剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的早期診斷及治療

陳靜平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，貴港市 537100)

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的早期診斷及治療

陳靜平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院，貴港市 537100)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)(CS)后子宮瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，同時(shí)是剖宮產(chǎn)術(shù)后一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)比例的增加，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯增加[1]。隨著妊娠進(jìn)展可能導(dǎo)致陰道大出血或子宮破裂而切除子宮，甚至危及患者生命，故子宮瘢痕妊娠的早期診斷及恰當(dāng)?shù)闹委熆梢燥@著改善患者的預(yù)后，在該病中顯得尤為重要。

剖宮產(chǎn)瘢痕；診斷；治療

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠(Caesarean Scar Pregnancy, CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)(CS)后的子宮瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)比例的增加，剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠的發(fā)病率明顯增加[1]。CSP近期并發(fā)癥可導(dǎo)致子宮破裂、陰道大出血，甚至危及患者生命，遠(yuǎn)期并發(fā)癥可導(dǎo)致再次子宮瘢痕妊娠或影響生育等問(wèn)題，因其對(duì)女性健康及生命危害大，越來(lái)越多學(xué)者研究該疾病的早期診治，旨于降低該疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生，本文就CSP的病因及病理學(xué)基礎(chǔ)、診斷、治療作一綜述。

1 病因及病理學(xué)基礎(chǔ)

子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率約為1 ∶2 500～1 ∶20 000，約占異位妊娠的0.15%[2]。其病因目前尚不明確，可能與以下因素有關(guān)。①多次剖宮產(chǎn)：多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大，局部血管形成差，愈合不良，瘢痕處子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，導(dǎo)致孕卵或滋養(yǎng)葉細(xì)胞通過(guò)微觀可見(jiàn)裂隙種植于有缺陷的瘢痕處[3，4]。這是目前基本達(dá)成共識(shí)的觀點(diǎn)。②多次人流后造成子宮內(nèi)膜損傷：受精卵著床后可能因?yàn)檠┎蛔悖q毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕處[5]，形成瘢痕妊娠。③臀先露剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠最常見(jiàn)于臀先露剖宮產(chǎn)，可能與大多數(shù)臀先露剖宮產(chǎn)為擇期剖宮產(chǎn)，手術(shù)時(shí)子宮下段形成不充分，術(shù)后易發(fā)生瘢痕愈合不良有關(guān)[6]。④縫合技術(shù)以及縫線因素：雙層縫合更利于切口愈合，比單層縫合出現(xiàn)瘢痕妊娠的機(jī)會(huì)更低。

子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成瘢痕妊娠的病理學(xué)基礎(chǔ)，由于瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，滋養(yǎng)細(xì)胞可經(jīng)裂隙直接植入子宮瘢痕處并不斷生長(zhǎng)。

子宮瘢痕妊娠一般存在兩種妊娠類型：①孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，妊娠可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，易出現(xiàn)孕中、晚期大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮即內(nèi)生型；②妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，甚至向膀胱、腹腔生長(zhǎng)，即外生型，在妊娠早期就可致子宮破裂、子宮大出血[5]。

2 診 斷

CSP少見(jiàn)，發(fā)病隱匿，臨床醫(yī)師對(duì)CSP認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病早期常易誤診而行不恰當(dāng)治療。例如CSP常被誤診為宮內(nèi)早孕、不全流產(chǎn)、宮外孕等予以人流、藥流或清宮術(shù)，誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤而予以化療。因診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)給患者帶來(lái)了不必要的痛苦， 甚至是無(wú)法逆轉(zhuǎn)的損害，故早期診斷對(duì)及時(shí)正確地處理與保留患者的生育功能等具有重要意義[7]。CSP的診斷主要從以下幾個(gè)方面考慮。

2.1 剖宮產(chǎn)史 有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后年限無(wú)關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠。

2.2 陰道流血 有停經(jīng)、陰道流血，但多為無(wú)痛性流血，也有部分患者為無(wú)痛性大量陰道流血，主要由于此處肌層菲薄，甚至部分胚囊無(wú)肌層覆蓋，周圍血供豐富，引起嚴(yán)重的陰道出血，故人工流產(chǎn)時(shí)常在探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸剖宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅?/p>

2.3 子宮異常 婦科檢查子宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大。

2.4 超聲檢查 超聲診斷為早期CSP的重要手段。Godin等[8]提出了剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)；②子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁見(jiàn)孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；④孕囊與膀胱間子宮肌組織有缺陷；⑤子宮下段前壁切口瘢痕處見(jiàn)無(wú)回聲，妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊；⑥彩色多普勒示病變處血流信號(hào)豐富，一般呈低速低阻型血流頻譜。隨著臨床對(duì)CSP的重視及該疾病的認(rèn)知，二維、三維超聲均有較高的診斷準(zhǔn)確率，甚至可以根據(jù)超聲學(xué)特征初步評(píng)估可行的治療方法[9～11]，尤其是對(duì)有絨毛植入剖宮產(chǎn)瘢痕的患者及血β-HCG>1萬(wàn)以上的高危CSP患者，充分的B超評(píng)估非常重要。三維超聲診斷絨毛植入準(zhǔn)確率較二維超聲明顯增加。因此，超聲檢查對(duì)CSP的診斷和治療是首選的輔助檢查。

2.5 血β-人絨毛膜促性脈激素(β-HCG)測(cè)定 宮內(nèi)正常妊娠，48 h其β-HCG上升超60%，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠時(shí)由于瘢痕血運(yùn)較差，其48 h的β-HCG滴度上升低于50%。這一特征有助于該病的早期診斷，但也不排除部分高?；颊咭蚪q毛植入，胚胎活性較高，血β-HCG水平與正常妊娠水平極為接近。血β-HCG動(dòng)態(tài)變化對(duì)CSP的診斷和治療更有意義。

2.6 MRI檢查 具有無(wú)損傷、多平面成像、組織分辨高以及對(duì)血流特別敏感的特點(diǎn)，能清晰顯示妊娠囊著床于子宮前壁瘢痕處，以及瘢痕處子宮肌層的缺陷，較超聲診斷更為準(zhǔn)確，可以清楚鑒別宮頸管妊娠及難免流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、侵蝕性葡萄胎等[12]。目前MRI檢查已被臨床廣泛使用，并作為有CSP的一項(xiàng)重要的輔助檢查方法，其分辨率高于超聲檢查，對(duì)有絨毛植入的高危CSP患者，其診斷率高于B超，MRI檢查對(duì)CSP的進(jìn)一步治療評(píng)估優(yōu)于超聲檢查。

2.7 宮腔鏡檢查 這在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷中起重要作用。宮腔鏡檢查能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段的妊娠組織，觀察宮腔的形態(tài)、妊囊的大小、血供情況，必要時(shí)可同時(shí)行手術(shù)治療[13～15]。目前不失為診斷和治療CSP可行的方法之一，但是對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技能要求較高。

Jurkovic等[16]認(rèn)為超聲是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷中具有重要作用，費(fèi)用低、方便、快捷，臨床上首選超聲檢查，因此對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女行早期人工流產(chǎn)前需行B超助診，排除瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)中大出血。

3 治 療

CSP一旦確診，應(yīng)立即終止妊娠，治療原則主要是殺死胚胎，清除妊娠產(chǎn)物，減少出血，保留其生育能力，保障患者的生命安全和生活質(zhì)量[17]。以下是目前主要的治療方法。

3.1 單純藥物治療 (1)適用于β-HCG<3 000 IU/L、孕囊直徑<3 cm的無(wú)明顯出血者。最常用的一線藥物是氨甲碟呤(MTX)，是第一個(gè)合成的抗葉酸類抗代謝藥物，其藥理作用及作用原理：MTX的細(xì)胞毒作用是由于其對(duì)葉酸還原酶的抑制引起，是細(xì)胞周期特異性藥物，以競(jìng)爭(zhēng)方式抑制二氫葉酸還原酶，造成DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成的全面抑制，抑制胸腺嘧啶核苷酸合成而造成細(xì)胞死亡[18]，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。目前主要治療方案有：①M(fèi)TX全身治療，100 mg/次，肌肉注射或1 mg/kg，1、3、5、7、9 d肌肉注射，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β-HCG下降情況，治療后14 d血β-HCG呈對(duì)數(shù)下降為有效，同時(shí)注意抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)；②MTX局部治療，在超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX 50 mg/次。有報(bào)道MTX治療CSP共計(jì)17例，其中7例大出血、2例子宮切除術(shù)。因此，認(rèn)為MTX治療成功率與血HCG水平相關(guān)，MTX治療很可能發(fā)生大出血而需其他方法干預(yù)。全身MTX治療對(duì)于血HCG低于5 000 mIU/mL者更有效[19]。(2)米非司酮[20]是孕激素拮抗劑，其作用原理是與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死，抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。用法：50 mg/次，1次/12 h，連用7 d。(3)氟尿嘧啶，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，可使胎盤絨毛壞死、脫落，給藥方法可局部超聲引導(dǎo)下注射，單次劑量250～300 mg，每周2次，500～600 mg為1個(gè)療程，也可全身用藥，28～30 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注，7～10 d為1療程。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮妊娠效果非常好，解決了終止瘢痕子宮妊娠的難題[21，22]。但是，該方法也有大出血的可能性，充分的評(píng)估很重要。

3.2 子宮處理術(shù)

3.2.1 刮宮術(shù) 適用于內(nèi)生型、CSP孕囊小于2 cm者可直接行人流術(shù)，清宮時(shí)出血可行宮腔內(nèi)雙腔氣囊壓迫止血24～72 h，或動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道成功行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)31例，并建議該方法適合用于絨毛種植較淺、孕囊較小并向?qū)m腔生長(zhǎng)、病灶周圍血流不豐富、距漿膜≥3.5～5 mm、孕周<7周的患者[23，24]。因此，刮宮術(shù)仍不失為治療CSP的經(jīng)濟(jì)有效的方法。雙腔氣囊壓迫已被產(chǎn)科產(chǎn)后出血應(yīng)用，婦科應(yīng)用CSP例數(shù)不多，目前尚無(wú)可靠的經(jīng)驗(yàn)可循。但是，存在壓迫不徹底、止血效果有限的問(wèn)題，臨床還需關(guān)注雙腔壓迫有引起繼發(fā)宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，關(guān)于球囊應(yīng)用于CSP止血的治療方案仍需要積累經(jīng)驗(yàn)。

3.2.2 清宮術(shù) 藥物局部治療或全身治療后β-HCG下降滿意(對(duì)數(shù)下降20 d后)或β-HCG<100 IU/L的超聲圖像顯示局部無(wú)血流瘢痕肌層組織>3 mm者，可行清宮術(shù)，術(shù)時(shí)最好在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以避免多次刮宮和子宮穿孔的危險(xiǎn)。

3.2.3 栓塞術(shù) 選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后刮宮，在雙側(cè)子宮動(dòng)脈用明膠海綿栓塞，1周內(nèi)行清宮術(shù)。適用于B超檢查妊娠物周圍血流豐富的內(nèi)生型患者。通常認(rèn)為，栓塞術(shù)后24～72 h栓塞效果最可靠，如無(wú)禁忌，可考慮行刮宮術(shù)。

3.2.4 綜合 藥物治療+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后刮宮，適用于藥物治療(MTX)后β-HCG>6 000 IU/L者、單純藥物治療效果欠佳者。

3.3 手術(shù)治療 適用于急性大出血、存在刮宮禁忌或病灶較大、藥物治療后病灶難以吸收患者，可選擇的手術(shù)方式有：開腹瘢痕妊娠組織切除，經(jīng)腹腔鏡瘢痕妊娠組織切除，經(jīng)陰式瘢痕妊娠組織切除，經(jīng)宮腔鏡瘢痕妊娠組織切除，以及宮腔鏡+腹腔鏡聯(lián)合瘢痕妊娠組織切除；手術(shù)方式可根據(jù)病灶及病人情況，以及術(shù)者對(duì)各種手術(shù)方式的掌握程度來(lái)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式[25～27]。①直接手術(shù)適用于病灶較小，較早期或急性大出血時(shí)，或存在藥物禁忌，或不愿接受藥物治療的患者，手術(shù)原則盡可能保留子宮。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于CSP的治療，在有良好的微創(chuàng)技術(shù)基礎(chǔ)上，腹腔鏡可能是CSP可選的安全的診斷和治療方法[27～29]。②藥物治療后手術(shù)切除瘢痕妊娠組織，適用于病灶大，血供豐富，直接手術(shù)可能導(dǎo)致大出血，切除子宮的患者；③雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后手術(shù)治療，適用于病灶血供豐富，術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)高患者，有藥物治療禁忌或不愿接受藥物治療的患者[30]。④藥物治療+雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后手術(shù)治療，適用于滋養(yǎng)細(xì)胞繁殖活躍，單純藥物治療效果差，病灶大、血供豐富，有術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)患者[31]。目前認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞是高風(fēng)險(xiǎn)CSP保留子宮的有效安全的方法，但需強(qiáng)調(diào)要配合殺胚藥物，選擇合適的栓塞材料，阻斷CSP的靶血管，可降低高危CSP的風(fēng)險(xiǎn)[32]。

3.4 特殊類型瘢痕妊娠的治療 宮內(nèi)妊娠合并子宮瘢痕妊娠極其罕見(jiàn)，多見(jiàn)于施行輔助生殖技術(shù)治療后，患者迫切希望保留宮內(nèi)正常妊娠[33]，可在B超引導(dǎo)下穿刺瘢痕處孕囊內(nèi)吸出全部胚芽，或向囊內(nèi)胎兒胸腔注射氯化鉀，使妊娠終止，方法簡(jiǎn)單、安全、有效[34]。

綜上所述，子宮瘢痕妊娠若能及時(shí)早期確診，結(jié)合患者病情，作出相應(yīng)個(gè)體化的處理，選擇治療方案時(shí)，需要考慮患者的年齡、一般情況、生育要求、孕周、血HCG、類型、胚囊直徑、妊娠囊侵入宮壁深度、子宮峽部前壁肌層的厚度以及胚囊周圍血流，結(jié)合醫(yī)師的手術(shù)技能、醫(yī)院診療條件，盡可能地避免大出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療的質(zhì)量。

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EarlyDiagnosisandTreatmentofUterineScarPregnancyafterCesarean

CHENJingping

(TheEighthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,GuigangGuangxi537100,China)

Caesarean Scar Pregnancy (CSP) refers to the implantation of the fertilized egg or trophoblast cells into the scar of Cesarean Section (CS), which is a special type of ectopic pregnancy and one of the long-term complications with rareness and danger after CS. Recently, the incidence of CSP is significantly increased with the increasing of CS. During the pregnancy, CSP may cause vaginal bleeding and hysterectomy due to uterine rupture.It may even threat to lives of patients. Therefore early diagnosis of CSP and appropriate treatment can significantly improve the prognosis of patients. Here is a short review of early diagnosis and treatment of CSP.

Cesarean scar;Diagnosis; Treatment

陳靜平(1972～)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科微創(chuàng)醫(yī)學(xué)。

R 719.8

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1673-6575(2014)05-0612-04

10.11864/j.issn.1673.2014.05.26

2014-07-05

2014-09-09)