在直線器械的相互干擾、暴露較困難、操作空間小等缺陷，但不影響總體手術(shù)效果。在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、并發(fā)癥方面無區(qū)別，在美容效果、暴露同側(cè)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺上具有優(yōu)勢，更為安全，而且不額外增加患者手術(shù)費(fèi)用，是極具可行性的手術(shù)方式。

4 單孔腹腔鏡減重手術(shù)(single-port laparoscopy in bariatric surgery，SLBS)

減重外科現(xiàn)在使用的手術(shù)方法主要由胃束帶手術(shù)(adjustable gastric banding)[4]、袖狀胃切除(sleeve gastrectomy)[22]、胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass)[23]組成。腹腔鏡在減重外科及部分2型糖尿病的應(yīng)用得到了廣泛認(rèn)可，并由Nguyen等[4]最早報(bào)道了SLBS-胃束帶手術(shù)，由于操作簡單，效果佳，已廣泛應(yīng)用于減重外科。袖狀胃切除術(shù)的單孔腹腔鏡應(yīng)用，難點(diǎn)在于切除胃底時(shí)較難控制袖狀胃的大小，有學(xué)者報(bào)道采用36F胃鏡輔助判斷、切取殘余胃的大小，既可以保證食管、胃的通道順暢，又可以保證達(dá)到良好的減重效果[22]。胃旁路手術(shù)是減重外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。使用單孔腹腔鏡進(jìn)行胃旁路手術(shù)，在單孔腹腔鏡減重術(shù)式中的難度最大，尤其在兩個(gè)吻合口的吻合是手術(shù)的關(guān)鍵。單孔腹腔鏡在減重外科手術(shù)還有一個(gè)共同的難點(diǎn)-左肝葉遮擋術(shù)野。肝臟懸吊法或經(jīng)臍孔置入蛇形肝臟牽開器以達(dá)到滿意的術(shù)野暴露效果[23]。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，加長器械、可彎曲的腔鏡器械的出現(xiàn)，單孔腹腔鏡減重手術(shù)的難度也在逐步降低，以后將成為減重外科的主流手術(shù)。

5 單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(single-port laparoscopic hernia repair，SPLHR)

自上世紀(jì)90年代，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)問世以來，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的效果就得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)同。當(dāng)單孔腹腔鏡應(yīng)用到闌尾、膽囊切除術(shù)后，單孔腹腔鏡疝也成功實(shí)施。目前報(bào)道最多的當(dāng)屬經(jīng)腹腔單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，由于該術(shù)式簡便、術(shù)野廣、易操作、安全性高，應(yīng)用普通腹腔鏡設(shè)備亦可完成手術(shù)，已得到了較多的開展。而另一種完全腹膜外單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)，由于腹膜外間隙空間狹小，普通腔鏡器械完成手術(shù)較困難，以及專業(yè)單孔器械器材較貴的限制，前期報(bào)道較少，目前由于單孔腹腔鏡技術(shù)、操作技術(shù)的進(jìn)步，報(bào)道已越來越多。經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線的部分報(bào)道甚至認(rèn)為完全腹膜外單孔腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，在疝囊粘連程度、患者M(jìn)BI指數(shù)、疝囊大小相同時(shí)，手術(shù)時(shí)間及手術(shù)效果無明顯差別[24]。

6 單孔腹腔鏡脾切除術(shù)(single-port laparoscopic splenectomy，SPLS)

腹腔鏡脾切除術(shù)是腹腔鏡技術(shù)興起后應(yīng)用在普通外科的又一成熟手術(shù)方式，由于該術(shù)式幾乎適用于所有脾切除術(shù)，有學(xué)者將該術(shù)式認(rèn)為是脾切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[25]。在單孔腹腔鏡手術(shù)出現(xiàn)后，單孔脾切除術(shù)也順應(yīng)而生。相對(duì)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡脾切除術(shù)，SPLS目前仍處于早期發(fā)展階段，由于脾臟游離于腹腔，單孔腹腔鏡在牽拉、暴露方面相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡存在劣勢，手術(shù)操作較為困難。Vatansev等[26]采用絲線縫合脾臟上下極至腹壁，牽拉脾臟形成張力，以便分離脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，達(dá)到了較好的暴露效果，順利完成手術(shù)。目前有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)臍單孔不適合于所有的脾切除術(shù)，由于患者的MBI指數(shù)和脾臟大小不一樣，過大的脾臟和過胖的患者難以完成該術(shù)式。而我國學(xué)者吳碩東等[27]在單孔腹腔鏡脾切除術(shù)基礎(chǔ)上，將單孔腹腔鏡首先運(yùn)用到門脈高壓的治療，完成了難度高、風(fēng)險(xiǎn)大的脾切除以及賁門周圍血管離斷術(shù)。這證明了單孔腹腔鏡在脾臟手術(shù)的應(yīng)用還有很大的發(fā)展空間。

7 單孔腹腔鏡結(jié)直腸與胃部手術(shù)

單孔腹腔鏡技術(shù)在胃腸道手術(shù)的應(yīng)用除了減肥手術(shù)以外，胃腸道手術(shù)以結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用居多。自2008年Bucher 等[28]利用普通腹腔鏡器械完成了1例單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來，國內(nèi)外單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)報(bào)道逐年增加。目前涉及的病種已由最初的良性病變，增加到各種惡性結(jié)直腸疾病。有學(xué)者認(rèn)為單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)難點(diǎn)在于全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)，以及在骨盆使用腹腔鏡切割閉合器離斷直腸。為了探討單孔腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用的可行性， Paranjape等[29]將代表結(jié)直腸外科手術(shù)難度較高的全結(jié)腸切除術(shù)在單孔腹腔鏡應(yīng)用的情況作了系統(tǒng)回顧，結(jié)果表明其安全、有效、可行，單孔腹腔鏡適用于結(jié)直腸的大多數(shù)良惡性病變手術(shù)，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且擁有較明顯的美容效果。單孔腹腔鏡胃部手術(shù)目前多應(yīng)用于減肥手術(shù)。在其他病變上應(yīng)用較少，如賁門失弛緩癥、食管裂孔疝等。而單孔腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)最初經(jīng)驗(yàn)是將之運(yùn)用到胃間質(zhì)瘤手術(shù)或局限于黏膜下層腫瘤的胃楔形切除術(shù)，而近期單孔腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)又取得了新進(jìn)展。韓國Sang-Hoon Ahn等[30]應(yīng)用單孔腹腔鏡完成了早期胃癌的胃癌D1根治手術(shù)，我國學(xué)者孔靜、吳碩東等[31]報(bào)道了4例早期胃癌D2根治術(shù)，并取得了較好的臨床效果。

8 其他單孔腹腔鏡手術(shù)

普通外科醫(yī)生對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)的熱忱，促使他們不斷將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到普通外科的各個(gè)領(lǐng)域。單孔腹腔鏡肝臟手術(shù)中肝囊腫去頂減壓術(shù)最早報(bào)道，也是目前報(bào)道最多的單孔腹腔鏡肝臟術(shù)式。但單孔腹腔鏡肝臟手術(shù)受暴露、操作困難的影響，較難實(shí)施，早期僅限于肝臟表面腫瘤局部切除。近年來國內(nèi)外均有肝左葉切除的報(bào)道，但肝右葉單孔腹腔鏡手術(shù)仍是目前的難點(diǎn)。胰腺手術(shù)中，Sharma等[32]報(bào)道了胰體尾部轉(zhuǎn)移癌灶的單孔腹腔鏡切除術(shù)。但如胰十二指腸切除術(shù)，目前尚無單孔腹腔鏡手術(shù)報(bào)道。亦有學(xué)者報(bào)道單孔腹腔鏡后腹膜淋巴結(jié)清掃、副神經(jīng)節(jié)瘤切除、消化道穿孔修補(bǔ)、梅克爾憩室切除等手術(shù)，但報(bào)道較少，需要更多的病例來驗(yàn)證手術(shù)的可行性。

單孔腹腔鏡是一種安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，總體上在美容效果、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛方面優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。但在手術(shù)時(shí)間長短方面雖然受到學(xué)習(xí)曲線的影響，大部分報(bào)道手術(shù)時(shí)間仍長于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)存在術(shù)中器械碰撞、直線視野、缺乏三角牽拉等缺陷，部分手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，且術(shù)后并發(fā)腹壁疝的可能性增大[33]。目前國內(nèi)由于受費(fèi)用、器械的限制，開展單孔腹腔鏡器械的單孔腹腔鏡手術(shù)較為困難，而采用傳統(tǒng)器械改良的單孔腹腔鏡技術(shù)能夠滿足部分單孔腹腔鏡手術(shù)的要求。目前國內(nèi)開展單孔腹腔鏡手術(shù)參差不齊，以較容易開展的闌尾、膽囊手術(shù)較多見。而難度較高的手術(shù)如甲狀腺手術(shù)、脾、胃、結(jié)直腸、肝臟手術(shù)只能在部分技術(shù)水平較高的醫(yī)院開展，可喜的是開展難度較大的單孔手術(shù)的醫(yī)院已與國際水平相當(dāng)。相對(duì)NOTES手術(shù)來說，單孔腹腔鏡不以損害自然腔道為代價(jià)完成手術(shù)，減少了術(shù)后其他器官相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，更易被患者及家屬接受，是一種極具發(fā)展?jié)摿Φ男g(shù)式。相信在更利于單孔腹腔鏡操作的通道、帶關(guān)節(jié)腔鏡操作器械和可彎曲鏡頭的大量使用后，單孔腹腔鏡技術(shù)將上升到一個(gè)新的臺(tái)階。加之多鏡聯(lián)合、腹腔鏡手術(shù)機(jī)器人與單孔腹腔鏡結(jié)合，相信在不遠(yuǎn)的將來單孔腹腔鏡技術(shù)將取代目前的多孔腹腔鏡技術(shù)，成為普通外科的主流手術(shù)方式。

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Applicationofsingle-portlaparoscopicsurgeryingeneralsurgery

YAOMing,CAIXiaoyong

(GeneralSurgeryDepartment,TheFirstAffiliateHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning533021,Guangxi,China)

Single-port laparoscopic Surgery is a new technical developed from the conventional multiple port laparoscopic surgery. It was widely used in general surgery, was concerned by the world, and thousands of single-port cases were reported. Here is to make a review on the occurrence, development, strengths and weakness, and application prospects of single-port laparoscopic surgery at domestic and abroad.

Single-port; Laparoscopy; General surgery

姚明(1985～)，男，碩士，研究方向：腹腔鏡外科。

R 61

A

1673-6575(2014)01-0090-04

10.11864/j.issn.1673.2014.01.30

2013-11-30

2014-01-06)

*通訊作者